消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范

中華消化雜志編委會消化性潰瘍病診療與治療規(guī)范消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范1/31定義與流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制診療治療復(fù)發(fā)及預(yù)防消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范2/31消化性潰瘍病指在各種致病因子作用下，粘膜發(fā)生炎癥與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌相關(guān)消化道黏膜，其中以胃、十二指腸為最常見。

消化性潰瘍病–定義消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范3/31

近年來消化性潰瘍病病發(fā)病即使有下降趨勢，但當(dāng)前依然是最常見消化系疾病之一。

普通認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不一樣國家、不一樣地域，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年紀(jì)，以20~50歲居多，男性多于女性，其百分比為2~5:1。臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，二者之比約為3:1。消化性潰瘍病

–流行病學(xué)消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范4/31消化性潰瘍病發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸粘膜損害原因和粘膜本身防御—修復(fù)原因之間失平衡相關(guān)。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引發(fā)消化性潰瘍病最常見病因。消化性潰瘍病–病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范5/31胃酸在消化性潰瘍病發(fā)病中起主要作用?！盁o酸，無潰瘍”觀點(diǎn)、抑酸劑對消化性潰瘍病良好效果，提醒胃酸在消化性潰瘍病發(fā)病中關(guān)鍵作用。胃酸對消化道黏膜損害作用普通只有在正常粘膜防御和修復(fù)功效遭受破壞時(shí)才發(fā)生。非H.pylori、非NSAID-消化性潰瘍病與胃酸分泌關(guān)系尚待更多研究進(jìn)行論證。消化性潰瘍病–病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范6/31H.pylori感染為消化性潰瘍病最主要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)原因之一。

它致病能力取決于引發(fā)組織損傷細(xì)菌毒力、宿主遺傳易感性和環(huán)境原因。消化性潰瘍病–病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范7/31NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍病主要病因之一，而且在上消化道出血中起主要作用。服用NSAID和阿司匹林人群中15%～30%可患消化性潰瘍病。NSAID和阿司匹林使?jié)儾l(fā)癥危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率約25%與NSAID和阿司匹林相關(guān)。消化性潰瘍病–病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范8/31其它藥品，如糖皮質(zhì)激素藥品、抗腫瘤藥品和抗凝藥廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可忽略原因之一。尤其應(yīng)重視當(dāng)前已廣泛使用抗血小板藥品能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，如噻吩吡啶類藥品氯吡格雷等。吸煙、飲食原因、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動異常、應(yīng)激與心理原因等在消化性潰瘍病發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病–病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范9/31中上腹痛，反酸是消化性潰瘍病經(jīng)典癥狀，腹痛與餐后關(guān)系認(rèn)為是判別胃與十二指腸潰瘍主要臨床依據(jù)。因?yàn)镹SAID和阿司匹林有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。消化性潰瘍病–診療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范10/31胃鏡檢驗(yàn)是診療消化性潰瘍病最主要方法。對消化性潰瘍病提議常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢測或核素標(biāo)識13C14C呼氣等試驗(yàn)，以明確是否存在H.pylori感染。細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥品敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體檢測只應(yīng)用于人群普查，不能反應(yīng)是否現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除。國際共識認(rèn)為糞便抗原檢測方法準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相同。消化性潰瘍病–診療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范11/31消化性潰瘍病主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變，當(dāng)前穿孔和幽門梗阻已降低，此可能與臨床上根除H.pylori和應(yīng)用PPI治療相關(guān)。十二指腸潰瘍發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)很小，而慢性胃潰瘍惡變觀點(diǎn)還有爭議。消化性潰瘍病–診療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范12/31消化性潰瘍病還需與胃癌、結(jié)核、CD、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染所繼發(fā)上消化道潰瘍相判別。消化性潰瘍病–診療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范13/31消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對可能病因治療同時(shí)，要注意飲食、休息等普通治療。消化性潰瘍病–普通治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范14/31抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍最主要辦法。PPI是首選藥品。治療通常采取標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日一次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?-8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。消化性潰瘍病–抑酸治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范15/31PPI治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致胃泌素分泌增多而引發(fā)消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。對胃泌素瘤治療，通常應(yīng)用兩倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，分為每日2次用藥。

