口腔頜面外科學(xué) 口腔頜面部硬組織損傷

口腔頜面部硬組織損傷延遲符號(hào)一、損傷類型1.牙及牙槽突損傷2.頜骨骨折3.顴骨及顴弓骨折4.鼻骨及眼眶骨折5.口腔頜面部火器傷一、牙及牙槽突損傷多見(jiàn)于兒童及青少年，前牙區(qū)為多發(fā)區(qū)域常見(jiàn)致病原因：跌倒、交通事故、體育活動(dòng)、斗毆等表現(xiàn)：一個(gè)或多個(gè)牙齒損傷，可伴有牙槽突及頜面部其他部位損傷，常伴有周圍軟組織的出血、水腫及牙齦撕裂2023/3/3牙損傷①牙挫傷（牙震蕩）定義：是牙周膜或牙髓組織的鈍性損傷，而未累及牙齒等硬組織表現(xiàn)：叩痛、松動(dòng)、浮出感、咬合障礙及冷熱刺激敏感。常伴有局部牙齦出血、腫脹撕裂，嚴(yán)重者可有牙髓壞死、牙冠變色治療：可自行恢復(fù)，一般不需特殊處理。對(duì)部分癥狀較重的牙，可作調(diào)頜、鋼絲結(jié)扎固定及止痛處理2023/3/3牙損傷②牙脫位：受外力使牙脫離牙槽窩嵌入性脫位：通常伴有牙髓癥狀，可任其自行萌出或正畸方法牽引復(fù)位，密切隨訪，必要時(shí)根管治療部分脫位：局麻下復(fù)位，再結(jié)扎固定完全性脫位：將牙保存在牛奶、生理鹽水或自來(lái)水中，盡早進(jìn)行再植。0.5～2小時(shí)內(nèi)再植，牙髓成活幾率較高；2～6小時(shí)內(nèi)再植，牙髓成活幾率極?。?小時(shí)以上應(yīng)進(jìn)行牙髓治療后再植2023/3/3牙損傷③牙折定義：外力直接撞擊是最常見(jiàn)原因。牙冠折可見(jiàn)牙體缺損、折裂線存在或髓腔暴露。隱匿性牙根折檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)使用探針或局部涂布碘酊幫助確診常伴有叩痛、牙松動(dòng)及冷熱刺激痛等X線片上可輔助診斷治療原則上是盡量保留患牙，力求恢復(fù)其形態(tài)和功能2023/3/3牙折冠折缺損少、牙本質(zhì)未暴露的冠折，僅需將銳利邊緣磨除牙本質(zhì)已暴露但尚未露髓的可行脫敏治療對(duì)牙髓已暴露的冠折，可行根管治療或活髓切斷術(shù)，然后復(fù)合樹(shù)脂或烤瓷冠修復(fù)2023/3/3牙折根折根尖1/3折斷：夾板固定無(wú)需牙髓治療根中1/3折斷：復(fù)位后夾板固定，隨訪時(shí)選擇性根管治療頸1/3折斷：牙髓治療后行樁冠修復(fù)2023/3/3牙折冠根聯(lián)合折視折斷解剖部位而定。牙髓可行根管治療且牙體可修復(fù)者，均應(yīng)盡可能保留。否則，可考慮拔除患牙。2023/3/3牙槽突骨折損傷原因：碰撞、跌倒及打擊等特點(diǎn)：多見(jiàn)于上頜前部。多與頜面部其他損傷同時(shí)發(fā)生。常伴有牙損傷或牙髓壞死表現(xiàn)：疼痛、出血、咬合紊亂、牙齦撕裂、幾顆相連牙齒整體搖動(dòng)、口腔其它部位損傷等2023/3/3牙槽突骨折的分類第一類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)不含牙第二類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨折塊無(wú)移位第三類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨塊有移位第四類：牙槽突骨折伴有頜骨骨折2023/3/3牙槽突骨折的治療局麻下手法復(fù)位，去除無(wú)法保留的牙齒及游離碎骨片，去除尖銳骨尖，采用鋼絲、牙弓夾板等固定骨塊。牙弓夾板需跨過(guò)骨折線至少3個(gè)牙位復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為恢復(fù)正常咬合關(guān)系2023/3/3兒童牙及牙槽突損傷兒童乳牙移位常較牙體損傷普遍損傷治療的注意事項(xiàng)：①考慮患兒的不配合性②考慮乳牙損傷對(duì)其下的恒牙胚的影響③保持拔牙間隙，為恒牙萌出提供空間2023/3/3固定的夾板要求能直接用于口內(nèi)而不需繁瑣的術(shù)前準(zhǔn)備；能夠固定牙齒在正常位置；在治療過(guò)程中提供適當(dāng)?shù)墓涛涣?；不損傷牙齦或周圍組織；不影響咬合及發(fā)音；不影響患牙的牙髓治療；滿足美學(xué)要求；能較容易從口內(nèi)取下。2023/3/3二、頜骨骨折內(nèi)容掌握上、下頜骨骨折的臨床癥狀以及上頜骨骨折的分類和下頜骨骨折的好發(fā)部位掌握上、下頜骨骨折的治療原則和常用固定方法上、下頜骨骨折的臨床的共性表現(xiàn)外傷病史局部腫脹局部疼痛局部出血骨塊移位咬合錯(cuò)亂功能障礙異常動(dòng)度上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)1.骨折線——LeFort按骨折線的高低位置，將其分為三型。①LeFortⅠ型骨折（低位骨折、水平骨折）由梨狀孔下方，牙槽突上方（基部）向兩側(cè)水平后延之上頜翼突縫。②LeFortⅡ型骨折（中位骨折、錐形骨折）由鼻額縫向兩側(cè)橫過(guò)鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再由上頜骨側(cè)壁至翼突。可合并顱腦損傷、腦脊液漏。③LeFortⅢ型骨折（高位骨折、顴弓上骨折、顱面分離骨折）由鼻額縫向兩側(cè)橫過(guò)鼻梁、眶部、經(jīng)顴額縫后至翼突。表現(xiàn)為顱面分離、可合并顱腦損傷、耳鼻出血或腦脊液漏。④上頜骨矢狀骨折又稱縱行骨折，多由來(lái)自前方的暴力打擊，使腭中縫裂開(kāi)，臨床檢查可見(jiàn)腭部有傷口，上頜弓增寬。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)2.骨折塊移位 骨折塊多隨外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。3.咬合關(guān)系錯(cuò)亂

