wkg腎小球疾病的學(xué)習(xí)材料

wkg腎小球疾病的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共80頁(yè)概述腎小球病系一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。病因：原發(fā)性：常病因不明繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害遺傳性：遺傳變異基因所致腎小球病第2頁(yè)/共80頁(yè)腎小球疾病分類

病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性臨床分型病理分型概述第3頁(yè)/共80頁(yè)原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進(jìn)性腎炎R(shí)PGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis無癥狀性血尿和（或）蛋白尿——隱匿型腎炎

latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome第4頁(yè)/共80頁(yè)原發(fā)性腎小球病的病理分型一、輕微腎小球病變minorglomerularabnormalities二、局灶性節(jié)段性病變

focalsegmentallesions三、彌漫性腎小球腎炎

diffuseglomerulonephritis1、膜性腎病MNmembranousnephropathy2、增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

1）系膜增生性腎小球腎炎

2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

4）新月體性和壞死性腎小球腎炎

3、硬化性腎小球腎炎

sclerosingglomerulonephritis

四、未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis第5頁(yè)/共80頁(yè)

微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。

第6頁(yè)/共80頁(yè)常見試題原發(fā)腎小球腎炎病理分型不包括---CA、輕微腎小球病變B、局灶性節(jié)段性病變C、腎病綜合征D、膜性腎病第7頁(yè)/共80頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）

多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用病因？第8頁(yè)/共80頁(yè)腎小球疾病發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)腎小球損傷始發(fā)的免疫反應(yīng)體液免疫細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)遺傳因素非免疫、非炎癥機(jī)制第9頁(yè)/共80頁(yè)電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)第10頁(yè)/共80頁(yè)

發(fā)病機(jī)制：(免疫+炎癥）一、免疫反應(yīng)

1、體液免疫：（1）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：外源性抗原如鏈球菌或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血液循環(huán)中形成CIC。第11頁(yè)/共80頁(yè)（2）原位免疫復(fù)合物形成：血液循環(huán)中游離的抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）結(jié)合形成免疫復(fù)合物。如急進(jìn)性腎炎I型。（3）自身抗體：如ANCA引起少免疫沉積的腎炎，急進(jìn)性腎炎Ⅲ型。第12頁(yè)/共80頁(yè)2、細(xì)胞免疫：微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者循環(huán)中存在血管通透因子。二、炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀，炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可以分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞可以產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可以趨化、激活炎癥細(xì)胞，二者相互促進(jìn)相互制約，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。第13頁(yè)/共80頁(yè)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積第14頁(yè)/共80頁(yè)原位免疫復(fù)合物形成第15頁(yè)/共80頁(yè)臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害其他第16頁(yè)/共80頁(yè)蛋白尿正常腎小球?yàn)V過膜允許分子量<2萬～4萬的蛋白通過。正常人終尿中蛋白含量<150mg/d尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定性陽(yáng)性，稱為蛋白尿。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞濾過膜分子屏障電荷屏障第17頁(yè)/共80頁(yè)腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）。第18頁(yè)/共80頁(yè)蛋白尿：>150mg/24h.大量蛋白尿：>3.5g/24h生理性蛋白尿功能性蛋白尿：發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、心衰體位性蛋白尿：直立體位，<1g/d腎小球性蛋白尿：選擇性蛋白尿：以白蛋白為主的中小分子非選擇性蛋白尿：大分子如IgG、C3腎小管性蛋白尿：小分子，B2-MG、溶菌酶等溢出性蛋白尿：中分子，血紅蛋白、肌紅蛋白、本周蛋白第19頁(yè)/共80頁(yè)血尿3個(gè)/HP，1ml/L。單純或伴蛋白尿、管型尿。血尿來源：相差顯微鏡檢查—變形紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞容積分布曲線—非對(duì)稱第20頁(yè)/共80頁(yè)水腫edema

