新生兒常見(jiàn)疾病的診治

關(guān)于新生兒常見(jiàn)疾病的診治第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四下面就最常見(jiàn)的幾種疾病分別介紹一下：1新生兒窒息2新生兒缺氧缺血性腦病3新生兒顱內(nèi)出血4胎糞吸入綜合征5呼吸窘迫綜合征6新生兒黃疸7新生兒溶血病第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。新生兒窒息是出生后最常見(jiàn)的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.胎兒娩出后，面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。2.呼吸淺表，不規(guī)律或無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。3.心跳規(guī)則，心率80～120次/分鐘或心跳不規(guī)則，心率〈80次/分鐘，且弱。4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o(wú)反應(yīng)，肌肉張力松弛。5.喉反射存在或消失。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷1.輕度窒息（1）新生兒面部與全身皮膚青紫。（2）呼吸淺表或不規(guī)律。（3）心跳規(guī)則，強(qiáng)而有力，心率80～120次/分鐘。（4）對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好。（5）喉反射存在。（6）具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評(píng)分4～7分。2.重度窒息（1）皮膚蒼白，口唇暗紫。（2）無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。（3）心跳不規(guī)則，心率<80次/分鐘，且弱。（4）對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，肌肉張力松弛。（5）喉反射消失。（6）具備以上表現(xiàn)為重度窒息，Apgar評(píng)分0～3分第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，對(duì)技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來(lái)確定復(fù)蘇措施。ABCDE復(fù)蘇方案：①盡量吸凈呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通氣。③維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。④藥物治療。⑤評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最為重要，其中吸凈呼吸道黏液是根本，通氣是關(guān)鍵。1.最初復(fù)蘇步驟（1）保暖嬰兒娩出后即置于遠(yuǎn)紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上。（2）減少散熱溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱。（3）擺好體位肩部以布卷墊高2～2.5cm，使頸部輕微伸仰。（4）在娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液吸引時(shí)間不超過(guò)10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。（5）觸覺(jué)刺激嬰兒經(jīng)上述處理后仍無(wú)呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來(lái)促使呼吸出現(xiàn)。以上五個(gè)步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。2.通氣復(fù)蘇步驟嬰兒經(jīng)觸覺(jué)刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者可予觀察。如無(wú)自主呼吸、喘息和（或）心率<100次，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15～30秒后心率如>100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察；心率在80～100次，有增快趨勢(shì)者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧；如心率不增快或<80次者，同時(shí)加胸外按壓心臟3O秒，無(wú)好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)，同時(shí)給予1：10000腎上腺素靜脈或氣管內(nèi)注人；如心率仍<100次，可根據(jù)病情酌情用糾酸、擴(kuò)容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺；對(duì)其母在嬰兒出生前6小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)麻醉藥者，可用鈉絡(luò)酮靜脈或氣管內(nèi)注人。3.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問(wèn)題。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxie-ischemicencephalopathyHIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷臨床診斷依據(jù)：（一）具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見(jiàn)于生后12小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、肌張力改變及原始反射異常。（二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。根據(jù)病情不同分輕、中、重三度：（一）輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫），擁抱反射活躍。（二）中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。