抗菌素相關(guān)性腹瀉

關(guān)于抗菌素相關(guān)性腹瀉第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四概述抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibioticassociateddiarrhea,AAD）伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。抗生素相關(guān)性腸炎（Antibioticassociatedcolitis,AAC)因接受抗生素治療而引起的一系列嚴重程度不同、以腹瀉為主要癥狀的腸道菌群失調(diào)癥的總稱。偽膜性腸炎(Pseudomembranouscolitis,PMC)艱難梭菌（難辨梭狀桿菌）引起的腸炎，以形成“偽膜”為特征。700多種藥物可引起腹瀉，其中25%腹瀉是抗生素引起的。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般認為在5%-25%。第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四病因及發(fā)病機制腸道正常菌群遭到破壞胃腸蠕動加快腸道黏膜損害第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四

抗生素直接引起腸粘膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細胞內(nèi)酶活性降低——氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽吸收不良性腹瀉胃動素受體激動劑——紅霉素胃腸蠕動增快動力性腹瀉腸道菌群失調(diào)正常菌群破壞，代謝功能受損病原微生物異常增殖糖類吸收不良滲透性腹瀉艱難梭菌（10%-25%AAD，所有PMC）金葡菌/MRSA、產(chǎn)氣莢膜桿菌、念珠菌…毒素A毒素B水、電解質(zhì)的分泌分泌性腹瀉上皮細胞破壞、炎癥滲出滲出性腹瀉腸毒素？

AAD的發(fā)病機制第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四艱難梭菌（Clostridiumdifficile)

1977年Bartlett、Gorge從PMC患者糞便中分離出艱難梭菌專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌；產(chǎn)生兩種毒素腸毒素（毒素A）：粘膜上皮細胞的cAMP系統(tǒng)使水和鹽分泌增加導(dǎo)致分泌性腹瀉，甚至引起粘膜出血細胞毒素（毒素B）：直接損傷腸壁細胞，引起炎癥芽孢存活時間長，少量即可致感染；易于傳播對低濃度的甲硝唑和萬古霉素敏感，對頭孢菌素耐藥第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四AAD的危險因素抗生素：幾乎所有的抗生素均可導(dǎo)致AAD廣譜抗生素較窄譜易發(fā)（10-70倍）林可霉素、氯潔霉素>人工合成青霉素>頭孢菌素二、三代頭孢菌素易發(fā)；喹諾酮類也可引起AAD腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)AAD聯(lián)合應(yīng)用、療程長，AAD發(fā)生率高患者因素高齡（≧60歲）、危重疾病、APACHEII評分高住院時間長、免疫力低下（腫瘤化療、移植、長期臥床）血清中拮抗A毒素的IgG抗體水平低醫(yī)療干預(yù)措施：機械通氣、透析、腸內(nèi)營養(yǎng)藥物：抗腸蠕動藥物、抑酸劑等其他：環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手污染、電子直腸體溫計第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四艱難梭菌相關(guān)腹瀉（CDAD）的危險因素應(yīng)用抗菌藥物：導(dǎo)致患者對難辨梭狀芽胞桿菌易感宿主接觸產(chǎn)毒素的難辨梭狀芽胞桿菌難辨梭狀芽胞桿菌的毒力、抗菌藥物種類及使用時間或宿主的免疫反應(yīng)感染CD住院抗生素治療住院抗生素治療感染CDA：B：病人病人無癥狀攜帶者無癥狀攜帶者CDADCDAD第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四AAD的臨床表現(xiàn)分型：單純腹瀉型、結(jié)腸炎型、出血性結(jié)腸炎型、偽膜性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型輕、中、重型和暴發(fā)型

主要癥狀：腹瀉不成形軟便、水樣便或粘液便，有特殊氣味大便次數(shù)2-20次/日很少帶血，1/4患者便潛血陽性伴隨癥狀：腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、精神不振并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、腹水、麻痹性腸梗阻第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四診斷

臨床診斷：近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:發(fā)熱≥38℃。腹痛或腹部壓痛、反跳痛。周圍血白細胞升高。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。如情況許可時作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細菌毒素測定證實。說明：1．急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時。2．應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。醫(yī)院感染診斷標準(試行)2001第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四CDAD的診斷標準臨床標準：腹瀉：≧6次/36h，水樣便或不成形便；≧3次/24h，不成形便，至少持續(xù)2天；≧8次/48h不成形便

無其他已知原因的腹瀉實驗室診斷：觀察到結(jié)腸偽膜糞便中檢測到毒素A或B糞便培養(yǎng)產(chǎn)毒性艱難梭菌陽性

過去8周應(yīng)用抗生素史，但非必需條件口服甲硝唑或萬古霉素治療有效支持CDAD診斷美國衛(wèi)生與流行病學(xué)會診斷標準，1995第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)鏡表現(xiàn)偽膜性腸炎第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四偽膜性腸炎第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四CDAD診斷方法的評價方法敏感性特異性評價內(nèi)鏡51%-100%診斷PMC艱難梭菌培養(yǎng)89%-100%84%-100%最敏感，確定病原菌毒性可提高其特異性細胞培養(yǎng)毒素實驗63%-99%75%-100%結(jié)合臨床診斷CDAD，特異性高，但敏感性不如培養(yǎng)EIA毒素實驗63%-99%75%-100%結(jié)合臨床診斷CDAD，快速，但敏感性不如培養(yǎng)和細胞培養(yǎng)毒素實驗艱難梭菌抗原乳膠凝集實驗58%-92%80%-96%快速，但敏感性和特異性不如其他檢查PCR毒素基因檢測未確定未確定研究性實驗第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四

治療停用相關(guān)抗生素床旁隔離抗難辨梭狀芽胞桿菌治療甲硝唑：250－500mg，tid，7－14天，重癥靜點500mg，q6h；萬古霉素：適用于中－重度病人，125－500mg，qid，7－14天；桿菌肽：25000u，qid，7－14天。多用于上述藥無效或復(fù)發(fā)者。褐霉素（furidicacid）:文獻報道用褐霉素治療PMC，每天0.5-1.5g，癥狀緩解;作用與萬古霉素相近。吸附難辨梭狀芽胞桿菌毒素：消膽胺扶植腸道正常菌群抗休克與全身治療第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四臨床用藥選擇甲硝唑首選，250-500mg，tid-qid;7-14天，有效率95%p.o（輕、中度）；iv(重度)小腸上段吸收。正常受試糞便中藥物含量很低；結(jié)腸炎時，腸粘膜通透性增加，可經(jīng)血流抵達結(jié)腸萬古霉素首選口服用藥（口服不易吸收，腸腔中藥物濃度高，副作用少）；125－500mg，qid;7-14天；有效率95％－100%適用于不能耐受甲硝唑或治療失敗、重癥患者的治療微生態(tài)制劑影響腸道局部吞噬細胞功能、增強免疫應(yīng)答、影響致病菌在腸道定植AAD的輔助治療手段第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期四CDAD的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：5%-20%復(fù)發(fā)病例的治療初次復(fù)發(fā)：甲硝唑或萬古霉素10-14天；再次復(fù)發(fā)：萬古霉素125mg,q6h-q3d,療程7天反復(fù)復(fù)發(fā)：甲硝唑/萬古霉素+布拉酵母菌；