水、電解質(zhì)紊亂

關(guān)于水、電解質(zhì)紊亂第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四一、正常的水鈉平衡體液的容量和分布

細(xì)胞內(nèi)液（ICF）：40%

體液組織間液（15%）細(xì)胞外液（ECF）：20%

血槳

（5%）第三間隙液：也叫（跨細(xì)胞液1-2%）

定義：

組織間液有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）

來源：上皮細(xì)胞分泌第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四體內(nèi)的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要：K+，

陰離子主要：HPO42-、蛋白質(zhì)離子第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四血管內(nèi)外液體交換的機(jī)制兩個(gè)因素：⑴毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)———半透膜⑵壓力流體靜壓：促使血管內(nèi)液體向外濾出的力量

1、毛細(xì)血管血壓20mmHg2、組織靜水壓-10mmHg膠體滲透壓：促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量1、血漿膠體滲透壓25mmHg2、組織膠體滲透壓15mmHg第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四有效流體靜壓=毛細(xì)血管血壓-組織靜水壓有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織膠體滲透壓凈濾過壓=有效流體靜壓—有效膠體滲透壓

第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四血漿膠體滲透壓正常的血漿膠體滲透壓為：280-310mmol/L高滲>310mmol/L等滲：280-310mmol/L低滲<280mmol/L

液體的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，體液中起滲透作用的主要是電解質(zhì)第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四正常人體的水平衡攝入2000-2500ml排出2000-2500ml

飲水1000-1300ml尿量1000-1500ml食物水700-900ml皮膚蒸發(fā)500ml代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml糞便水150ml第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)：口渴機(jī)制，抗利尿激素（ADH），醛固酮，心房鈉尿肽（ANP），水通道蛋白（AQP）等。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四二、水、鈉代謝紊亂分類：根據(jù)液體的容量和滲透壓

低滲性脫水1、脫水等滲性脫水

高滲性脫水

2、水中毒3、水腫第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四低滲性脫水低滲性脫水又叫低容量性低鈉血癥特點(diǎn)：失鈉>失水血清[Na＋]＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L1、機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉（1）經(jīng)腎丟失①長(zhǎng)期使用高效能利尿劑②腎上腺皮質(zhì)功能不全③腎疾患（如間質(zhì)性腎炎）④腎小管性酸中毒（2）腎外丟失①消化道失液②第三間隙液體增多③皮膚失液第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2、對(duì)機(jī)體的影響3、防治原則：（1）防治原發(fā)?。?）糾正失當(dāng)?shù)难a(bǔ)液（3）原則上以補(bǔ)等滲液為主、NaCl低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四高滲性脫水高滲性脫水又叫低容量性高鈉血癥特點(diǎn)：失鈉<失水血清[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L1、機(jī)制：（1）水丟失過多①胃腸失液↑②呼吸道失水↑③皮膚失水↑④腎失水↑（2）水?dāng)z入減少①水源斷絕②喪失渴感③飲水無能④吞咽困難2、對(duì)機(jī)體的影響3、防治原則防治原發(fā)病，補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉

CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四等滲性脫水等滲性脫水也叫血鈉正常的細(xì)胞外液減少特點(diǎn)：失鈉=失水血清[Na+]135-145mmol/L血漿滲透壓280-310mmol/L1、機(jī)制：各種原因所致等滲液急性丟失。如腸液大量丟失、大面積燒傷、嚴(yán)重?zé)齻取?、對(duì)機(jī)體的影響單純性等滲性脫水是很少一直保持的，一般隨著體內(nèi)水的丟失變?yōu)楦邼B性脫水或者補(bǔ)水過多變?yōu)榈蜐B性脫水3、防治原則：防治原發(fā)病，補(bǔ)偏低滲的NaCl第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四水中毒水中毒也叫高容量性低鈉血癥特點(diǎn)：體鈉總量正?；蛟龆嘌錥Na＋]＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L1、機(jī)制（1）攝水過多＞腎排水能力（2）腎排水↓：ARF，ADH分泌過多2、對(duì)機(jī)體的影響（1）細(xì)胞外液量↑，血液稀釋（2）細(xì)胞水腫（3）CNS：顱內(nèi)壓↑→腦疝（4）實(shí)驗(yàn)室檢查3、防治原則：防治原發(fā)病，禁水，高滲NaCl，利尿第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四水腫過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱之水腫1、發(fā)病機(jī)制1）血管內(nèi)外液體交換失平衡——組織液生成＞回流①毛細(xì)血管流體靜壓↑②血漿膠體滲透壓↓③微血管通透性↑④淋巴回流障礙2）體內(nèi)外液體交換失平衡——鈉水儲(chǔ)留①腎小球?yàn)V過率GFR↓②近曲小管重吸收↑A.心房鈉尿肽ANP↓B.腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)F.F↑③遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收↑A.醛固酮↑B.ADH↑第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2、水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響(1)特點(diǎn):水腫液的性狀(滲出液、漏出液），水腫皮膚特點(diǎn)（隱形、顯性水腫），全身性水腫分布特點(diǎn)（重力效應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、局部血流動(dòng)力學(xué)因素）（2）影響：細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙，組織器官功能活動(dòng)↓第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四三、鉀代謝障礙一）低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多利尿劑腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多鹽皮質(zhì)激素↑鎂缺乏(2)腎外失鉀↑:消化道失鉀↑,皮膚失鉀↑第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四2.對(duì)機(jī)體的影響1)與膜電位異常相關(guān)的障礙(1)對(duì)膜電位的影響:Em≈Ek=59.5lg[k+]e/[k+]i(2)對(duì)心肌的影響①心肌生理特性A.興奮性↑B.傳導(dǎo)性↓C.自律性↑D.收縮性↑②ECG改變:T波低平,ST段下移,出現(xiàn)U波,QRS波增寬,心律失常等。③心肌功能損害A.心律失常B.對(duì)洋地黃類藥物敏感性↑，易中毒。（3）對(duì)神經(jīng)肌肉的影響①骨骼?。撼瑯O化阻滯，產(chǎn)生肌無力，甚至麻痹。②胃腸平滑?。何改c運(yùn)動(dòng)↓，腸麻痹。2）與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害（1）骨骼肌損害（2）腎損害3）對(duì)酸堿平衡的影響：易誘發(fā)代謝性堿中毒。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四3、防治原則（1）防治原發(fā)病(2)補(bǔ)鉀、最好是口服，不能口服或病情嚴(yán)重時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀（3）糾正水和其他電解質(zhì)的紊亂第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四二）高鉀血癥