（三）重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時(shí)至12小時(shí)出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療方法編輯治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥減輕腦水腫改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。(一)一般治療：①糾正低氧血癥和高碳酸血癥必要時(shí)使用人工呼吸器②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg靜脈滴注③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴⑤血鈣低于1.9mmol/L時(shí)可靜脈葡萄糖酸鈣⑥適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)(二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉首次劑量給15-20mg/kg如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次間隔5-10分鐘總負(fù)荷重為25-30mg/kg第2日開(kāi)始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度驚厥停止后一周停用如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。(三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg速尿1mg/kg靜注4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用連用2-3次后若顱壓仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注間歇4-6小時(shí)力爭(zhēng)在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用細(xì)胞色素C三磷酸脲苷輔酶A等每日靜脈滴注直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日稀釋后靜點(diǎn)生后第2日開(kāi)始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴均可改善腦組織代謝治療必須持續(xù)至癥狀完全消失中度HIE應(yīng)治療10-14日重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)治療開(kāi)始得愈早愈好一般應(yīng)在生后24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷七預(yù)后導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE;②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者治療一周后癥狀仍未消失者④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。[3]

第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)出血（ICH）又稱為出血性腦血管病或出血性卒中，系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。根據(jù)出血部位的不同，ICH可分為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血等。無(wú)論何種原因所致的小兒顱內(nèi)出血，其臨床表現(xiàn)有頗多相似之處，但預(yù)后則視不同病因而有很大差異，且診斷與治療是否及時(shí)也是直接影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)1.腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血。常見(jiàn)于大腦半球，幕下腦出血（小腦或腦干）較少見(jiàn)。發(fā)病前可有外傷、過(guò)度興奮等誘因。起病較急，常見(jiàn)表現(xiàn)有突發(fā)頭痛，嘔吐，偏癱，失語(yǔ)，驚厥發(fā)作，視物模糊或偏盲，感覺(jué)障礙，血壓、心率、呼吸改變，意識(shí)障礙等。重癥患兒一般均有明顯的生命體征的改變，并易伴發(fā)消化道出血，心肺功能異常，水、電解質(zhì)紊亂，特別嚴(yán)重者可伴發(fā)腦疝死亡。血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔者常有明顯的腦膜刺激征。腦室出血常表現(xiàn)為深昏迷，四肢軟癱，早期高熱，雙側(cè)瞳孔縮小，去腦強(qiáng)直樣發(fā)作。2.原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷性原因所致的顱底或腦表面血管破裂，大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔；而繼發(fā)性者是由于腦出血后，血流穿破腦組織而蔓延至腦室及蛛網(wǎng)膜下腔所致。因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等血管異常所致者以6歲以上年長(zhǎng)兒較多見(jiàn)，且有隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增多的趨勢(shì)。常起病急劇，主要表現(xiàn)為血液刺激或容量增加所致的腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等。半數(shù)以上病例出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白和驚厥發(fā)作。病初2～3天內(nèi)常有發(fā)熱。大腦凸面血管破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，若病變部位靠近額葉、顳葉時(shí)，?？沙霈F(xiàn)明顯的精神癥狀，可表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、自言自語(yǔ)、模仿語(yǔ)言和摸空動(dòng)作等?？砂榘l(fā)血腫或腦梗死而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征，如肢體癱瘓、腦神經(jīng)異常等。眼底檢查可見(jiàn)玻璃體下出血。3.硬膜下出血嬰幼兒多見(jiàn)。通常分為小腦幕上和小腦幕下兩種類型，前者最常見(jiàn)，多因大腦表面的細(xì)小橋靜脈撕裂出血所致；后者多由于小腦幕撕裂所致。硬膜下出血所形成的血腫大多發(fā)生于大腦頂部，多數(shù)為雙側(cè)。