腎病性水腫：低蛋白血癥（水腫多從下肢開始）腎炎性水腫：“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)(腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量)下降，導(dǎo)致水鈉潴留。（水腫多眼瞼、顏面開始）第21頁(yè)/共80頁(yè)高血壓hypertension

腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性容量依賴型、腎素依賴型

CRF患者90%出現(xiàn)高血壓。原因：①鈉、水潴留；②腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激RAS分泌增加；③腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少。（激肽等）第22頁(yè)/共80頁(yè)

腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭第23頁(yè)/共80頁(yè)

急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害。鏈球菌感染后，也可見于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后。第24頁(yè)/共80頁(yè)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱急性腎炎（AGN），是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。特點(diǎn)：急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲也可致病。第25頁(yè)/共80頁(yè)

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后。病因及發(fā)病機(jī)制

(etiologyandpathogenesis)第26頁(yè)/共80頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”上呼吸道感染猩紅熱皮膚感染等補(bǔ)體激活原位免疫復(fù)合物腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生循環(huán)免疫復(fù)合物炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第27頁(yè)/共80頁(yè)病理形體：腎臟體積增大病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生免疫病理檢查：IgG及C3呈粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積第28頁(yè)/共80頁(yè)左：正常，右：E內(nèi)皮M系膜細(xì)胞D上皮下駝蜂狀電子致密物沉積第29頁(yè)/共80頁(yè)急性腎炎見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)第30頁(yè)/共80頁(yè)IgG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積第31頁(yè)/共80頁(yè)上皮下駝蜂狀電子致密物（D）沉積第32頁(yè)/共80頁(yè)臨床表現(xiàn)

1兒童多見，男>女

2有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

3尿異常血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型。第33頁(yè)/共80頁(yè)

4水腫（下行性）

5高血壓占80%，少數(shù)—高血壓腦病、心衰。

6腎功能異常（一過性）

7免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（＋）第34頁(yè)/共80頁(yè)診斷于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。若腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降或病情于2個(gè)月尚未見全面好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。第35頁(yè)/共80頁(yè)鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎系統(tǒng)性疾病腎臟受累第36頁(yè)/共80頁(yè)急性腎炎綜合征腎活檢指征少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過兩個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者第37頁(yè)/共80頁(yè)治療

1一般治療：臥床、飲食。（低鹽3克）

2治療感染灶，清除病灶。（青霉素）

3對(duì)癥治療：利尿劑、透析、降壓

4一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物第38頁(yè)/共80頁(yè)預(yù)后

（prognosis）

多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性。

1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。有些尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常。第39頁(yè)/共80頁(yè)試題舉例鏈球菌感染的急性腎小球腎炎必備的臨床表現(xiàn)：A、肉眼血尿B、鏡下血尿C、水腫D、高血壓第40頁(yè)/共80頁(yè)試題舉例急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)不符合的是：A、C3降低B、可誘發(fā)心力衰竭C、ASO升高D、高血壓持續(xù)2個(gè)月第41頁(yè)/共80頁(yè)急進(jìn)性腎小球腎炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN為腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,由多種原因所引起,起病急驟,病情發(fā)展迅速,如未及時(shí)治療90%以上的患者于6個(gè)月內(nèi)死亡或需依賴透析,腎活檢顯示大多數(shù)腎小球球囊的大部分被新月體充斥,故有新月體腎炎之稱。第42頁(yè)/共80頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)第43頁(yè)/共80頁(yè)免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復(fù)合物型Ⅲ型：少免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽(yáng)性，原發(fā)性小血管炎腎損害第44頁(yè)/共80頁(yè)病理

（pathology)

1腎體積增大

2腎小球有廣泛（>50%）的大新月體（占囊腔>50%）形成 早期—細(xì)胞性新月體晚期—纖維性新月體 最后發(fā)生腎小球硬化第45頁(yè)/共80頁(yè)E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)第46頁(yè)/共80頁(yè)新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx260第47頁(yè)/共80頁(yè)3免疫病理

