經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥防治

關(guān)于經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥防治第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，取瘤方便及死亡率低等優(yōu)點,目前在臨床上已廣泛使用，但術(shù)后并發(fā)癥并不少見。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)文獻報導(dǎo)，其主要的并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、化膿性腦膜炎、出血、尿崩癥、鼻中隔穿孔、篩骨骨折、視神經(jīng)損傷、視力障礙及萎縮性鼻炎等。其中以腦脊液鼻漏和化膿性腦膜炎最為多見。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏是鼻腔、鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥,在篩竇、額竇及蝶竇手術(shù)中均可發(fā)生,但以經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)后發(fā)生率為高

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腦脊液鼻漏

原因:手術(shù)中損傷鞍隔鞍隔孔較大,鞍內(nèi)腫瘤切除后蛛網(wǎng)膜突入撕裂,腦池內(nèi)腦脊液沿垂體蒂部流入鞍內(nèi)鞍內(nèi)腫瘤與蛛網(wǎng)膜突入鞍內(nèi),取瘤時因撕裂蛛網(wǎng)膜,而引起腦脊液鼻漏第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

腦脊液鼻漏

預(yù)防：術(shù)前充分了解病人的蝶鞍區(qū)情況操作必須在顯微鏡下進行取瘤時刮匙或瘤鉗不要伸入鞍內(nèi)太深

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腦脊液鼻漏

治療：輕者采用半臥床休息，大劑量抗生素嚴重者必須手術(shù)治療腦脊液鼻漏二周不愈，應(yīng)立即修補

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化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎也是經(jīng)蝶鞍內(nèi)手術(shù)的一種常見并發(fā)癥。雖然在術(shù)后使用抗生素，但化膿性腦膜炎仍不能完全避免。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

化膿性腦膜炎一、原因

1．經(jīng)蝶鞍內(nèi)手術(shù)如從鼻腔、唇下、篩竇等沾染區(qū)進路。

2．術(shù)中在鞍底骨壁所作的窗口不能在短期內(nèi)愈合，術(shù)后可能由鼻腔內(nèi)引起逆行性感染。

3．有腦脊液鼻漏存在，更易引起逆行性感染。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

化膿性腦膜炎二、預(yù)防

1．嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，慢性鼻竇炎應(yīng)視為禁忌癥；患急性上呼吸道感染或急性鼻竇炎者，應(yīng)暫緩手術(shù)，待炎癥控制后再進行手術(shù)。

2．手術(shù)前使用抗生素及用抗生素沖洗鼻腔。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

化膿性腦膜炎二、預(yù)防

3.手術(shù)中鞍底開窗后，應(yīng)使用另一套消毒器械，再進入蝶鞍內(nèi)。

4．術(shù)中腫瘤摘除后，必要時可用鼻中隔帶蒂粘膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，封閉鞍底。

5．術(shù)后應(yīng)預(yù)防上呼吸道惑染，及時清除鼻腔內(nèi)分泌物或干痂。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

化膿性腦膜炎三、治療

當出現(xiàn)化膿性腦膜炎癥狀時，應(yīng)靜脈使用大劑量有效抗生素，及隔日作腰椎穿刺行腦脊液引流，同時也可向椎管內(nèi)注入抗生素提高治療效果。

在使用抗生素時，可作腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗。藥物治療無效時，應(yīng)盡早考慮再次手術(shù)清除蝶竇內(nèi)異物，并用帶蒂粘膜瓣修補鞍底和保持引流通暢。

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出血

出血是經(jīng)蝶竇鞍區(qū)手術(shù)的一種嚴重并發(fā)癥，不管采用何種手術(shù)進路，都有可能出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血。處理不及時，可危及病人的生命。Kern報告7例死亡中，有1例系顱內(nèi)出血所致。Kernan報告3例均系損傷頸內(nèi)動脈所致。卜國鉉報告1例系蝶竇內(nèi)血腫壓迫腦干死亡。