上頜骨塊的移位必然引起咬合錯(cuò)亂，若一側(cè)上頜骨下移較多，該側(cè)就出現(xiàn)咬合早接觸。4.眶及眶周變化

上頜骨骨折常伴有眶及眶周組織出血，形成眼鏡狀眶周瘀斑（熊貓眼），瞼、球結(jié)膜下出血，眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視癥狀。5.顱腦損傷因其和顱腦比鄰，故常伴有顱底骨折和腦組織挫傷以及腦脊液漏等。顱內(nèi)眼眶骨塊移位顏面畸形張口受限咬合錯(cuò)亂下頜骨骨折下頜骨骨折在頜骨骨折中最為多見(jiàn)（72%）下頜骨骨折的發(fā)生部位，以頦部和體部骨折的發(fā)生率最高，其次是下頜角部和髁突頸部骨折下頜骨骨折的主要臨床表現(xiàn)1.骨折段移位下頜骨骨折移位的影響因素——?jiǎng)?chuàng)傷力性質(zhì)及方向肌肉的牽拉骨折線的方向骨折線的數(shù)量骨折段的牙齒①正中聯(lián)合部骨折（頦部骨折）

②頦孔區(qū)骨折

1.一側(cè)頦孔區(qū)骨折

前骨折段向下方移位，且偏外側(cè)，后骨折段向上前方移位，并偏內(nèi)側(cè)。

2.雙側(cè)頦孔區(qū)骨折

兩側(cè)后骨折端向上前方移位，前骨折端向下后方移位，致使頦部后縮舌后墜。

③下頜角部骨折

④髁突骨折

1.單側(cè)髁突骨折

髁突可發(fā)生向前、內(nèi)方移位，或不移位，患側(cè)早接觸，耳前區(qū)壓痛、張口受限

2.雙側(cè)髁突骨折

髁突可發(fā)生移位或不移位，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開(kāi)頜

下頜不能前伸耳前區(qū)壓痛、張口受限，可合并顱腦損傷下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)2.咬合錯(cuò)亂

是頜骨骨折最常見(jiàn)的體征，可發(fā)生開(kāi)頜、早接觸、反頜等咬合錯(cuò)亂。3.骨折段活動(dòng)異常

正常情況下下頜骨為整體活動(dòng)，只有在骨折時(shí)才會(huì)出現(xiàn)分段活動(dòng)。4.下唇麻木

因骨折損傷下牙槽神經(jīng)所致。下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)5.其他

骨折時(shí)可出現(xiàn)口內(nèi)出血，牙齦撕裂現(xiàn)象，骨折處腫脹疼痛，骨斷端摩擦音，張閉口受限，口齒不清等癥狀。麻木骨塊移位畸形張口受限咬合錯(cuò)亂頜骨骨折的診斷受傷原因：