血清[K+]＞5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀↓:(1)GFR↓↓;(二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀↓2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥2.對(duì)機(jī)體的影響1)對(duì)心肌的影響(1)心肌生理特性①興奮性A.輕度:興奮性↑B.重度:興奮性↓②傳導(dǎo)性↓③自律性↓④收縮性↓(2)ECG:T波高聳,QRS波增寬,P波、R波壓低，P-R間期延長(zhǎng)（3）功能損害具體表現(xiàn)：心律失常，心臟停搏。2）對(duì)骨骼肌的影響：興奮性先↑后↓。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四3.防治原則1)對(duì)抗高鉀的心肌毒性：（鈣劑或者鈉鹽）

拮抗2)促K+移入細(xì)胞：應(yīng)用葡萄糖或胰島素靜脈輸入促進(jìn)糖原合成或者是輸入碳酸氫鈉提高血液的PH3)加速排鉀：透析或者口服、灌腸陽離子交換樹脂4）糾正其它水電解質(zhì)紊亂高鉀血癥很可能伴隨高鎂血癥第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于補(bǔ)鉀：大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g枸櫞酸鉀：8.3mmol/g醋酸鉀：6mmol/g）。若不能口服或缺鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注補(bǔ)鉀。美國心臟病協(xié)會(huì)推薦推薦：當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致心臟停不可避免時(shí)(如惡性室性心律失常),應(yīng)首先在1min內(nèi)稀釋后靜推氯化鉀0.149g,其后5~10min給予7.45g氯化鉀靜脈滴注；嚴(yán)重低鉀血癥患首先靜脈推注一個(gè)負(fù)荷量(小于0.20g)的氯化鉀,可有效改善患者的呼吸!血壓,減少致命性心律常的發(fā)生,血鉀水平的升高①無尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上0.3mmol/L）。②常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜，若氯化鉀濃度過高，因輸液時(shí)靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加31.5%谷氨酸鉀5.5mmol/g）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。③補(bǔ)鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4小時(shí)才能經(jīng)腎排出，一般補(bǔ)鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.0~1.5g，一般心律失常可以獲得糾正。④若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四⑤病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀，濃度0.3%~3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。正常情況70KG正常人總體鉀3500mmol，細(xì)胞外鉀量總共60mmol，其余為細(xì)胞內(nèi)鉀。靜脈滴注鉀進(jìn)入細(xì)胞外液后和細(xì)胞內(nèi)鉀達(dá)到平衡所需時(shí)間，有心衰和水腫者需要48小時(shí)，無心衰和水腫者需24小時(shí).靜脈滴注鉀速度過快，細(xì)胞內(nèi)，外來不及平衡，腎臟來不及排鉀，血鉀到達(dá)7－8mmol/l時(shí)為死亡征兆！一：臨床常用的制劑有氯化鉀，磷酸鉀，碳酸氫鉀。磷酸鉀可糾正磷酸缺乏。碳酸鉀在代謝性酸中毒時(shí)使用。氯化鉀最常用，口服氯化鉀吸收慢，相對(duì)安全應(yīng)熟記1.5g氯化鉀含20mmol鉀，1g枸櫞酸鉀含9mmol鉀！二：一日補(bǔ)鉀總量：正常人一日攝鉀量為50－150mmol，糞鉀不足10mmol，尿鉀50－140mmol/24h.尿鉀適應(yīng)攝鉀量：多吃多排，少吃少排，無鉀飲食經(jīng)7－14日正常腎臟完全發(fā)揮保鉀作用時(shí)尿鉀不超過20mmol/24h。禁食補(bǔ)液者一日宜補(bǔ)充40－80mmol氯化鉀（15％氯化鉀20－40ml）嚴(yán)重缺鉀或