發(fā)熱查因的診療思路演示文稿

發(fā)熱查因的診療思路演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共62頁(yè)。優(yōu)選發(fā)熱查因的診療思路當(dāng)前2頁(yè)，總共62頁(yè)。產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理當(dāng)前3頁(yè)，總共62頁(yè)。下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理當(dāng)前4頁(yè)，總共62頁(yè)。發(fā)熱的機(jī)理--致熱原血—腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞中性、嗜酸性細(xì)胞、單核－吞噬系統(tǒng)致熱原(調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō))外源性：如病原微生物及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物。內(nèi)源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。當(dāng)前5頁(yè)，總共62頁(yè)。發(fā)熱的機(jī)理—非致熱原甲狀腺功能亢進(jìn)、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)——產(chǎn)熱增多廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭——散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。當(dāng)前6頁(yè)，總共62頁(yè)。發(fā)熱的作用增加炎性反應(yīng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實(shí)，它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。當(dāng)前7頁(yè)，總共62頁(yè)。診斷思路當(dāng)前8頁(yè)，總共62頁(yè)。一、明確是否有發(fā)熱按發(fā)熱的高低可分為：低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上當(dāng)前9頁(yè)，總共62頁(yè)。二、尋找發(fā)熱的病因致熱源（pyrogen）感染性疾病腫瘤免疫系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病藥物損傷其它產(chǎn)熱增多、散熱減少，中樞損傷當(dāng)前10頁(yè)，總共62頁(yè)。病因分類感染性疾病非感染性疾病病因絕大多數(shù)為三大類疾病（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾病：20%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷當(dāng)前11頁(yè)，總共62頁(yè)。感染性疾病細(xì)菌普通細(xì)菌：革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）革蘭陰性細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等）厭氧菌（脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬細(xì)菌等）特殊細(xì)菌：結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，風(fēng)疹病毒等。真菌：曲霉菌，念珠菌，組織胞漿菌，隱球菌，卡氏肺囊蟲寄生蟲：阿米巴原蟲，瘧原蟲，杜氏利氏曼原蟲、血吸蟲，弓形蟲其他：立克次體，鉤端螺旋體，支原體，衣原體等當(dāng)前12頁(yè)，總共62頁(yè)。非感染性疾病腫瘤：血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，白血病等。實(shí)體腫瘤：如肺癌、肝癌、結(jié)腸癌等。結(jié)締組織和炎癥性血管疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞氏病等。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭卓骸喖籽椎?。其它：藥物熱，急性溶血或輸血反應(yīng)、顱腦損傷等。當(dāng)前13頁(yè)，總共62頁(yè)。如何尋找病因？方法？認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)查體及相關(guān)輔助檢查。思路？當(dāng)前14頁(yè)，總共62頁(yè)。詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀當(dāng)前15頁(yè)，總共62頁(yè)。采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞當(dāng)前16頁(yè)，總共62頁(yè)。

發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱

干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎當(dāng)前17頁(yè)，總共62頁(yè)。（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)當(dāng)前18頁(yè)，總共62頁(yè)。（二）熱型

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性當(dāng)前19頁(yè)，總共62頁(yè)。＜380C

低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C-390C

中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時(shí)，體溫多在此范圍。 39.10C-410C

高熱:多見于急重癥患者。＞410C

超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。（三）熱度臨床上不應(yīng)以熱度來(lái)衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。但熱度過(guò)高可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫＞42oC時(shí)，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對(duì)組織造成的損傷。當(dāng)前20頁(yè)，總共62頁(yè)。＜1個(gè)月為短熱程1－3個(gè)月為中熱程＞3個(gè)月為長(zhǎng)熱程

注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時(shí)間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過(guò)程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。（四）熱程當(dāng)前21頁(yè)，總共62頁(yè)。a.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體上呼吸道感染〉一些傳染性病毒感染性疾病非感染者僅占少數(shù)術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過(guò)38。C的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。當(dāng)前22頁(yè)，總共62頁(yè)。b.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%當(dāng)前23頁(yè)，總共62頁(yè)。c.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等當(dāng)前24頁(yè)，總共62頁(yè)。伴隨癥狀1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。當(dāng)前25頁(yè)，總共62頁(yè)。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。當(dāng)前26頁(yè)，總共62頁(yè)。高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾??；伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核；伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟?、以及空洞性肺結(jié)核；伴咯血時(shí)應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎；高熱伴頭痛，意識(shí)障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎；伴尿頻、尿急應(yīng)排外泌尿系感染。

2.其他伴隨癥狀當(dāng)前27頁(yè)，總共62頁(yè)。1.面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等；2.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等；3.淋巴結(jié)：

全身性淋巴結(jié)腫大可見于：染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等；局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等；4.其他：皮膚、結(jié)膜、關(guān)節(jié)、肌肉、肝脾腫大、出血、昏迷等（先發(fā)熱后昏迷：流腦，斑疹傷寒；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥中毒等）伴隨體征