對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，先處理危及生命的癥狀和疾病，防止漏診或延誤治療時(shí)機(jī)。頜骨骨折的診斷局部臨床表現(xiàn)：

咬合無(wú)力，張閉口受限，口齒不清，口內(nèi)出血，牙齦撕裂，咬合錯(cuò)亂，上下頜骨異常動(dòng)度和骨摩擦音，局部腫脹瘀血，眼鏡癥狀等。頜骨骨折的診斷X線及CT攝片：

了解骨折線的部位，數(shù)目，類型，方向，骨折段移位情況以及牙與骨折線的關(guān)系等。頜骨骨折的診斷外傷史全身、局部檢查X線片、CT頜骨骨折的治療原則處理時(shí)機(jī)是否存在顱腦損傷是否有重要臟器損傷，伴有其它臟器的損傷應(yīng)搶救、然后治療頜骨骨折是否存在休克等嚴(yán)重危害傷員生命的體征及早昏迷的病人不能做頜間固定骨折段的正確復(fù)位與固定以咬合關(guān)系的恢復(fù)為治愈標(biāo)準(zhǔn)采用可靠的固定方法——手術(shù)開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定上頜骨固定4周左右，下頜骨固定6～8周左右頜骨骨折的治療原則合并軟組織傷的處理清創(chuàng)后縫合口內(nèi)創(chuàng)口骨折復(fù)位固定外部傷口縫合頜骨骨折的治療原則骨折線上牙的處理骨折線上的牙一般應(yīng)保留對(duì)已嚴(yán)重松動(dòng)，折斷，齲壞，炎癥者應(yīng)拔除防止傷口感染、促進(jìn)骨折愈合全身支持治療頜骨骨折的治療原則頜骨骨折的復(fù)位方法復(fù)位是骨折局部治療的首要步驟，應(yīng)盡早施行。骨折對(duì)位越早，骨痂的形成也越早，骨折愈合就越好。復(fù)位方法手法復(fù)位牽引復(fù)位：顱頜牽引、頜間牽引手術(shù)切開(kāi)復(fù)位——往往與手術(shù)切開(kāi)固定同期進(jìn)行頜骨骨折的固定方法固定方法單頜固定頜間固定堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定——目前使用的首選方法頜骨骨折的固定方法1、單頜固定——頜骨上進(jìn)行固定，上下頜骨不固定在一起，用于線形且移位不大的骨折。

