SAH救治與護(hù)理的學(xué)習(xí)材料

SAH救治與護(hù)理的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共48頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤概述救治方式（介入微創(chuàng)）護(hù)理要點(diǎn)課堂內(nèi)容2016/6/18第2頁(yè)/共48頁(yè)2016/6/18

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）第3頁(yè)/共48頁(yè)概述系顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。2016/6/18第4頁(yè)/共48頁(yè)原因？形成原因：尚不十分清楚。動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說(shuō)認(rèn)為：與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化和高血壓，使血管彈性減低，逐漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。另外：感染性動(dòng)脈瘤、頭部外傷導(dǎo)致動(dòng)脈瘤2016/6/18第5頁(yè)/共48頁(yè)動(dòng)脈瘤形態(tài)囊狀

梭形

破裂出血

2016/6/18第6頁(yè)/共48頁(yè)動(dòng)脈瘤位置頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤（40%）、前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤（30%）、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（20%）。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占10%，包括椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。2016/6/18第7頁(yè)/共48頁(yè)DSA資料顯示2016/6/18第8頁(yè)/共48頁(yè)血管解剖后交通動(dòng)脈瘤連接頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)前交通動(dòng)脈瘤連接雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)2016/6/18第9頁(yè)/共48頁(yè)動(dòng)脈瘤大小小型：直徑<0.5cm中型：直徑在0.6~1.5cm大型：直徑在1.6~2.5cm巨大：直徑>2.5cm。直徑大于10mm者，極易出血2016/6/18第10頁(yè)/共48頁(yè)“導(dǎo)火索”2016/6/18第11頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐意識(shí)障礙腦膜刺激征2016/6/18第12頁(yè)/共48頁(yè)

Hunt五級(jí)分類(lèi)法

一級(jí)無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，腦神經(jīng)麻痹三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，神經(jīng)癥狀四級(jí)半昏迷，早期去腦強(qiáng)直，自主神經(jīng)障礙五級(jí)深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)2016/6/18第13頁(yè)/共48頁(yè)輔助檢查CT：頭顱CT確診出血灶MRI：篩查顱內(nèi)血管病變DSA：診斷腦血管疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”TCD：評(píng)估SAH后腦血管痙攣情況腰椎穿刺：血性腦脊液2016/6/18第14頁(yè)/共48頁(yè)SAH救治方式2016/6/18第15頁(yè)/共48頁(yè)救治方式“早”最初24小時(shí)內(nèi)至少有3%~4%的再出血風(fēng)險(xiǎn)第一次破裂：死亡率達(dá)35%

第二次出血：死亡率達(dá)60~80%第一個(gè)月是每年1%~2%累及再出血風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)月后的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%2016/6/18第16頁(yè)/共48頁(yè)救治綠色通道體系：急診科、影像科、麻醉科、腦卒中病

區(qū)、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室任務(wù)：

急性缺血性腦卒中救治急性蛛網(wǎng)膜下腔出血救治2016/6/18第17頁(yè)/共48頁(yè)SAH救治流程影像科急診科監(jiān)護(hù)室腦血管病房手術(shù)室介入科2016/6/18第18頁(yè)/共48頁(yè)合理選擇夾閉優(yōu)先考慮伴有大量腦出血（50ml）的動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入優(yōu)先考慮年老（大于70歲）、分級(jí)低的動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2016/6/18第19頁(yè)/共48頁(yè)DSA下栓塞過(guò)程2016/6/18第20頁(yè)/共48頁(yè)遇到寬頸動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤頸>4mm，或頸體比>0.7支架輔助栓塞球囊輔助栓塞2016/6/18第21頁(yè)/共48頁(yè)支架的選擇種類(lèi)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)Neuroform對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤、大、巨大動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤及血管分叉部動(dòng)脈瘤均有良好療效。①調(diào)整比較困難，②金屬覆蓋率低，網(wǎng)孔設(shè)計(jì)（開(kāi)環(huán)）徑向支撐力不足，③對(duì)于載瘤動(dòng)脈血管支架>4mm的動(dòng)脈瘤，沒(méi)有合適的型號(hào)可選擇。Enterprise閉環(huán)設(shè)計(jì)，兩端呈喇叭狀，不容易移位；支架輸出微導(dǎo)管不超過(guò)70%時(shí)可以回收；徑向支撐力強(qiáng)。①顯影能力差；②