當(dāng)前28頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶頭顱五官：鼻炎、鼻竇炎等鼻塞、打噴嚏、多涕、頭痛、嗅覺下降食欲不振、易疲倦、記憶力減退及失眠等鼻竇區(qū)壓痛CT當(dāng)前29頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶呼吸系統(tǒng)：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等

寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、氣促、氣喘、呼吸困難，

少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。體征胸片、CT當(dāng)前30頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶心血管系統(tǒng)：感染性心內(nèi)膜炎

進(jìn)行性貧血，皮膚和黏膜的瘀點(diǎn)，甲床下線狀出血，Osler結(jié)，心臟雜音，脾常有輕至中度腫大血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖

當(dāng)前31頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶消化系統(tǒng)：胰腺炎、化膿性膽管炎、闌尾炎、肝膿腫、腹膜炎等

腹痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、黃疸、壓痛、反跳痛

B超、CT、血尿淀粉酶當(dāng)前32頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶泌尿系統(tǒng)：急性腎盂腎炎、膀胱炎等尿路刺激癥狀、腰痛、血尿、叩痛、壓痛B超、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)當(dāng)前33頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、脊髓炎等

頭痛、嘔吐、肢體乏力或活動(dòng)障礙、腦膜刺激征、精神癥狀頭顱CT、腰穿、腦脊液培養(yǎng)當(dāng)前34頁(yè)，總共62頁(yè)。常見感染灶血液系統(tǒng)：敗血癥

由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。當(dāng)前35頁(yè)，總共62頁(yè)。特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌絲、孢子，痰培養(yǎng)，咽拭子涂片、培養(yǎng)，大便涂片、培養(yǎng)，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查瘧原蟲，骨髓涂片查利－杜小體，大便查溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，直腸粘膜組織活檢查血吸蟲卵等——寄生蟲血沉、C反應(yīng)蛋白、PPD實(shí)驗(yàn)、痰涂片或纖支鏡涂片查抗酸桿菌等——特殊細(xì)菌當(dāng)前36頁(yè)，總共62頁(yè)。排除非感染性疾病腫瘤標(biāo)記物、CT——腫瘤抗核抗體譜，風(fēng)濕組合，血沉、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、ANCA——風(fēng)濕免疫疾病血液分析、淋巴結(jié)活檢、骨髓涂片、骨髓或外周血流式細(xì)胞分析——血液系統(tǒng)疾病甲功——內(nèi)分泌疾病當(dāng)前37頁(yè)，總共62頁(yè)。不明原因發(fā)熱（FUO）FeverofUnknownOrigin(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。

1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5℃；3.經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。當(dāng)前38頁(yè)，總共62頁(yè)。輔助檢查常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等當(dāng)前39頁(yè)，總共62頁(yè)。補(bǔ)充：不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時(shí)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克當(dāng)前40頁(yè)，總共62頁(yè)。PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)病毒感染：即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中，PCT也不會(huì)升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病過(guò)敏性疾?。篜CT不升高，如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過(guò)敏反應(yīng)、進(jìn)行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)菌或非傳染引起的ARDS：細(xì)菌性感染時(shí)PCT濃度>5ug/L，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ug/L。在吸入性肺炎時(shí)通常PCT升高。膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。細(xì)菌或病毒引起的腦膜炎：急性細(xì)菌性腦膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ug/L。當(dāng)前41頁(yè)，總共62頁(yè)。PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。腫瘤性疾病、白血?。耗[瘤并不能誘導(dǎo)降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細(xì)胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細(xì)菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細(xì)菌感染，如膿腫或細(xì)菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細(xì)菌感染：微升高，濃度<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局校缒钪榫鷮俚哪撃[、曲霉病，PCT濃度升高。當(dāng)前42頁(yè)，總共62頁(yè)。以PCT為指導(dǎo)使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能無(wú)細(xì)菌感染，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT≥0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素當(dāng)前43頁(yè)，總共62頁(yè)。PCT檢測(cè)的局限性非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測(cè)!)之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)當(dāng)前44頁(yè)，總共62頁(yè)。對(duì)PCT檢測(cè)的影響受以下因素影響*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*

腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染當(dāng)前45頁(yè)，總共62頁(yè)。

幾個(gè)注意的問題

當(dāng)前46頁(yè)，總共62頁(yè)。原則病因一元化原則常見病原則個(gè)體化原則問題導(dǎo)向性原則遵循事實(shí)的原則當(dāng)前47頁(yè)，總共62頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——延誤診斷長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素

當(dāng)前48頁(yè)，總共62頁(yè)?？咕幬锏氖褂?/p>

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降長(zhǎng)期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

當(dāng)前49頁(yè)，總共62頁(yè)。退熱劑的應(yīng)用

退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷可高熱所致的病理反應(yīng)和損害退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克。物理降溫也可作為緊急降溫措施當(dāng)前50頁(yè)，總共62頁(yè)。關(guān)于診斷性治療

當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物劑量應(yīng)充足并完成整個(gè)療程，無(wú)特殊原因不得隨便更換試驗(yàn)藥物高度懷疑淋巴瘤采用診斷性治療應(yīng)十分審慎

