糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理專家講座

糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第1頁目錄教授共識形成背景2型糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)－血脂管理－抗血小板管理

糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第2頁共識目標(biāo)和背景目標(biāo)：提升對2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)原因綜合管理重視程度，深入規(guī)范其臨床防治聚集三大學(xué)會(huì)和多學(xué)科權(quán)威教授，廣泛征集臨床意見

中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)年7月草擬初稿，經(jīng)過教授委員會(huì)兩次討論，咨詢1000多名臨床醫(yī)生意見。年9月定稿糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第3頁共識編委會(huì)組員教授委員會(huì)主席：胡大一關(guān)鍵教授（按姓氏拼音排序）蔡迺繩諶貽璞董吁鋼高妍郭藝芳胡大一霍勇李焱李勇林善錟陸菊明潘長玉孫寧玲吳平生謝良地徐標(biāo)嚴(yán)曉偉曾正陪張宇清周曉芳朱建華執(zhí)筆：郭藝芳諶貽璞陸菊明糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第4頁ACCORD研究

強(qiáng)化降糖治療顯著提升全因死亡風(fēng)險(xiǎn)1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.;358:2545-59.全因死亡患者百分比(%)時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第5頁STENO-2研究：多重危險(xiǎn)原因干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)原因干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)2.NEnglJMed;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）累計(jì)死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時(shí)間（年）糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第6頁可控性危險(xiǎn)原因高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙精神擔(dān)心動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥品對于改進(jìn)患者心血管預(yù)后至關(guān)主要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后親密相關(guān)3,4

不可控性危險(xiǎn)原因

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族3.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare;30:162-172.4.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet;373:1849-1860.5.GargJP,BakrisGL.VascMed;7:35-43.6.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)原因糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第7頁《共識》提議2型糖尿病患者

多重心血管危險(xiǎn)原因綜合管理應(yīng)包含生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿篩查與干預(yù)抗血小板治療37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第8頁生活方式管理糾正不良生活方式是改進(jìn)包含2型糖尿病患者在內(nèi)全部心血管高危人群心血管預(yù)后主要辦法改進(jìn)生活方式主要包含

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律性中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第9頁血糖管理降糖治療目標(biāo)值對于病史較短（尤其是新診療2型糖尿病）、普通健康情況良好、無顯著靶器官損害、預(yù)期壽命較長較年輕患者，在安全和輕易控制血糖糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對于病史較長、普通健康情況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年紀(jì)較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取較為寬松降糖目標(biāo)值治療干預(yù)辦法空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為關(guān)鍵生活方式干預(yù)應(yīng)作為這類患者基本治療辦法不能堅(jiān)持有效改進(jìn)生活方式、或雖經(jīng)改進(jìn)生活方式仍不能滿意控制血糖者，能夠考慮應(yīng)用藥品干預(yù)37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第10頁糖尿病伴高血壓需要更嚴(yán)格治療目標(biāo)年中國高血壓防治指南年ESH/ESC指南年NKF-KDOQI指南年ASH指南年ADA指南降壓目標(biāo)值<130/80mmHg血壓控制目標(biāo)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第11頁IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件

但更有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平標(biāo)準(zhǔn)降壓133.5mmHgvs.強(qiáng)化降壓119.3mmHg,=14.2mmHg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第12頁血壓控制目標(biāo)考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治主要內(nèi)容，所以嚴(yán)格控制血壓水平對于我國2型糖尿病患者含有更為主要意義。本共識仍推薦將＜130/80mmHg作為多數(shù)2型糖尿病患者降壓治療目標(biāo)值對于高齡患者、普通健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第13頁血壓管理治療時(shí)機(jī)：全部血壓≥140/90mmHg2型糖尿病患者均應(yīng)在改進(jìn)生活方式同時(shí)，主動(dòng)開啟降壓藥品治療降壓藥品選擇糖尿病伴高血壓患者有很多特殊性，選擇藥品需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對糖代謝影響當(dāng)前慣用降壓藥品血管擔(dān)心素受體阻滯劑(ARB)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第14頁共識對于降壓藥品選擇提議腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓基石藥品－ARB/ACEI不但有效降壓，而且有效改進(jìn)糖代謝，并可顯著降低尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者首選降壓藥品－即使ARB與ACEI類藥品含有相同作用機(jī)制，但迄今在2型糖尿病降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（尤其是腎臟損害）防治方面，ARB類藥品含有更為充分研究證據(jù)，推薦首先考慮選取37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第15頁共識對于降壓藥品選擇提議CCB－長期有效CCB含有可靠降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療糖尿病伴高血壓患者首選藥品，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異?；颊呤走x藥品－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對糖代謝影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著促進(jìn)降壓效果，提升血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第16頁共識對于降壓藥品選擇提議-受體阻滯劑－不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異?；颊呤走x藥品－對于存在交感張力增高、心動(dòng)過速、冠心病和心力衰竭患者，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑－不推薦將這類藥品作為高血壓伴糖代謝異?；颊呤走x藥品－對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)2型糖尿病患者，能夠考慮聯(lián)合應(yīng)用這類藥品37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第17頁共識推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)聯(lián)合治療