優(yōu)點(diǎn)：

可張口活動(dòng)，對(duì)進(jìn)食和語(yǔ)言功能影響較小。

便于口腔衛(wèi)生保持。功能運(yùn)動(dòng)可利于骨折愈合。①單頜牙弓夾板固定②金屬絲骨間內(nèi)固定頜骨骨折的固定方法2、頜間固定——是利用上下頜牙作結(jié)扎或安置夾板，將上下頜固定在正常咬合關(guān)系的位置上。優(yōu)點(diǎn)：能使頜骨在良好的咬合位置上愈合，達(dá)到良好的功能復(fù)位，對(duì)骨折后的功能恢復(fù)有可靠的保證。①帶鉤牙弓夾板頜間固定②小環(huán)頜間結(jié)扎固定③正畸托槽頜間固定④頜間牽引釘固定new⑤其他頜骨骨折的固定方法3、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定——臨床首選開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的適應(yīng)證多發(fā)性、粉碎性頜骨骨折全面部骨折有骨缺損的骨折大的開(kāi)放性骨折明顯移位的頜骨骨折無(wú)牙頜及萎縮的下頜骨骨折感染的下頜骨骨折頜骨骨折的固定方法接骨板材料——純鈦鈦合金高分子材料頜骨骨折的固定方法堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的形式皮質(zhì)骨螺釘固定加壓板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定小型鈦板和微型鈦板固定（常用）重建接骨板固定高分子可吸收接骨板重建板支柱固定重建接骨板適合于下頜骨粉碎性骨折和骨缺損支柱固定。穩(wěn)定固定是預(yù)防骨折感染的有效措施，已發(fā)生感染的骨折在徹底清創(chuàng)后可以用重建板做支柱固定。鈦及鈦合金內(nèi)固定植入體缺點(diǎn)存留于體內(nèi)的鈦植入體被結(jié)締組織包繞，不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)。但是一旦植入體發(fā)生松動(dòng)或污染，將變?yōu)楫愇?，很容易?dǎo)致感染，必須取出。鈦及鈦合金內(nèi)固定植入體缺點(diǎn)固位螺釘隨著時(shí)間遷延，發(fā)生松動(dòng)的幾率會(huì)逐漸增高，有些可能產(chǎn)生摩擦腐蝕，造成局部疼痛和炎性反應(yīng)。應(yīng)力遮擋效應(yīng)，常常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，并影響骨折愈合和重建。可吸收骨折內(nèi)固定材料優(yōu)點(diǎn)植入體內(nèi)可降解、吸收，避免二次手術(shù)強(qiáng)度逐漸衰減，避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)缺點(diǎn)機(jī)械強(qiáng)度不足，只能用于下頜骨簡(jiǎn)單骨折和顱、眶、顴等低應(yīng)力骨骨折的固定價(jià)格昂貴堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取板術(shù)后取板適應(yīng)證螺釘松動(dòng)、鈦板斷裂；鈦板外露或骨折感染持續(xù)不愈；兒童患者；牙種植患者；鈦板植入?yún)^(qū)再次手術(shù)時(shí)；患者要求取板。三、顴骨及顴弓骨折顴骨顴弓骨折特點(diǎn)：解剖連接多，顴骨復(fù)合體骨折面形：高度、寬度和突度，美觀和功能并重2023/3/3顴骨顴弓骨折特點(diǎn)：顴骨位于面中部側(cè)方的突出位置，易受外力打擊而致傷，顴骨骨折的發(fā)生率占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占第二位。由于顴骨是構(gòu)成面部外形的重要結(jié)構(gòu)，骨折移位后可能引起下頜骨運(yùn)動(dòng)受限以及眼部外形和功能障礙，因此，必須從美觀和功能角度對(duì)顴骨骨折進(jìn)行全面認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確的治療。2023/3/3分類2023/3/3其他分類法

1、顴骨骨折

2、顴弓骨折(雙線型、三線型、M形)

3、顴骨顴弓聯(lián)合骨折

4、顴、上頜骨復(fù)合體骨折分類復(fù)雜觀點(diǎn)不一臨床表現(xiàn)2023/3/3顴面部塌陷畸形淤斑張口受限——累及顳肌和咬肌，阻礙髁突喙突運(yùn)動(dòng)復(fù)視——眶內(nèi)容（相對(duì)）減少，眼外肌受累神經(jīng)癥狀皮下氣腫鼻腔出血診斷——三要素2023/3/3損傷史臨床特點(diǎn)影像學(xué)檢查——X線及CT片（三維重建）治療非手術(shù)治療手術(shù)治療

早期處理——復(fù)位與固定晚期處理——功能與外形整復(fù)根據(jù)解剖、功能、美觀三方面綜合考慮2023/3/3手術(shù)適應(yīng)證2023/3/3★面部畸形塌陷不對(duì)稱★功能障礙張口受限、復(fù)視、眶下區(qū)麻木治療方法2023/3/31、巾鉗牽拉復(fù)位法2、顴弓部單齒鉤切開(kāi)復(fù)位法

前庭溝切口法3、口內(nèi)切開(kāi)復(fù)位法4、顳部切開(kāi)復(fù)位法下頜升支前緣切口法

5、上頜竇填塞法6、面部小切口進(jìn)路7、頭皮冠狀切口復(fù)位固定法復(fù)位巾鉗牽拉復(fù)位法口內(nèi)切開(kāi)復(fù)位法前庭溝切開(kāi)

下頜升支前緣切開(kāi)上頜竇填塞法口外切開(kāi)復(fù)位法

面部小切口切開(kāi)復(fù)位法顳部切開(kāi)復(fù)位法

外傷原傷口進(jìn)路頭皮冠狀切口復(fù)位法

固定穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定四、鼻骨骨折解剖特點(diǎn)：高突于面中部菲薄的骨塊易遭受損傷而發(fā)生粉碎性骨折2023/3/3移位和畸形暴力性質(zhì)、方向、大小鼻出血鼻通氣障礙眼瞼部淤斑腦脊液鼻瘺伴有篩骨及顱前窩損傷內(nèi)眥移位鼻骨骨折合并有淚骨骨折臨