位于大腦半球凸面的硬膜下出血，若出血量很小，可無(wú)明顯癥狀；若出血量較大，則可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作或偏癱、斜視等局灶體征，甚至繼發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡。幕下硬膜下血腫通常出血較多，往往迅速出現(xiàn)昏迷、眼球活動(dòng)障礙、瞳孔不等大且對(duì)光反射消失、呼吸不整等腦干受壓癥狀，病情進(jìn)展極為迅速，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)呼吸停止而死亡。第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷任何小兒出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)考慮到ICH的可能性。如有出血性疾病史或有外傷等誘因，而無(wú)明顯顱內(nèi)感染表現(xiàn)，更應(yīng)考慮本病。應(yīng)及時(shí)選擇實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查確診。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療1.一般治療應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少搬動(dòng)。如因特殊情況（急診檢查及手術(shù)治療等）需搬動(dòng)病兒，應(yīng)保持頭部固定。對(duì)于昏迷病兒應(yīng)置于側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)降溫。如頭痛、煩躁者，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡及足夠的熱量供給。對(duì)新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血應(yīng)注意糾正低血壓，將血壓提至適當(dāng)水平。2.病因治療針對(duì)不同病因給予相應(yīng)處理。如對(duì)于血小板減少所致者應(yīng)及時(shí)輸注血小板或新鮮血；對(duì)于血友病應(yīng)輸注Ⅷ或Ⅸ因子；感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血的低凝時(shí)應(yīng)選用有效抗生素及抗纖溶藥物；對(duì)于維生素K缺乏癥應(yīng)輸注維生素K和凝血因子復(fù)合物或新鮮血等。3.對(duì)癥治療對(duì)于嚴(yán)重癥狀應(yīng)及時(shí)處理，如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內(nèi)高壓等?？贵@厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質(zhì)激素。顱內(nèi)高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。4.腰椎穿刺反復(fù)腰穿放腦脊液適用于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血及小兒蛛網(wǎng)膜下腔出血，可減少腦積水的發(fā)生。但如患兒頭痛劇烈、嘔吐頻繁或極度煩躁甚至已出現(xiàn)腦疝的早期征象，則應(yīng)禁忌腰穿，以免誘發(fā)腦疝。對(duì)于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，通常每次可放腦脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，當(dāng)顱腦CT或B超顯示腦室明顯縮小或每次腰穿流出腦脊液<3～5ml時(shí)，則可改為隔天一次或間隔更長(zhǎng)時(shí)間，直至腦室恢復(fù)正常大小?？偗煶桃话銥?周至1個(gè)月。在整個(gè)治療過(guò)程中，需要有超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。5.硬膜下穿刺適用于大腦半球凸面硬膜下血腫的治療，前囟未閉時(shí)尤為適用。穿刺成功后應(yīng)讓液體自動(dòng)流出，而不要用空針抽吸，每次流出的液體量不宜過(guò)大（一般不超過(guò)15ml），否則可能誘發(fā)再出血，甚至導(dǎo)致死亡。穿刺的間隔時(shí)間取決于硬膜下出血量或顱內(nèi)壓，一般可每天或隔天穿刺1次。兩側(cè)硬膜下血腫者，每天只穿刺一側(cè)，交替進(jìn)行。6.手術(shù)治療若出血量較大，腦實(shí)質(zhì)癥狀嚴(yán)重或出現(xiàn)腦疝等危險(xiǎn)癥候，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，清除血腫。一般病例則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行腦血管造影及手術(shù)，包括清除血腫和對(duì)局部畸形血管的處理等，通常以發(fā)病后2周左右實(shí)施為宜。對(duì)大腦凸面橋靜脈出血引起的硬膜下出血，多數(shù)可經(jīng)反復(fù)硬膜下穿刺引流治愈，少數(shù)需手術(shù)治療。對(duì)新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血并發(fā)腦積水的治療，主張反復(fù)腰穿放適量腦脊液或加用藥物治療如乙酰唑胺、呋塞米或甘油等，以減少腦脊液的生成，如無(wú)效時(shí)再考慮外科手術(shù)治療。7.介入治療近20年多來(lái)，介入療法迅速發(fā)展，使一些不能手術(shù)或手術(shù)困難且危險(xiǎn)大的病變得到了治療，提高了療效。目前所用血管內(nèi)栓塞材料可分為固體栓塞劑與液體栓塞劑。前者包括微球、吸收性明膠海綿、聚已稀醇、手術(shù)絲線、彈簧鋼圈、球囊等，它們主要是靠血流沖擊作用將栓塞微粒送入供血豐富的病變區(qū)，將腦動(dòng)靜脈畸形或富血管腫瘤的供血?jiǎng)用}分支堵塞。后者主要有硅塑膠液與α-氰基丙烯酸酯兩類。臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┡c方法，如對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或其他顱內(nèi)外動(dòng)靜脈瘺，宜行可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療。8.康復(fù)治療ICH一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能訓(xùn)練等。有肢體癱瘓者應(yīng)盡早開(kāi)始癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有失語(yǔ)者應(yīng)堅(jiān)持早期進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練。