開啟治療時(shí)機(jī)－血壓超出目標(biāo)值20/10mmHg，可直接開啟聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥品

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長期有效CCB聯(lián)合，尤其是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第18頁安博維獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)

與AT1受體親和力更高安博維?獨(dú)有環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體袋狀結(jié)構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARBAT1受體親和力比較8.Fujino,etalHypertensionResearch;33:1044-10529.SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch;30(4):493-499親和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100安博維?奧美沙坦氯沙坦替米沙坦頡沙坦0.530.270.210.160.14糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第19頁安博維AT1阻斷作用更強(qiáng)效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73安博維?纈沙坦氯沙坦AT受體阻斷率(%)時(shí)間(小時(shí))0%25%50%75%100%10203040500糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第20頁安博維起效快速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg黃潔等。ChineseCirculationJournal,;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維?(N=69)貝那普利(N=61)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第21頁0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP安博維24小時(shí)降壓療效未被其它ARB超越24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第22頁0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP安博維降低晨峰血壓與替米沙坦相當(dāng)治療后18-24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.;25:1327-1336糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第23頁11.Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-45312.ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.;7:135-142收縮壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01安博維vs氯沙坦

安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦、纈沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％安博維vs纈沙坦6mmHg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第24頁ARB可顯著改進(jìn)糖代謝P<0.0001P<0.000113.CardiovascularDiabetology,6:36糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第25頁安博維可顯著改進(jìn)胰島素抵抗14.HypertensRes;29:849–856與基線比較：*P<0.05;**P<0.01**研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接收常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用安博維150mg/天，治療12個(gè)月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于評價(jià)胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提醒胰島素抵抗越嚴(yán)重糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第26頁安博維可降低高血壓

伴代謝綜合征患者多個(gè)危險(xiǎn)原因15.CardiovascularDiabetology,6:12患者百分比（%）P<0.0001vs基線5個(gè)危險(xiǎn)原因4個(gè)危險(xiǎn)原因3個(gè)危險(xiǎn)原因2個(gè)危險(xiǎn)原因1個(gè)危險(xiǎn)原因0個(gè)危險(xiǎn)原因一項(xiàng)多中心、開放性、前瞻性、觀察性研究，累計(jì)觀察14200未控制高血壓合并/不合并代謝綜合征患者安博維（150-300mg/天）治療9個(gè)月危險(xiǎn)原因：空腹血糖≥110mg/dl;腹型肥胖，腰圍>102cm(男)/>88cm(女)；甘油三酯≥150mg/dl;血壓≥130/80mmHg;HDL-膽固醇<40mg/dl(男)/<50mg/dl(女)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第27頁隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)16.LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維有效降低腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于CCBvs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)撫慰劑(n=569)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第28頁IDNT研究安博維顯著降低心衰危險(xiǎn)優(yōu)于CCB安博維vs撫慰劑安博維vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰危險(xiǎn)降低百分比17.TomasBerl,etal.AnnInternMed.;138:542-549.糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第29頁血脂管理改進(jìn)生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病2型糖尿病患者，不論其血脂水平怎樣,均應(yīng)在改進(jìn)生活方式基礎(chǔ)上給予他汀治療

37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第30頁微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)原因之一，應(yīng)該主動(dòng)篩查和干預(yù)中國2型糖尿病伴高血壓患者M(jìn)AU檢出率高達(dá)42.9%，

全部2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，不論有沒有高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或ACEI治療合并高血壓MAU患者，應(yīng)給予ARB或ACEI為基石降壓藥品聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地降低尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官微量白蛋白尿篩查與干預(yù)ARB：血管擔(dān)心素受體阻滯劑ACEI：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)原因綜合管理中國教授共識教授委員會(huì).中華高血壓雜志.18(12):1177-1183糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第31頁腎臟受損最早期最敏感可逆性指標(biāo)

－腎臟受損結(jié)果和病變加重原因－腎臟病變嚴(yán)重程度標(biāo)志－評定干預(yù)辦法有效性指標(biāo)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損標(biāo)志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡預(yù)測因子－評定干預(yù)辦法有效性指標(biāo)

MAU在高血壓伴糖尿病中診療價(jià)值18.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol;16:1883–1885糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第32頁運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%連續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功效衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標(biāo)志糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第33頁19.Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226;20.Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-18NDoDincDincDn尿蛋白<30<3030–100101–300>300mg/24hMAU與TER*呈正相關(guān)TER:TransendothelialEscapeRateVWF:vonWillebrandFactorantigen糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中濃度增高

