普外見習(xí)匯報(bào)專家講座

普外見習(xí)普外見習(xí)匯報(bào)第1頁(yè)概述胃十二指腸疾病1直腸肛管疾病2闌尾炎3腸梗阻4大腸癌5普外見習(xí)匯報(bào)第2頁(yè)胃十二指腸解剖

普外見習(xí)匯報(bào)第3頁(yè)病因胃十二指腸潰瘍非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害幽門螺旋桿菌

其它致病原因：遺傳/吸煙/心理/咖啡原因胃酸分泌過(guò)多普外見習(xí)匯報(bào)第4頁(yè)胃十二指腸潰瘍疼痛特點(diǎn)普外見習(xí)匯報(bào)第5頁(yè)消化性潰瘍潰瘍深達(dá)粘膜肌層，邊緣整齊，含有炎癥水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病變，底部潔凈，覆有灰白纖維滲出物。普外見習(xí)匯報(bào)第6頁(yè)當(dāng)潰瘍侵及較大血管時(shí)，能引發(fā)大量出血。若潰瘍穿透肌層及漿膜層，常引發(fā)穿孔。在潰瘍急性期，可因水腫及痙攣而致暫時(shí)性幽門梗阻。在愈合過(guò)程中，因?yàn)榇罅狂：劢M織形成，胃或十二指腸可有畸形，尤其當(dāng)潰瘍位于幽門及其附近時(shí)，可致持久性幽門梗阻。潰瘍可惡變普外見習(xí)匯報(bào)第7頁(yè)胃十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥：⑴經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無(wú)效；⑵并發(fā)急性穿孔；⑶并發(fā)急性大出血；⑷并發(fā)瘢痕性幽門梗阻；⑸胃潰瘍惡變。普外見習(xí)匯報(bào)第8頁(yè)

診療關(guān)鍵點(diǎn)：既往潰瘍病史突發(fā)猛烈腹痛并涉及全腹腹膜刺激征（壓痛，反跳痛，腹肌擔(dān)心），板狀腹診療性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)黊線提醒隔下游離氣體急性穿孔

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普外見習(xí)匯報(bào)第11頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第12頁(yè)

保守治療：普通情況良好，癥狀較輕空腹小穿孔穿孔超出24小時(shí)且腹膜炎局限經(jīng)造影已經(jīng)證實(shí)穿孔已封閉辦法：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，質(zhì)子泵抑制劑，抗感染普外見習(xí)匯報(bào)第13頁(yè)

手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療6-8小時(shí)后病情加重，應(yīng)馬上手術(shù)治療手術(shù)治療方式：?jiǎn)渭兇┛仔扪a(bǔ)徹底潰瘍手術(shù)（胃大部切除術(shù)/高選擇或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)）普外見習(xí)匯報(bào)第14頁(yè)胃十二指腸潰瘍出血診療關(guān)鍵點(diǎn)：潰瘍病史，嘔血和黑便血紅蛋白下降檢驗(yàn)纖維胃鏡選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影普外見習(xí)匯報(bào)第15頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第16頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第17頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第18頁(yè)

治療標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充血容量留置鼻胃管急診纖維胃鏡止血制酸藥品使用急診手術(shù)普外見習(xí)匯報(bào)第19頁(yè)胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍病人因幽門管，幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍重復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫能夠造成幽門梗阻引發(fā)幽門梗阻機(jī)制：痙攣，炎癥水腫，瘢痕。腹痛及重復(fù)發(fā)作嘔吐，無(wú)膽汁，貧血，營(yíng)養(yǎng)障礙，水電解質(zhì)紊亂，低鉀低氯性堿中毒。胃型，振水音。放置胃管，可抽出酸臭味和食物殘?jiān)?；鋇劑排空延遲，胃鏡明確梗阻。術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)治療普外見習(xí)匯報(bào)第20頁(yè)X線鋇餐檢驗(yàn)示胃擴(kuò)大，有大量潴留液，排空遲緩(二十四小時(shí)仍可見鋇劑殘留)?；蛞娪拈T管變細(xì)，形狀不規(guī)則，十二指腸球部變形普外見習(xí)匯報(bào)第21頁(yè)胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療：胃部分切除術(shù)：胃切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，包含胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃竇部，幽門和十二指腸球部近端部分。普外見習(xí)匯報(bào)第22頁(yè)