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出血

一、原因

1．經(jīng)鼻中隔進路時，由于撕破鼻中隔粘膜可損傷門齒動脈及蝶腭動脈分支，而引起術(shù)中及術(shù)后出血。

2．經(jīng)鼻外篩竇進路時，可能損傷到蝶腭動脈及篩動脈。

3．蝶竇發(fā)育良好時其頂壁甚薄或有蝶上篩房存在，術(shù)中進入的位置如有偏斜，就可能損傷海綿竇引起出血。

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出血

一、原因

4．蝶竇發(fā)育良好者，位于其外側(cè)壁的頸內(nèi)動脈管常有變異如傷及頸內(nèi)動脈可引起嚴重的博動性出血。

5.蝶竇發(fā)育差，如為甲介型或鞍前型蝶竇，術(shù)中如不能保持正中線操作，極易損傷海綿竇或頸內(nèi)動脈而致出血。

6．鞍內(nèi)血管性病變?nèi)鐒用}瘤或血管瘤突入蝶竇腔內(nèi)而未能確診，術(shù)中可能會發(fā)生嚴重出血。

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出血二、預(yù)防

1.不管何種進路，必須要有充分警惕性和嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

2．術(shù)前應(yīng)進行蝶鞍X線攝片、蝶鞍斷層攝片、CT、MBI檢查。

3．手術(shù)操作時應(yīng)保持在正中線位及直視下進行。

4．已確診為血管瘤，應(yīng)改用其他方法治療或采用開顱術(shù)。

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出血二、預(yù)防

5.鞍內(nèi)腫瘤患者突然出現(xiàn)眶上疼痛，患側(cè)外展神經(jīng)麻痹或視力障礙，但對側(cè)視野無顳側(cè)偏盲，又未能排除頸內(nèi)動脈瘤者，不能盲目進行經(jīng)蝶竇手術(shù)探查。

6．手術(shù)時患者的體位正確，也是避免操作時誤傷海綿竇及頸內(nèi)動脈的一個重要方面。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

出血二、預(yù)防

7.術(shù)者必須熟悉蝶鞍與毗鄰的解剖關(guān)系。

8．術(shù)中止血必須嚴密、徹底，任何疏忽都可能造成術(shù)后出血的危險。

9．鞍內(nèi)巨大的腺瘤已破壞后床突及枕骨斜坡者，手術(shù)有可能導(dǎo)致出血和壓迫腦干的危險。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

出血三、治療

1．切口部位出血可用雙極電凝止血，如出血較多，不易止血時，可按不同部位分別結(jié)扎篩前動脈、蝶腭動脈或頸外動脈。

2．鞍內(nèi)出血可用電凝止血或壓迫止血。如操作時損傷海綿竇或海綿間竇所致的出血,可用肌肉塊、脂肪團塊或明膠海綿壓迫止血,并暫停手術(shù)。

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出血三、治療

3.如操作中損傷頸內(nèi)動脈時,應(yīng)立即用肌肉塊、脂肪團塊或明膠海綿填塞竇腔,必要時可結(jié)扎頸總動脈并停止手術(shù)。

4.手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈經(jīng)填塞上血后,有可能形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。如已形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,可采用頸總動脈結(jié)扎。最好的方法為選擇性導(dǎo)管介入療法。

5.鼻中隔粘膜下出血可采用鼻腔填塞壓迫上血。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

鼻中隔穿孔

鼻中隔穿孔亦是經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在經(jīng)鼻中隔或經(jīng)唇下進路手術(shù)時。雖不像出血、化膿性腦膜炎等并發(fā)癥那么嚴重，但也給病人帶來一定的癥狀。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

鼻中隔穿孔一、原因

1．剝離鼻中隔粘膜時未能在軟骨膜及骨膜下剝離，造成粘膜撕裂。

2．在將鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴或與鼻中隔骨部聯(lián)結(jié)處，向?qū)?cè)脫位時用力欠妥當，撕裂對側(cè)粘膜。