盡早讓患兒取坐位和站位，不能獨(dú)坐可先扶坐，坐位有困難者可先采取半坐位，不能獨(dú)站可先扶站，開(kāi)始可每天數(shù)次，每次數(shù)分鐘，以后逐漸延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。此外，還可輔以針灸、推拿、理療等，以減輕神經(jīng)損傷后遺癥。第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎糞吸入綜合征常是胎盤(pán)功能不全的并發(fā)癥(如母親發(fā)生先兆子癇,高血壓和過(guò)期產(chǎn)).在胎窘時(shí),胎兒排出胎糞并用力喘氣,這樣將混在羊水中的胎糞吸入肺內(nèi).胎糞吸入綜合征在過(guò)期產(chǎn)兒中很嚴(yán)重,因?yàn)檫^(guò)期產(chǎn)兒的羊水量較少,胎糞不能被稀釋,胎糞顆粒稠厚,很容易引起呼吸道梗阻.胎兒吸入胎糞導(dǎo)致生后發(fā)生化學(xué)性肺炎和支氣管的機(jī)械性阻塞。第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：可發(fā)生輕到重度的呼吸窘迫,如果支氣管完全梗阻,導(dǎo)致肺不張；部分梗阻產(chǎn)生吸氣時(shí)空氣潴留,導(dǎo)致過(guò)度膨脹和肺氣漏(如縱隔積氣,氣胸)；由胎糞部分阻塞支氣管或張力性氣胸引起氣體陷閉,可能增加胸廓前后徑而呈桶狀胸.新生兒可表現(xiàn)為過(guò)度成熟,臍帶和指(趾)甲可能被胎糞污染.第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷：胸部X線顯示不同區(qū)域的肺不張伴局灶性肺膨脹過(guò)度,進(jìn)行性氣體陷閉可導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫,縱隔氣腫,氣胸.偶爾有肺大葉間或胸膜腔積液.第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防和治療預(yù)防胎糞吸入綜合征最重要步驟是在胎兒頭娩出后,立即用Delee吸引器從嬰兒口腔和鼻咽部吸引胎糞和羊水.直到最近才做到對(duì)所有胎糞污染羊水的新生兒在出生后立即插管,以便從氣管中吸引胎糞.但對(duì)那些強(qiáng)壯的嬰兒,尤其是胎糞稀薄,氣管插管和吸引可能并不需要,關(guān)于這一點(diǎn)尚有爭(zhēng)論.技術(shù)熟練的醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有分娩時(shí)有胎糞污染并出現(xiàn)窘迫的新生兒,立即進(jìn)行氣管插管和吸引,這已經(jīng)得到公認(rèn).如果在新生兒開(kāi)始呼吸和啼哭之前開(kāi)始吸引將是最有效的.因?yàn)楹粑吞淇迺?huì)進(jìn)一步將胎糞吸入支氣管樹(shù).用3.5~4.0mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管插入氣管,連接于吸引裝置的胎糞吸引器直接連接于氣管內(nèi)導(dǎo)管,則該導(dǎo)管作為吸引管使用.當(dāng)氣管內(nèi)插管移動(dòng)時(shí)應(yīng)保持吸引.當(dāng)完成吸引后,如果嬰兒的自主呼吸表現(xiàn)抑制應(yīng)開(kāi)始給予正壓通氣.如果沒(méi)有胎糞吸出,且嬰兒顯示健壯有力,拔管和進(jìn)一步觀察是正確的,如果懷疑有嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征,嬰兒應(yīng)送入NICU作治療.間斷拍擊胸部并作氣管內(nèi)吸引和吸入空氣或氧氣,能稀釋和去除吸入氣道內(nèi)的胎糞,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)這些嬰兒是否產(chǎn)生呼吸窘迫和低氧血癥是必要的.呼吸支持是根據(jù)肺炎的嚴(yán)重程度來(lái)決定的；其不同形式可以是支持性護(hù)理和胸部理療,或通過(guò)機(jī)械通氣供氧.胎糞吸入綜合征的患兒由于吸入胎糞而部分阻塞支氣管造成空氣潴留,在最初的幾日內(nèi)可發(fā)展為氣漏綜合征(縱隔氣腫和氣胸).通過(guò)呼吸音聽(tīng)診的規(guī)范評(píng)估,胸透和胸部X線等對(duì)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥很重要.如果嬰兒血壓,血流灌注或動(dòng)脈血?dú)庵低蝗粣夯?應(yīng)立即診斷是否存在張力性氣胸或氣管導(dǎo)管被胎糞阻塞,并及時(shí)予以治療(肺氣漏綜合征).因?yàn)樘ゼS可促使細(xì)菌生長(zhǎng),而且也不能排除細(xì)菌性肺炎,應(yīng)作血培養(yǎng)和氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng),同時(shí)開(kāi)始使用抗生素(氨芐青霉素和氨基糖苷類)治療.第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上。ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺、成人呼吸窘迫綜合征等。其臨床特征為呼吸頻速和窘迫、進(jìn)行性低氧血癥。X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)。本癥與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗為相似，但其病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同。第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或可聽(tīng)到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多、模糊，提示血管周圍液體聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束、吸氣費(fèi)力，發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張、胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過(guò)度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和發(fā)紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤(rùn)，陰影大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足、二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒，心臟停搏，部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷1.