消化性潰瘍病–抑酸治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范16/31其它抑酸藥與抗酸藥亦有利于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2受體拮抗劑常規(guī)采取標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，對十二指腸潰瘍需要8周，用于治療胃潰瘍時(shí)應(yīng)該更長。H2受體拮抗劑在非酸潰瘍中應(yīng)與胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用?？顾崴幒兄泻臀杆嶙饔茫谟糜谥委熛罎儾r(shí)提議與抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用。消化性潰瘍病–抑酸治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范17/31根除H.pylori應(yīng)成為消化性潰瘍病基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)有效防治辦法。消化性潰瘍病–抗H.Pylori治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范18/31HP根除治療方案改變。

我國HP感染率總體上仍很高，成人到達(dá)40-60%，推薦根除HP6種藥品中，甲硝唑耐藥率已到達(dá)60-70%，克拉霉素到達(dá)20-30%，左氧氟沙星到達(dá)30-38%。所以標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+羥氨芐青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。共識推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥品組成四聯(lián)療法。消化性潰瘍病–抗H.Pylori治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范19/31其中抗生素組成方案：⑴羥氨芐青霉素+克拉霉素；⑵羥氨芐青霉素+左氧氟沙星；⑶羥氨芐青霉素+呋喃唑酮；⑷四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦抗菌藥品組成方案為：⑴克拉霉素+左氧氟沙星；⑵克拉霉素+呋喃唑酮；⑶四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；⑷克拉霉素+甲硝唑。消化性潰瘍病–抗H.Pylori治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范20/31療程為10d或14d，放棄7d方案，不再細(xì)分一線和二線方案，可選擇其中1種方案作為首次治療，如首次治療失敗，可在剩下方案中選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。補(bǔ)救治療提議間隔2-3個(gè)月。上述四聯(lián)方案中2中方案治療，療程均為10d或14d。兩次正規(guī)治療方案失敗時(shí)，如需第3次治療，應(yīng)先評定根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。另外，抑酸劑在根除方案中起主要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小PPI，可提升根除率。消化性潰瘍病–抗H.Pylori治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范21/31序貫療法與伴同療法新認(rèn)識。

序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國現(xiàn)有多中心隨機(jī)對照研究中并未顯示出優(yōu)勢。國外推薦伴同療法需同時(shí)服用3種抗生素，不但有可能增加抗菌藥品不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥品選擇余地減小。所以，除非沒有鉍劑，或有鉍劑使用禁忌時(shí)考慮序貫療法或伴同療法。詳細(xì)方法以下：

序貫療法：前5天，PPI+羥氨芐青霉素后5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天

伴同療法：同時(shí)服用PPI和3種抗生素（如PPI+克拉霉素+羥氨芐青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。

消化性潰瘍病–抗H.Pylori治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范22/31聯(lián)合應(yīng)用黏膜保護(hù)劑可提升消化性潰瘍病愈合質(zhì)量，有利于降低復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療消化性潰瘍病也是一個(gè)有效方法。消化性潰瘍病–其它藥品治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范23/31消化性潰瘍病合并活動性出血首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率與死亡率。無條件行胃鏡檢驗(yàn)或胃鏡治療失敗時(shí)，也能夠考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。消化性潰瘍病–并發(fā)出血治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范24/31PPI是治療NSAID-潰瘍首選藥品。胃黏膜保護(hù)劑可增加PG合成、去除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAID-潰瘍有一定治療作用。NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防可依據(jù)不一樣風(fēng)險(xiǎn)程度采取不一樣方案。

消化性潰瘍病–NSAID潰瘍防治消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范25/31消化性潰瘍病–NSAID潰瘍防治消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范26/31H.pylori感染、長久服用NSAID和阿司匹林是造成消化性潰瘍病復(fù)發(fā)主要原因，其它原因還有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。消化性潰瘍病–復(fù)發(fā)及預(yù)防消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范27/31對復(fù)發(fā)性潰瘍治療，應(yīng)首先分析其原因，作出對應(yīng)處理。H.pylori感染是造成潰瘍復(fù)發(fā)主要原因，這其中包含未進(jìn)行H.pylori根除治療和根除治療后H.pylori再次轉(zhuǎn)為陽性者，后者包含再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）兩種可能，近年來多個(gè)研究表明再燃可能是H.pylori感染復(fù)發(fā)主要原因，應(yīng)再次進(jìn)行根除治療。消化性潰瘍病–復(fù)發(fā)及預(yù)防消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范28/31對非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，及其它不明原因復(fù)發(fā)性消化性潰瘍預(yù)防，提議應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑進(jìn)行維持治療。消化性潰瘍病–復(fù)發(fā)及預(yù)防消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范