內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程課件呼吸系統(tǒng)總論

呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病1、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：2、死亡率：在城市：第4位，占13.6%在農(nóng)村：第1位，占22.46%

3、發(fā)病率：逐漸增加當(dāng)前1頁(yè)，總共47頁(yè)。一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能（復(fù)習(xí)）二、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理（重點(diǎn)掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困難咯血胸痛紫紺內(nèi)容要點(diǎn)當(dāng)前2頁(yè)，總共47頁(yè)。一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能：(一)解剖1、呼吸道

上呼吸道：鼻、咽、喉

下呼吸道：氣管、支氣管、各級(jí)支氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔上呼吸道當(dāng)前3頁(yè)，總共47頁(yè)。什么叫小氣道？吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑＜2mm的細(xì)支氣管，包括第6級(jí)以下的細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。特點(diǎn)：阻力極小，極易阻塞

呼吸系統(tǒng)患病常見(jiàn)部位當(dāng)前4頁(yè)，總共47頁(yè)。電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變長(zhǎng)期炎癥：纖毛脫落、融合、倒伏、畸變當(dāng)前5頁(yè)，總共47頁(yè)。2、肺：組成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔功能：氣體交換場(chǎng)所當(dāng)前6頁(yè)，總共47頁(yè)。（二）肺的血液循環(huán)1、肺循環(huán)（功能血管）：組成：肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈功能：氣體交換功能特點(diǎn)：低壓、低阻、高容2、支氣管循環(huán)（營(yíng)養(yǎng)血管）：組成：支氣管動(dòng)脈、支氣管壁毛細(xì)血管網(wǎng)、支氣管靜脈功能：營(yíng)養(yǎng)各級(jí)支氣管壁、肺泡、胸膜特點(diǎn)：壓力高當(dāng)前7頁(yè)，總共47頁(yè)。（三）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加溫、加濕、過(guò)濾、清潔作用（2）黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)：自凈作用（3）咳嗽反射、打噴嚏（4）支氣管收縮：逐出顆粒2、生物學(xué)防御：

（1）肺泡巨噬細(xì)胞、多核粒細(xì)胞、噬酸性粒細(xì)胞（2）免疫防御：IgA當(dāng)前8頁(yè)，總共47頁(yè)。二、呼吸系統(tǒng)病人的護(hù)理評(píng)估

（一）常見(jiàn)癥狀體征評(píng)估（二）實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前9頁(yè)，總共47頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征咳嗽咳痰最常見(jiàn)肺源性呼吸困難咯血胸痛紫紺當(dāng)前10頁(yè)，總共47頁(yè)。（1）定義：咳嗽：是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物及異物。是機(jī)體的反射性保護(hù)最常見(jiàn)癥狀咳痰：是指借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。什么是咳嗽、咳痰呢？當(dāng)前11頁(yè)，總共47頁(yè)。

①氣道疾?。貉恃?、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌

②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾?。悍窝?、肺膿腫、胸膜炎、氣胸

③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體

④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌菏彻芊戳餍约膊?、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性、B-R阻滯劑、ACEI咳嗽咳痰常見(jiàn)病因：當(dāng)前12頁(yè)，總共47頁(yè)。（3）咳嗽評(píng)估：①性質(zhì)：干咳、濕咳

②誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物

③出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間：陣咳、長(zhǎng)年咳嗽

④程度：輕咳、刺激性咳嗽

⑤與體位關(guān)系：清晨、體位改變時(shí)加劇

⑥音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無(wú)力見(jiàn)于極度衰竭或聲帶麻痹

⑦伴隨癥狀：胸痛⑧不良影響：感染擴(kuò)散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠當(dāng)前13頁(yè)，總共47頁(yè)?？人孕〗Y(jié)：①發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘

②常年咳嗽，冬季加重：慢支

③急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱：急性喉、氣管支氣管炎

④高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道

當(dāng)前14頁(yè)，總共47頁(yè)。（4）咳痰評(píng)估①顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲(chóng)病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫

當(dāng)前15頁(yè)，總共47頁(yè)。（4）咳痰評(píng)估②量：大量痰＞100ml/日（支擴(kuò)、肺膿腫）

痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢

③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

當(dāng)前16頁(yè)，總共47頁(yè)。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

癥狀體征護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)咳嗽咳痰（1）清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、胸痛、意識(shí)障礙引起的無(wú)效咳嗽有關(guān)能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危險(xiǎn)與血液或分泌物可能阻塞大氣道、意識(shí)障礙、無(wú)力排痰有關(guān)呼吸道通暢、無(wú)窒息發(fā)生當(dāng)前17頁(yè)，總共47頁(yè)。護(hù)理措施1、清理呼吸道無(wú)效

（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢（重點(diǎn)）

（4）用藥護(hù)理（5）心理護(hù)理當(dāng)前18頁(yè)，總共47頁(yè)。1、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理