僅適用于2.5~4.5mm血管內(nèi)，載瘤動(dòng)脈直徑>4mm時(shí)，不能正常發(fā)揮作用。Solitaire具有開(kāi)環(huán)和閉環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，徑向支撐力強(qiáng)；支架網(wǎng)孔大，可以完全回收，重復(fù)調(diào)整支架位置2次。①可視性差②支架頭端無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引，可增加動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。2016/6/18第22頁(yè)/共48頁(yè)使用支架注意事項(xiàng)①在使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，要充分評(píng)估動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的情況，分析動(dòng)脈血管迂曲度、動(dòng)脈瘤瘤頸寬度、大小及形態(tài)，選擇適合的支架。②支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤前，必須大劑量服用抗血小板藥物，常用方法是每日口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg（急診患者氯吡格雷300mg），服用3~5天。術(shù)后口服阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg1個(gè)月以上，隨后停用1種，繼續(xù)服藥另一種藥物5個(gè)月。2016/6/18第23頁(yè)/共48頁(yè)圍介入期護(hù)理要點(diǎn)2016/6/18第24頁(yè)/共48頁(yè)延續(xù)性護(hù)理急診室導(dǎo)管室介入病房手術(shù)室監(jiān)護(hù)室2016/6/18第25頁(yè)/共48頁(yè)急救靜脈通道的建立部位：首選左側(cè)上肢留置針：為20G，三通閥連接2個(gè)固定：繃帶（患者躁動(dòng)時(shí)不易脫出）急診室護(hù)理配合2016/6/18第26頁(yè)/共48頁(yè)血壓控制120/80mmHg左右穩(wěn)定情緒降壓藥避免搬動(dòng)脫水安靜環(huán)境2016/6/18第27頁(yè)/共48頁(yè)介入室環(huán)境操作間工作臺(tái)2016/6/18第28頁(yè)/共48頁(yè)介入室專(zhuān)科設(shè)備

耗材計(jì)價(jià)器加長(zhǎng)器械臺(tái)2016/6/18第29頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)中特殊用物導(dǎo)管塑形肝素計(jì)時(shí)加壓滴注2016/6/18第30頁(yè)/共48頁(yè)健康指導(dǎo)手冊(cè)2016/6/18第31頁(yè)/共48頁(yè)護(hù)理人員要求簡(jiǎn)單的影像學(xué)資料識(shí)讀導(dǎo)管耗材的熟知放射防護(hù)的掌握2016/6/18第32頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)前評(píng)估人員：介入室護(hù)士目的：特殊用物準(zhǔn)備做到心中有數(shù)，保證

術(shù)中安全。內(nèi)容：評(píng)估患者的一般情況，掌握患者的

意識(shí)狀態(tài)、生命體征、用藥情況、

術(shù)前檢查情況，選用適宜麻醉方式碘對(duì)比劑2016/6/18第33頁(yè)/共48頁(yè)搬運(yùn)的護(hù)理方式：平穩(wěn)的抬到檢查床原因：SAH急性期再出血的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其血壓波動(dòng)、嘔吐刺激、體位變化都是增加再出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。不可讓患者自行挪動(dòng)，必須在護(hù)士保證各種管路通暢的情況下，與術(shù)者和急診室護(hù)士一起平穩(wěn)抬到檢查床上，并安置擋板，保證安全，注意保暖。2016/6/18第34頁(yè)/共48頁(yè)配合精細(xì)化原則：“三細(xì)”協(xié)助麻醉熟知導(dǎo)管材料準(zhǔn)確用藥設(shè)備要齊全扎實(shí)專(zhuān)科知識(shí)2016/6/18第35頁(yè)/共48頁(yè)