若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗(yàn)性治療有效，可證實(shí)診斷。若病人長(zhǎng)期反復(fù)高熱，高熱時(shí)伴關(guān)節(jié)痛、一過(guò)性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外，無(wú)其他異常。對(duì)各種抗生素治療無(wú)效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。

當(dāng)前51頁(yè)，總共62頁(yè)。關(guān)于藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)如：米飯、林格液當(dāng)前52頁(yè)，總共62頁(yè)。藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)

在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人?！锂?dāng)前53頁(yè)，總共62頁(yè)。中醫(yī)思路？辨證論治當(dāng)前54頁(yè)，總共62頁(yè)。經(jīng)方治療思路

中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱性疾病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，單從《金匱要略》一書中，就可以找到涉及發(fā)熱的疾病20余種，有關(guān)的條文40余條，可用于治療發(fā)熱性疾病的方劑50余首，可謂內(nèi)容豐富，隨證各異。

當(dāng)前55頁(yè)，總共62頁(yè)。1.太陽(yáng)表證或兼太陽(yáng)表證

本證見于外感風(fēng)寒風(fēng)熱，或素有痼疾兼感外邪，兩者發(fā)熱的病機(jī)均因外邪襲表，遏抑衛(wèi)陽(yáng)所致，故臨床癥見惡寒發(fā)熱，頭痛咽干，周身酸楚等，脈或浮緊或浮數(shù)。因邪在太陽(yáng)，故其發(fā)熱起病急，病程短，熱勢(shì)輕重不一，與惡寒并見為其辨證關(guān)鍵。治宜祛風(fēng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可予桂枝湯、麻黃湯之類，常用藥物如：麻黃、桂枝、北杏仁、赤芍藥、生姜、甘草等。其中桂枝湯被認(rèn)為是仲景群方之冠，歷用不衰，現(xiàn)代研究顯示該方對(duì)體溫有雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可以抑制病毒及抗炎。在診治雜病中，常見太陽(yáng)表證與雜病并見，其治方大多由桂枝湯和麻黃湯衍生。如治療外感痙病的栝蔞桂枝湯“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”；治療“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”的厚樸七物湯及治療寒疝兼表證的烏頭桂枝湯等。經(jīng)方治療思路當(dāng)前56頁(yè)，總共62頁(yè)。經(jīng)方治療思路2.邪在少陽(yáng)證

少陽(yáng)證有從表而來(lái)者，有自發(fā)于少陽(yáng)者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故見證變化多端。其病患者因正氣虛弱，邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，故惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)。除此之外尚見：口苦咽干，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，關(guān)節(jié)煩疼，頭暈?zāi)垦?，或咳嗽痰黃，或小便黃，舌紅苔黃，脈多弦細(xì)。本證治從和解少陽(yáng)，常用小柴胡湯，藥物包括：柴胡、半夏、黃芩、黨參、生姜、甘草、大棗。方中柴胡長(zhǎng)于和解退熱，疏肝解郁。《金匱》治療少陽(yáng)嘔吐“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”《藥性論》謂其“主時(shí)疾內(nèi)外熱不解”。實(shí)驗(yàn)研究更表明該方有較顯著的解熱效果。當(dāng)前57頁(yè)，總共62頁(yè)。經(jīng)方治療思路3.陽(yáng)明里熱證

若外邪未從外解，反傳入陽(yáng)明，則出現(xiàn)里熱亢盛之候。陽(yáng)明熱證多為邪正相爭(zhēng)極劇，邪盛而正不衰，故臨床多表現(xiàn)為身大熱，不惡寒，反惡熱，面赤，心煩，口干欲飲，汗多，尿短赤，大便尚調(diào)，骨節(jié)疼痛甚，局部發(fā)熱潮紅，舌紅苔黃燥，脈洪大或滑數(shù)。

本證治以清熱生津，方擬白虎湯、白虎桂枝湯、白虎人參湯。白虎湯為清泄陽(yáng)明里熱之主方，如欲加強(qiáng)清熱之力，可加銀花、黃芩等；如熱盛津傷尤甚，證見口干舌燥，大渴引飲不解，可加人參、麥冬、石斛以益氣生津?！督饏T》治“太陽(yáng)中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！敝巍皽丿懻撸涿}如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！狈街惺嘈晕陡屎?，既能扶正祛邪，又能顧護(hù)胃氣，即使用量較大，亦能去邪而不傷正。當(dāng)前58頁(yè)，總共62頁(yè)。經(jīng)方治療思路4.陽(yáng)明腑實(shí)證

若外邪傳里化熱，津液受傷，燥屎成實(shí)，或濕邪郁久化熱，熱與腸中糟粕相結(jié)，即成為陽(yáng)明腑實(shí)證。因里熱偏盛，則見發(fā)熱，此外最突出的表現(xiàn)為大便秘結(jié)?；蛩赜斜忝?，后見發(fā)熱；或先見發(fā)熱，后見便秘。發(fā)熱多表現(xiàn)為潮熱，不惡寒，并見口干咽燥，口臭，