①環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激

②避免誘因：戒煙③飲食：三高、補(bǔ)水＞1500ml/d、禁食辛辣④體位：坐位或半臥位⑤活動(dòng)與休息：

⑥口腔護(hù)理：

⑦皮膚護(hù)理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰當(dāng)前19頁(yè)，總共47頁(yè)。有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開(kāi)機(jī)械吸痰（3）促進(jìn)有效排痰當(dāng)前20頁(yè)，總共47頁(yè)。①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次當(dāng)前21頁(yè)，總共47頁(yè)。②濕化氣道注意事項(xiàng)防止窒息：翻身、拍背、及時(shí)吸痰控制濕化溫度：35~37℃避免濕化過(guò)度：10-20min防止感染：定期消毒、無(wú)菌操作用藥注意：嚴(yán)重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌竾?yán)重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧濃度當(dāng)前22頁(yè)，總共47頁(yè)。③胸部叩擊（半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)）適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min當(dāng)前23頁(yè)，總共47頁(yè)。咳嗽咯痰胸部叩擊適應(yīng)證、禁忌證方法：注意事項(xiàng)：操作前準(zhǔn)備操作時(shí)操作后護(hù)理當(dāng)前24頁(yè)，總共47頁(yè)。胸部叩擊注意事項(xiàng)：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開(kāi)始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過(guò)厚避開(kāi)乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時(shí)隨時(shí)觀察病情Ⅳ震蕩應(yīng)在每個(gè)部位被叩擊后進(jìn)行，且只在呼氣期進(jìn)行。操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽(tīng)診肺部當(dāng)前25頁(yè)，總共47頁(yè)。④體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ堍?-Ⅳ級(jí)）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開(kāi)口向下.當(dāng)前26頁(yè)，總共47頁(yè)。④體位引流注意事項(xiàng)：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時(shí)間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過(guò)程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個(gè)以上病變部位：先從痰液較多的部位開(kāi)始，然后在進(jìn)行另一部位引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽(tīng)診肺部當(dāng)前27頁(yè)，總共47頁(yè)。⑤機(jī)械吸痰適應(yīng)癥：意識(shí)不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項(xiàng)：Ⅰ吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間不超過(guò)15S，兩次抽吸間隔時(shí)間一般在3min鐘以上，進(jìn)去時(shí)不要吸、邊退邊吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧濃度。Ⅲ吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入15~20cm

Ⅳ嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰包每日更換Ⅴ定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每1~2h吸痰一次。Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)當(dāng)前28頁(yè)，總共47頁(yè)。清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）促進(jìn)有效排痰

①深呼吸和有效咳嗽②濕化氣道③胸部叩擊與胸壁震蕩④體位引流⑤機(jī)械吸痰⑥氣管切開(kāi)（4）用藥護(hù)理：抗生素、止咳藥、祛痰藥（5）心理護(hù)理：環(huán)境休息和活動(dòng)體位飲食心理晨間護(hù)理當(dāng)前29頁(yè)，總共47頁(yè)。2、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個(gè)概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎當(dāng)前30頁(yè)，總共47頁(yè)。（3）呼吸困難分3種

吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤如：支氣管肺癌

呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣。如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難如：重癥肺炎、胸腔積液當(dāng)前31頁(yè)，總共47頁(yè)。呼吸困難三凹征：提示大氣道狹窄當(dāng)前32頁(yè)，總共47頁(yè)。（4）評(píng)估方向：①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過(guò)敏物質(zhì)、活動(dòng)、過(guò)度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：

輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺(tái)階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說(shuō)話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)⑤有無(wú)伴隨癥狀：⑥心反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感當(dāng)前33頁(yè)，總共47頁(yè)。呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

當(dāng)前34頁(yè)，總共47頁(yè)。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

癥狀體征護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)呼吸困難（1）氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通氣功能障礙、ARDS引起換氣功能障礙、肺炎使呼吸面積減少等有關(guān)呼吸困難程度減輕、能有效休息和活動(dòng)（2）活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān)活動(dòng)耐力提高當(dāng)前35頁(yè)，總共47頁(yè)。氣體交換受損護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補(bǔ)水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)猓?）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理當(dāng)前36頁(yè)，總共47頁(yè)。3、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？當(dāng)前37頁(yè)，總共47頁(yè)?？┭獓I血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、肺炎、心臟病（二尖瓣狹窄）、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性癥狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰當(dāng)前38頁(yè)，總共47頁(yè)。（3）分度：痰中帶血絲小量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：一次咯血量＞300ml或

＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染

窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失當(dāng)前39頁(yè)，總共47頁(yè)。4、胸痛（1）病因：

胸肺疾?。悍窝?、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、肺癌等心血管疾病：心絞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎縱隔疾?。嚎v隔膿腫、食管炎膈下膿腫：肝膿腫、脾梗塞（2）部位：（3）性質(zhì)：隱痛、燒灼痛、悶脹樣痛、尖銳刺痛、撕裂（4）持續(xù)時(shí)間：

陣發(fā)性：平滑肌痙攣、血管狹窄引起持續(xù)性：炎癥、腫瘤引起（5）加重緩解因素：咳嗽、深吸氣加劇當(dāng)前40頁(yè)，總共47頁(yè)。4、胸痛你能理解為什么隨著胸水的增加疼痛會(huì)緩解而呼吸困難會(huì)加重？當(dāng)前41頁(yè)，總共47頁(yè)。5、紫紺

當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白＞50g/L或SaO2＜80～85%，使皮膚黏膜呈青紫色。當(dāng)前42頁(yè)，總共47頁(yè)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：4～10×109/LWBC下降或正常，L升高-----病毒感染、傷寒WBC升高，N升高