普外見習(xí)匯報(bào)第23頁(yè)胃空腸吻合和Roux-en-Y吻合普外見習(xí)匯報(bào)第24頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥：早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空延遲胃壁缺血壞死,吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻普外見習(xí)匯報(bào)第25頁(yè)

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：堿性反流性胃炎傾倒綜合癥潰瘍復(fù)發(fā)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉殘胃癌普外見習(xí)匯報(bào)第26頁(yè)胃癌病因：地域環(huán)境及飲食生活原因，幽門螺旋桿菌感染，癌前病變（胃息肉，慢性萎縮性胃炎，胃部分切除后殘胃）遺傳與基因早期胃癌：僅限于粘膜下或粘膜下層，<10mm小胃癌，<5mm微小胃癌，進(jìn)展期胃癌：超出粘膜下層浸入胃壁肌層為中期胃癌，病變達(dá)粘膜下層或是超出漿膜向外膜浸潤(rùn)至臨近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。I型：結(jié)節(jié)型，II型潰瘍限局型，III型潰瘍浸潤(rùn)型，IV型彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）普外見習(xí)匯報(bào)第27頁(yè)轉(zhuǎn)移路徑：直接浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，腹膜種植轉(zhuǎn)移。普外見習(xí)匯報(bào)第28頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第29頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第30頁(yè)TNM分期普外見習(xí)匯報(bào)第31頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第32頁(yè)檢驗(yàn)：X線鋇劑，纖維胃鏡檢驗(yàn)，腹部超聲，螺旋CT等治療：早期手術(shù)，術(shù)后輔助化療。普外見習(xí)匯報(bào)第33頁(yè)

普外見習(xí)匯報(bào)第34頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第35頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第36頁(yè)腸梗阻腸梗阻：腸梗阻是指腸內(nèi)容物因?yàn)楦鞣N原因不能正常運(yùn)行、順利經(jīng)過(guò)腸道，是常見外科急腹癥之一。普外見習(xí)匯報(bào)第37頁(yè)

1.依據(jù)腸梗阻發(fā)生基本原因分類（1)機(jī)械性腸梗阻：是各種機(jī)械性原因造成腸腔縮窄、腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)障礙。臨床以這類型最常見。（2）動(dòng)力性腸梗阻：可分為麻痹性腸梗阻及痙攣性腸梗阻兩類。（3）血運(yùn)性腸梗阻：是因?yàn)槟c管局部血供障礙致腸道功效受損、腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)障礙，如腸系膜血栓形成、栓塞或血管受壓等。較少見。普外見習(xí)匯報(bào)第38頁(yè)