12.5107.552.50TERALBUMINp<0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同時(shí)200180160140120100806040200vWFA(%)MAUNAUMAU與VWFA血漿濃度呈正相關(guān)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第34頁MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)21.Deveci,OCetal.Angiology;61;184-191糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini評分Gensini評分r=0.584r=0.545使用Gensini評分系統(tǒng)評定冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第35頁22.MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心腦血管死亡率生存曲線月ABCOverall:P<0.001A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白

150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L發(fā)生率(%)卒中冠心病事件P<0.001010203040MAU是高血壓伴糖尿病患者

卒中/冠心病和心腦血管死亡預(yù)測因子糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第36頁類別點(diǎn)搜集(mg/g肌酐)二十四小時(shí)搜集(mg/24h)定時(shí)搜集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU不一樣檢測方法和定義23.AJKD.,49(2);Suppl2:S13-S15424.DiabetesCare,;33(SUPPL1):s1-s51年ADA指南推薦使用隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值方法來篩查MAU糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第37頁對于病程>5年1型糖尿病及全部2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢驗(yàn)?zāi)虬椎鞍着判孤侍嶙h使用隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值方法來篩查MAU二十四小時(shí)或時(shí)段搜集法費(fèi)時(shí)費(fèi)勁，沒有增加預(yù)測價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測量某時(shí)點(diǎn)尿白蛋白，而沒有同時(shí)測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，最少2次尿白蛋白升高，才能診療微量白蛋白尿年美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南25.DiabetesCare,;32(SUPPL1):s1-s98糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第38頁MAU治療目標(biāo)TheLowerTheBetter不論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢26.ZeeuwDDetal.DiabetesCare,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前改變%糖尿病非糖尿病GFR下降百分比(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第39頁27.GeorgeLetal.JClinHypertens.;10:707-13年ASH高血壓伴糖尿病最新治療提議基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥品治療流程

首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件

首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包含降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)

首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿降壓藥糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第40頁

27.GeorgeLetal.JClinHypertens.;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上從而有效－降低心血管事件－延緩心衰進(jìn)展－降低腎臟終點(diǎn)事件ASH高血壓伴糖尿病治療提議首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包含蛋白尿達(dá)標(biāo)糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第41頁28.ParvingHH,etal.NEnglJMed.;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg撫慰劑UAE降低百分比(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第42頁28.ParvingHH,etal.NEnglJMed.Sep20;345(12):870-878隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率撫慰劑安博維150mg安博維300mg糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第43頁IDNT研究證實(shí)安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB安博維300mg氨氯地平10mg撫慰劑UAE降低百分比(%)(n=569)(n=567)(n=579)16.LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第44頁安博維替換ACEI后更有效降低大量蛋白尿患者百分比29.LehnertH,etal.ClinDrugInvestig.;24(4):217-225蛋白尿患者百分比(%)基線治療3個(gè)月治療6個(gè)月49.6%28.3%6050204030100(P<0.05)(P<0.05)N=16672糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第45頁安博維治療3個(gè)月安博維顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿36.CetinlalpSS,etal.SaudiMedJ.;29(10):1414-8基線微量蛋白尿水平(mg/24h)P<0.001110.845.6糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第46頁血流介導(dǎo)舒張功效(%)01234567撫慰劑(n=30)安博維(n=30)基線治療*p<0.05安博維vs.撫慰劑治療組

30.KohKK,etal.AmJCardiol;93:1432–1435安博維有效改進(jìn)內(nèi)皮功效糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第47頁安博維(n=24)撫慰劑(n=23)硫代巴比土酸反應(yīng)物(μmol/L)**時(shí)間(周)04120246810*p<0.05vs.撫慰劑31.KhanBV,etal.JAmCollCardiol;38(6):1662–7安博維有效抑制氧化應(yīng)激糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第48頁32.Schieffer

,etal.JAmCollCardiol.;44(2):362-368安博維抑制炎癥反應(yīng)和血小板聚集優(yōu)于ACEI安博維300mg(n=21)依那普利20mg(n=27)p<0.01p<0.02IL-6[pg/ml]20-2-6-420-2-6-4hsCRPp<0.001血小板聚集改變[%]10-10-20-30-400糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第49頁對照組糖尿病組糖尿病+

安博維組糖尿病+

氨氯地平組%*0510152025303540E**三色染色法對無apoE糖尿病鼠(B)斑塊染色(陽性為藍(lán)色)，與對照組(A)相比，藍(lán)色區(qū)域顯著增多，使用厄貝沙坦后(C)藍(lán)色區(qū)域降低，使用氨氯地平后無顯著改變(D)(×200)

(E)圖為校正三色染色法區(qū)域后對整個(gè)區(qū)域定量分析*P<0.01vs.對照組;P<0.01vs.糖尿病組和糖尿病+氨氯地平組ABCDE安博維抗動(dòng)脈粥樣硬化作用優(yōu)于氨氯地平33.R.Candido,etal.Circ.;109:1536-1542糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理第50頁兩組血壓下降幅度相同組織化學(xué)染色