有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因2.先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的3項(xiàng)（1）呼吸頻率20～25次/分。（2）（FiO20.21）PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)。（3）PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)。（4）PA-aO2(FiO20.21)3.32～6.65kPa(25～50mmHg)。（5）胸片正常。3.早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中3項(xiàng)（1）呼吸頻率>28次/分。（2）(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)。（3）PaCO2<4.65kPa(35mmHg)。（4）PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)。（5）(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)。（6）胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶儭?/2肺野。4.晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項(xiàng)中3項(xiàng)（1）呼吸窘迫，頻率>28次/分。（2）(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)。（3）PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)。（4）PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)。（5）(FiO21.0)PA-aO2>26.6kPa(>200mmHg)。（6）胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野。5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（1）有ALI/ARDS的高危因素。（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。（3）低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤300；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200。（4）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。（5）PAWP≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療ARDS治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及其病因，如處理好創(chuàng)傷，盡早找到感染灶，針對(duì)病菌應(yīng)用敏感的抗生素，制止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步對(duì)肺的損傷。更緊迫的是要及時(shí)糾正患者嚴(yán)重缺氧，贏得治療基礎(chǔ)疾病的寶貴時(shí)間。在呼吸支持治療中，要防止擬壓傷、呼吸道繼發(fā)感染和氧中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四醫(yī)學(xué)上把未滿月（出生28天內(nèi)）新生兒的黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，除有輕微食欲不振外，無(wú)其他臨床癥狀。若生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過(guò)5mg/dl或每小時(shí)>0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，特別是個(gè)別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無(wú)膽紅素。2.黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤(rùn)黃里透紅。3.黃疸部位多見(jiàn)于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過(guò)肘膝。4.新生兒一般情況好，無(wú)貧血，肝脾不腫大肝功能正常，不發(fā)生核黃疸。5.早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見(jiàn)，可略延遲1～2天出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至2～4周。第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療1.光照療法是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，會(huì)陰、肛門(mén)部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)2～48小時(shí)（一般不超過(guò)4天），膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。2.換血療法換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。3.藥物治療供應(yīng)白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥），靜脈使用免疫球蛋白。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新生兒溶血病是指由于母子血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒血型抗原不配的血型抗體，這種抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)引起同族免疫性溶血，常見(jiàn)Rh血型系統(tǒng)和ABO血型系統(tǒng)的血型不合。新生兒期其他導(dǎo)致溶血的原因還有紅細(xì)胞酶或紅細(xì)胞膜的缺陷，這些都有專有的名稱，只有血型不合的溶血稱為新生兒溶血病。第27頁(yè)，共31頁(yè)，