2.依據(jù)腸壁血運(yùn)有沒有障礙分類（1）單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙。（2）絞窄性腸梗阻：伴有腸管血運(yùn)障礙腸梗阻另外，腸梗阻還可依據(jù)梗阻部位分為高位（空腸上段）和低位性腸梗阻（回腸末端與結(jié)腸）；依據(jù)梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻；依據(jù)梗阻發(fā)展過(guò)程分為急性和慢性腸梗阻。當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)等致病變腸袢兩端完全阻塞時(shí)稱為閉袢性腸梗阻普外見習(xí)匯報(bào)第39頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第40頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第41頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第42頁(yè)腸梗阻臨床表現(xiàn)：痛吐脹閉普外見習(xí)匯報(bào)第43頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第44頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第45頁(yè)輔助檢驗(yàn)：1.X線檢驗(yàn)2.CT檢驗(yàn)3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)普外見習(xí)匯報(bào)第46頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第47頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第48頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第49頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第50頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第51頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第52頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第53頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第54頁(yè)診療：1.是否梗阻2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻3.是單純性還是絞窄性梗阻4.是高位還是地位梗阻5.是完全性還是不完全性梗阻6.是什么原因引發(fā)梗阻普外見習(xí)匯報(bào)第55頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第56頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)盡快解除梗阻，糾正因腸梗阻引發(fā)全身性生理紊亂。1.非手術(shù)治療（1）禁食、胃腸減壓（2）糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡（3）防治感染和中毒2.手術(shù)治療手術(shù)方法包含粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)或套疊復(fù)位術(shù)、短路術(shù)和腸造口術(shù)等普外見習(xí)匯報(bào)第57頁(yè)大腸癌普外見習(xí)匯報(bào)第58頁(yè)左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌區(qū)分1、左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻；右半結(jié)腸癌不易發(fā)生腸梗阻。2、左半結(jié)腸癌較少破潰出血（即使出血，量普通也較少，且血與大便相混合，色澤呈暗紅或鮮紅色，大出血者少見）；右半結(jié)腸易潰爛出血。3、左半結(jié)腸癌不易捫及腫塊,右半結(jié)腸癌常可觸及腫塊。4、左半結(jié)腸癌罕見貧血，消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象；右半結(jié)腸癌多見上述表現(xiàn)。5、左半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移至左半肝；右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移至右半肝。6、左半結(jié)腸癌早期確診率較高；右半結(jié)腸癌早期易誤診普外見習(xí)匯報(bào)第59頁(yè)直腸癌直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀晚期轉(zhuǎn)移癥狀普外見習(xí)匯報(bào)第60頁(yè)直腸癌1.直腸指檢2.直腸鏡檢3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢4.盆腔磁共振檢驗(yàn)（MRI）5.腹盆腔C T普外見習(xí)匯報(bào)第61頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第62頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第63頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第64頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第65頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第66頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第67頁(yè)肛周疾病普外見習(xí)匯報(bào)第68頁(yè)痔定義肛墊支持結(jié)構(gòu)，靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱為內(nèi)痔。常見于截石位3，7，11點(diǎn)齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢病理擴(kuò)張或血栓形成為外痔。內(nèi)痔經(jīng)過(guò)豐富靜脈叢吻合支和對(duì)應(yīng)部位外痔相互融合為混合痔。普外見習(xí)匯報(bào)第69頁(yè)痔分度I期內(nèi)痔：便血，色鮮紅或無(wú)癥狀。肛門鏡檢驗(yàn)見齒線上直腸粘膜隆起，直徑超出兩個(gè)鐘點(diǎn)位置，粘膜表面色淡紅。II期內(nèi)痔：便血，色鮮紅，大便時(shí)伴有腫物脫出肛外，便后可自行還納復(fù)位。肛門鏡檢驗(yàn)見齒線上直腸粘膜隆起，粘膜表面色暗紅。III期內(nèi)痔：排便或其它原因增加腹壓時(shí)，肛內(nèi)腫物脫出，需休息或手推方能還納復(fù)位，粘膜表面暗紅。IV期內(nèi)痔：肛內(nèi)腫物脫出，不論休息或手推均不能復(fù)位，粘膜表面糜爛。普外見習(xí)匯報(bào)第70頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第71頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第72頁(yè)非手術(shù)治療I、II度內(nèi)痔以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療詳細(xì)方法以下：1．飲水，多進(jìn)膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫水坐浴，保持會(huì)陰清潔。2．直腸粘膜保護(hù)劑（栓劑、軟膏）3．硬化劑注射治療4．紅外線凝固療法5．膠圈套扎療法6．括肛療法7．其它治療如冷凍、、激光、痔治療儀、銅離子電化學(xué)治療等普外見習(xí)匯報(bào)第73頁(yè)手術(shù)治療【痔手術(shù)指征】痔手術(shù)指征為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及包含外痔血栓形成或血腫在內(nèi)非手術(shù)治療無(wú)效者?！净旌现淌中g(shù)指征】1．III、IV度混合痔2．急性嵌頓性混合痔3．炎性環(huán)狀混合痔4．合并有廣泛血栓形成者5．合并有肛裂、肛瘺者6．長(zhǎng)久非手術(shù)治療無(wú)效者普外見習(xí)匯報(bào)第74頁(yè)P(yáng)PH手術(shù)適應(yīng)證為：1）III、Ⅳ度內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主混合痔尤其是環(huán)形痔。2）II期內(nèi)痔以及孤立脫垂內(nèi)痔。3）直腸粘膜脫垂。普外見習(xí)匯報(bào)第75頁(yè)普外見習(xí)匯報(bào)第76頁(yè)肛周膿腫(Anusweekabscess)：肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是