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鼻中隔穿孔一、原因

3．鼻中隔偏曲不規(guī)則或嵴、距狀突較特殊，分離周圍粘骨膜不夠廣泛，張力較大而撕裂。

4．操作時剝離器頭端末緊貼骨面，亦可導(dǎo)致穿破粘骨膜。

5.鼻中隔兩側(cè)粘骨膜未完全分離，強力插入Hardy氏擴張器，或急于除去骨片，?？蓪?dǎo)致粘骨膜穿破或撕裂。

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鼻中隔穿孔二、預(yù)防

1.剝離鼻中隔粘膜必須在粘骨膜下進行。

2．遇到鼻中隔嵴突或距狀突時，必須充分分離嵴突或距狀突周圍的粘骨膜，以降低張力。

3．鼻中隔兩側(cè)粘骨膜必須完全分離直至蝶竇前壁，插入Hardy氏擴張器時必須輕柔，不可強行。

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鼻中隔穿孔三、治療

1．術(shù)中如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)粘膜在同一位置破裂時，鞍內(nèi)處理后，如是小裂孔，可將其較小的一側(cè)粘膜縫合封閉。如縫合有困難，可將術(shù)中取出的骨片放入兩側(cè)粘膜之間，兩側(cè)鼻腔填塞加壓固定。

2．術(shù)后發(fā)現(xiàn)有鼻中隔穿孔者，如穿孔較小，可以不作處理，隨訪觀察。如穿孔較大，或穿孔位于中隔前端，癥狀較明顯者，必須進行修補術(shù)。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

視神經(jīng)損傷與視力障礙

經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)并發(fā)視神經(jīng)損傷與視力障礙要比開顱術(shù)少得多。Kenan報告術(shù)后暫時性偏盲發(fā)生率為1.6％，動眼神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.8％，復(fù)視為1.6％。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

視神經(jīng)損傷與視力障礙一、原因

1．視神經(jīng)管與蝶竇解剖上的變異，或視交叉和垂體包膜與鞍隔有粘連，在切除鞍區(qū)腫瘤時，術(shù)中則易損傷視神經(jīng)及視交叉。

2．術(shù)前對鞍區(qū)解剖了解不清，在有蝶上篩房的情況下，術(shù)中誤將蝶上篩房當作蝶竇，鞍底開窗時，可損傷視交叉及視神經(jīng)。

第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙一、原因

3．操作中未能保持正中線，容易損傷動眼、滑車、外展神經(jīng)。尤其是經(jīng)篩進路。

4．術(shù)后鞍區(qū)局部血腫壓迫視神經(jīng)、視交叉或由于術(shù)后視交叉的血液循環(huán)受到影響，而造成視力障礙。

第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙一、原因

5．切除鞍區(qū)腫瘤后，顱內(nèi)壓力降低，視交叉可突向蝶鞍而受壓，或由于蝶竇內(nèi)填塞物填塞太緊，亦可壓迫視神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)后硯力障礙。

6.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺可造成靜脈回流障礙，而壓迫視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙二、預(yù)防

1．術(shù)前必須充分熟悉鞍區(qū)解剖，了解有無蝶上篩房存在，以便術(shù)中心中有數(shù)。

2．手術(shù)必須盡量保持正中線操作，防止器械直接或間接損傷視神經(jīng)管及視神經(jīng)。

第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙二、預(yù)防

3．到達鞍底時必須作定位X線攝片檢查，以確定鞍底開窗部位，避免開窗偏前損傷視交叉及視神經(jīng)。

4．摘除蝶鞍腫瘤后，在鞍內(nèi)要填入適合的肌肉團塊或脂肪團塊，以防止視交叉突入鞍內(nèi)受壓。

5．蝶竇內(nèi)填塞不宜太緊。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙三、治療

1．如系經(jīng)篩進路時造成視神經(jīng)管周圍骨壁骨折，術(shù)后出現(xiàn)視力障礙者，應(yīng)立即從原進路作視神經(jīng)減壓術(shù)。