肝素鈉注射液（2ml/12500單位/100mg/支）介入術(shù)中常用藥品

器材臺(tái)應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管等沖洗全身肝素化靜脈途徑：首次劑量為患者體重（Kg）的2/3=mg,每間隔1小時(shí)追加上次劑量的一半。肝素化局部肝素化動(dòng)脈途徑遵醫(yī)囑給予加壓滴注鹽水肝素量。滴注2016/6/18第36頁(yè)/共48頁(yè)介入術(shù)中常用藥品碘對(duì)比劑介入醫(yī)生的“視網(wǎng)膜”防過(guò)敏、造影劑腎病2016/6/18第37頁(yè)/共48頁(yè)鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（5mg/100ml/支）作用：抗血小板聚集。預(yù)防心肌缺血，冠狀動(dòng)脈支架成形術(shù)或顱內(nèi)血管支架成形術(shù)，預(yù)防和治療急性閉塞有關(guān)的缺血并發(fā)癥。使用：支架輔助栓塞時(shí)術(shù)中遵醫(yī)囑持續(xù)泵入，一般4-6ml/h。介入術(shù)中常用藥品2016/6/18第38頁(yè)/共48頁(yè)尼莫地平注射液（5mg/50ml）

作用：有抗血管痙攣和抗缺血作用，改善腦血流，增加腦的缺血耐受力，能明顯減低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷及死亡率。應(yīng)用：一般在治療開(kāi)始前2小時(shí)開(kāi)始使用，按照每小時(shí)0.5㎎尼莫地平給藥，相當(dāng)于2.5ml/h，如果耐受性好，血壓無(wú)明顯下降時(shí)，可調(diào)制1mg尼莫地平，相當(dāng)于5ml/h。介入術(shù)中常用藥品2016/6/18第39頁(yè)/共48頁(yè)鹽酸罌粟堿注射液（30mg/1ml）作用：對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌均有松弛作用。利于動(dòng)脈的擴(kuò)張，防止血栓形成，增加血流量、改善造影效果。應(yīng)用：在介入操作中，引起的血管痙攣，可將30mg的罌粟堿注射液稀釋一到兩倍直接注入導(dǎo)管里，起到較好的緩解。。介入術(shù)中常用藥品2016/6/18第40頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈瘤破裂迅速填塞，降低血壓、顱壓腦血管痙攣罌粟堿、法舒地爾、尼莫地平血栓形成適當(dāng)抗凝，局部溶栓、取栓2016/6/18第41頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥腦血管痙攣：約70%患者會(huì)出現(xiàn)，而發(fā)展成延遲性腦缺血的占20%-30%，發(fā)病后3-5天發(fā)生，5~14天達(dá)到高峰，2~4周后逐漸緩解?？诜崮仄?0mg每4小時(shí)1次，連用3周?！?H”療法：升高血壓、增加血容量、血液稀釋2016/6/18第42頁(yè)/共48頁(yè)栓塞后2~3天都會(huì)出現(xiàn)由于栓塞部位組織缺血及炎癥反應(yīng)所致的“栓塞后綜合癥”。表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等，可持續(xù)3~7天，對(duì)癥處理均可緩解。栓塞術(shù)后綜合癥術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2016/6/18第43頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺點(diǎn)出血或血腫原因由于多次損傷性穿刺，人工壓迫不得當(dāng)；肝素用量過(guò)量或病人凝血機(jī)制障礙；患者高血壓、動(dòng)脈硬化、血管彈性差；穿刺肢體過(guò)早屈曲活動(dòng)等。防治

小的血腫可自行消退，大的血腫加固壓迫，抗感染，24小時(shí)后局部濕熱敷，1周后理療，如以上處理無(wú)效，血管受損明顯，即行手術(shù)清除。

2016/6/18第44頁(yè)/共48頁(yè)術(shù)后指導(dǎo)首次造影檢查陰性者，2~4周再次造影復(fù)查，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，1年復(fù)查CTA。一般術(shù)后3個(gè)月、半年、1年復(fù)查血管情況，首選DSA，可選擇MRA或CTA規(guī)律服藥，控制血壓、血脂、血糖，不適時(shí)及時(shí)就診。2016/6/18第45頁(yè)/共48頁(yè)小結(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率高的原因，一方面為病情起病急，病情嚴(yán)重，另一方面，