I型---線樣沉積

Ⅱ型---顆粒樣沉積

Ⅲ型---無免疫沉積

第48頁(yè)/共80頁(yè)Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積第49頁(yè)/共80頁(yè)Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積第50頁(yè)/共80頁(yè)

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查前驅(qū)感染，起病急，進(jìn)展快。急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無尿，腎功能進(jìn)行性惡化，貧血。Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。

Ⅰ、Ⅱ型中青年多見

Ⅲ型中老年男性多見

Ⅱ型患者常有腎病綜合癥表現(xiàn)第51頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

免疫學(xué)檢查：Ⅰ型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽(yáng)性Ⅱ型：CIC、冷球蛋白陽(yáng)性，C3降低Ⅲ型：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性

B超：雙腎增大第52頁(yè)/共80頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能↓+病理2分型

Ⅰ型抗GBM抗體（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）3雙腎增大第53頁(yè)/共80頁(yè)診斷急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化新月體性腎小球腎炎原發(fā)性急進(jìn)性腎炎除外系統(tǒng)性疾病病理第54頁(yè)/共80頁(yè)鑒別診斷引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病急性腎小管壞死急性過敏間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎原發(fā)性腎小球病第55頁(yè)/共80頁(yè)治療

早期作出病因診斷和免疫病理分型強(qiáng)化治療對(duì)癥治療強(qiáng)化血漿置換療法甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺鈉水潴留高血壓急腎衰感染第56頁(yè)/共80頁(yè)治療

強(qiáng)化治療（一）強(qiáng)化血漿置換療法（清除血漿內(nèi)產(chǎn)生的抗體）適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅱ型，應(yīng)早期應(yīng)用（Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗體、免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰，每次2～4L第57頁(yè)/共80頁(yè)（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺（劑量、用法、注意事項(xiàng)）（三）對(duì)癥及替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）第58頁(yè)/共80頁(yè)預(yù)后

免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強(qiáng)化治療是否及時(shí)新月體數(shù)量及類型年齡第59頁(yè)/共80頁(yè)第60頁(yè)/共80頁(yè)病例：患者，男，22歲，水腫、進(jìn)行性少尿1周，血壓155/100mmhg，雙下肢水腫，尿RBC20-40/hp，尿蛋白++，CR：679umol/l，抗GBM陽(yáng)性，腎活檢提示：新月體腎炎，其發(fā)病機(jī)制：A：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起的體液免疫B：原位免疫復(fù)合物形成的體液免疫C：細(xì)胞免疫D：高血壓、高血脂等非免疫因素第61頁(yè)/共80頁(yè)

chronicglomerulonephritis1以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征。2病程長(zhǎng)緩慢持續(xù)進(jìn)展慢性腎小球腎炎

第62頁(yè)/共80頁(yè)慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。疾病表現(xiàn)多樣化：病理類型不同、病期不同、主要臨床表現(xiàn)不同第63頁(yè)/共80頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

1由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2僅少數(shù)由急性腎炎而來3主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)第64頁(yè)/共80頁(yè)病理多種病理類型。主要為系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。第65頁(yè)/共80頁(yè)腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第66頁(yè)/共80頁(yè)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫等第67頁(yè)/共80頁(yè)尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等血壓增高腎功能異常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化貧血第68頁(yè)/共80頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上……。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷。不到1年者：①呈急性腎炎綜合征…..②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。需行腎活檢。第69頁(yè)/共80頁(yè)鑒別診斷1、繼發(fā)性腎小球疾病（狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎病、糖尿病腎病）2.遺傳性腎炎如Alport綜合征3.其他原發(fā)腎小球?。弘[匿性腎炎、感染后急性腎炎4.原發(fā)性高血壓腎損害5.慢性腎盂腎炎

第70頁(yè)/共80頁(yè)治療主要目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥。不以消除尿紅細(xì)胞或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)采取綜合治療措施第71頁(yè)/共80頁(yè)綜合治療措施1、積極控制高血壓和減少蛋白尿

高血壓和蛋白尿是加速腎