2．如為術(shù)后顱內(nèi)血腫壓迫所致視神經(jīng)損傷或視力障礙時，應(yīng)盡早清除血腫

3．如因蝶竇填塞太緊壓迫視神經(jīng)，應(yīng)盡早抽除填塞物減壓。

第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治視神經(jīng)損傷與視力障礙三、治療

4．如由于頸內(nèi)動脈損傷后出現(xiàn)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺而造成視神經(jīng)損傷或視力障礙時，應(yīng)盡早行頸總動脈結(jié)扎術(shù)或采取其他方法

5．可給予皮質(zhì)激素、血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑等治療。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

尿崩癥

尿崩癥也是經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)中較多見的一種并發(fā)癥，可分暫時性或完全性兩種。此癥主要是由于手術(shù)中損傷了垂體后葉或丘腦下部一垂體束而引起。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

尿崩癥

一、原因

鞍底開窗后，難以辯認瘤組織及正常垂體組織，切除瘤組織時，誤傷了垂體后葉或垂體蒂部。

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尿崩癥

二、預(yù)防

1．術(shù)中操作必須在顯微鏡下或直視下進行，動作要輕柔。盡量用吸引器吸取瘤組織，但不可進入太深。

2．術(shù)中必須正確掌握區(qū)分瘤組織與正常垂體組織。正常垂體組織呈淡黃色，質(zhì)軟帶有韌性，不易刮除或吸除，腫瘤組織其質(zhì)地、色澤均與正常垂體組織不同，并易被刮除或吸除。

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尿崩癥

三、治療

經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)，如影響到丘腦下部神經(jīng)垂體系統(tǒng)任何部位，術(shù)后可出現(xiàn)暫時性尿崩，不需特殊處理，一般持續(xù)2～6天，尿量可恢復(fù)正常。

如術(shù)中損傷到垂體蒂部，術(shù)后可能出現(xiàn)永久性尿崩，須用藥物治療。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

篩骨骨折

篩骨骨折在經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)率較低，國內(nèi)外文獻報道也少。經(jīng)篩進路較其他進路發(fā)生篩骨骨折的可能性要大，主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后兩側(cè)內(nèi)毗部及眶下皮下淤血，甚至視力下降或失明。

第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

篩骨骨折一、原因

1．經(jīng)鼻中隔進路在咬除篩骨垂直板時，可致篩板及篩竇骨折。

2．放置Hardy氏擴張器時粘膜未能完全分離開，或?qū)U張器左右搖動，及擴張器過度撐開均可發(fā)生篩竇骨折。

3．經(jīng)篩進路時可致篩竇骨折，甚至可導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折，壓迫視神經(jīng)。

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篩骨骨折二、預(yù)防

1．手術(shù)操作要輕巧，切忌在沒有看清局部解剖關(guān)系時就進行下一步操作。

2．擴張器放置后應(yīng)避免經(jīng)常移動，在不影響操作情況下，擴張器兩葉的張開要適度。

3．熟悉解剖結(jié)構(gòu)。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥及其防治

篩骨骨折三、治療

1．術(shù)后出現(xiàn)單純內(nèi)毗部及眶下皮下淤血，而不伴有腦脊液鼻漏或皮下氣腫時，可采取保守治療，密切觀察病情變化，局部可行氦氖激光治療儀照射治療。

2．伴有腦脊液鼻漏者要判斷是篩板骨折所致，還是鞍底開窗所致。

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篩骨骨折三、治療

3．術(shù)后伴有視力下降或失明者，應(yīng)考慮系視神經(jīng)管骨折壓迫硯神經(jīng)所致。可采用鼻外篩竇進路進行觀神經(jīng)管減壓術(shù)治療。

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萎縮性鼻炎

萎縮性鼻炎并發(fā)于經(jīng)蝶竇鞍區(qū)手術(shù)后，臨床上并不多見。主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻塞、鼻出血、頭痛及嗅覺喪失或減退

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