肌松藥殘余作用的研究進展

關于肌松藥殘余作用的研究進展第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

肌松作用殘余是一個與臨床結(jié)局息息相關的問題，因為麻醉后殘余的肌松作用(以下簡稱肌松殘余)可導致肌肉無力、血氧飽和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并發(fā)癥，而上述麻醉并發(fā)癥可能導致嚴重的永久性的腦損傷甚至患者的死亡。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五一、肌松殘余定義的演變

隨著對肌松藥藥理作用認識的不斷深入，對肌松殘余作用的診斷標準有所不同。大致可分為三個階段：第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五第一階段：50～60年代提出抬頭或抬腿5s、握力、睜眼、伸舌、肺活量、最大吸氣壓力等臨床判斷的指標，為肌松殘余作用的判斷提供了較為客觀的方法，但它難以區(qū)分肌松藥殘余作用還是其他麻醉藥的殘余作用。第二階段：70年代初人們開始應用尺神經(jīng)四個成串刺激(TOF)，并根據(jù)拇內(nèi)收肌與呼吸功能恢復的相關性，使其成為判斷呼吸功能恢復的指標。Ali等人在一項研究發(fā)現(xiàn)，當TOF比值(T4和T1的比值)≥0.70時，受試者的肺活量、最大吸氣和呼氣壓力均接近正常。因此，TOFR<0.7為術后肺部并發(fā)癥的危險因素之一。第三階段：1997年Kopman等將TOFR<0.9作為殘余神經(jīng)肌肉阻滯(RNMB)的判斷標準，現(xiàn)已被普遍接受第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五二、肌松殘余的測試方法第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

通過研究抬頭的持續(xù)程度后發(fā)現(xiàn)非麻醉狀態(tài)的志愿者，應用亞肌松劑量氯化米哇庫銨的自愿者，當抬頭可以持續(xù)5秒鐘時，其所測得的TOFR值僅為0.45~0.75，遠遠低于所推薦值0.9。在患者試驗中，抬頭試驗的靈敏度約為10%，而特異性卻非常好，可達87%，這表明肌松殘留的患者可能無法將頭持續(xù)性抬高。近來人們建議將壓舌板置于患者牙齒之間觀察患者是否能夠咬住壓舌板的程度做為一項更敏感的試驗。然而，這些臨床測試在麻醉狀態(tài)下的患者是無法實施的。

1.臨床試驗第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

包括使用刺激器和臨床觀察用視覺或觸覺來進行主觀判斷和評估。已有數(shù)項研究表明，視覺或觸覺評估與所測的四個連串刺激的反應的TOFR值相關性很差，即使有經(jīng)驗的觀察者也無法通過視覺上和用手檢測出TOF的衰減，這就意味著當TOFR的實際值已經(jīng)超過0.4，介于0.4~0.9之間時，此種方法無法測出其肌松殘余作用。該試驗特異性好，但敏感性不佳。2.定性試驗第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

足夠的神經(jīng)肌肉恢復的定義為拇內(nèi)收肌的TOFR值≥0.9，這就需要應用一些定量的方法，例如：像加速度儀(AMG)、肌機械效應圖(MMG)、肌電效應圖（EMG）、肌音效應圖（PMG）等，來進行定量的測定TOFR。其中，MMG作為監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能的金標準，但操作復雜、價格昂貴;而AMG具有便于攜帶安裝、相對價格便宜、監(jiān)測較精確等優(yōu)點，已成為臨床上最為常用的監(jiān)測方法?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術中運用AMG監(jiān)測相比于常規(guī)、定性的TOF監(jiān)測，可減少肌松藥殘余作用、肌肉無力、氣管拔管后不良呼吸時間的發(fā)生。

3.定量試驗第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五三、肌松監(jiān)測的臨床應用第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五個體差異大,有利于做到肌松藥劑量個體化;手術中其它藥物的應用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多,且不能定量反應肌松的恢復;判斷插管和術中追加肌松藥的時機;有利于實施深麻醉下拔管,避免了病人的不適反應分析術后自主呼吸不能恢復的原因;應用于科研,評價新的肌松藥;目的和意義：第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五常用的NMT監(jiān)測單次刺激四次成串刺激（TOF)PTC(強直刺激后單次刺激肌顫搐記數(shù))強直刺激雙短強直刺激第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五四次成串刺激（TOF)連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50—70mA基本方法:第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五四次成串刺激（TOF)T1的價值等同于單次刺激TOF比值（T4/T1)代表肌松殘余程度意義:第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五四次成串刺激（TOF)TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20—30mA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。臨床應用：第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五TOF比值的臨床意義TOFR=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOFR=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復視，咬肌無力等不適TOFR<0.9，食道上端肌肉未完全恢復TOFR>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五四、肌松殘余的發(fā)病率第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

肌松殘余的發(fā)病率在不同的研究中有很大區(qū)別，大部分報道結(jié)果為2%-64%?？赡芘c運用不同的檢測儀有關。Debaene等報道，526例術中給予一次性插管劑量（2倍的ED95）維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨，患者術后TOF比率<0.7為16%及TOF比率<0.9為45%。另外一項對239名患者的分組研究，給予肌肉松弛藥2小時后運用主觀測量TOF比率<0.7及TOF比率<0.9分別是10%及37%。Naguib等進行mata分析，推測在最佳條件下，即給予中時效肌肉松弛藥，并進行監(jiān)測，根據(jù)TOF比率0.9這個標準，肌松藥殘余作用比率為34.8%。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五五、肌松殘余的臨床后果第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

肌松殘余可使上氣道功能失調(diào)，即上氣道梗阻和誤吸。上氣道梗阻是術后低氧血癥的常見原因，可由全身麻醉期間各種藥物，包括肌松劑所致。肌松殘余是發(fā)生低氧血癥的主要原因，其可能機制包括：呼吸肌肌力沒有完全恢復，通氣量減低;上氣道呼吸肌張力降低，導致上氣道梗阻呼吸中樞對缺氧的反應性減低等。肌松殘余可導致術后肺部并發(fā)癥(POPC)包括肺炎、呼吸衰竭、支氣管痙攣、低氧血癥、呼吸音異常、肺不張等的發(fā)生。而POPC是導致手術患者圍術期死亡的主要原因之一。5.1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五Cooper等人總結(jié)5年中因麻醉后并發(fā)癥而入住重癥監(jiān)護室進行繼續(xù)治療的報告，53例患者，死亡率為17%，多數(shù)(33/53)并發(fā)癥發(fā)生在術后恢復期，33例中的24例是由于拮抗神經(jīng)肌肉阻滯后通氣功能不全引起的。5.2死亡或永久性腦損傷：第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五六、肌松殘余的拮抗第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥的拮抗藥物：新斯的明依酚氯銨吡啶斯的明

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五新斯的明拮抗劑量一些試驗顯示：<0.04mg/kg時，劑量增加，恢復速度加快>0.04mg/kg時，劑量增加，恢復速度加快不明顯0.08mg/kg的劑量對病人是安全的第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五新斯的明拮抗劑量主張一次給予0.02-0.04mg/kg，最大劑量5mg同時給予半量阿托品，可抵消副作用自T1＝25％恢復到TOF＝0.9，<10min第二次拮抗的效果不明顯第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五新斯的明拮抗時機“金標準”：當T1恢復到25％，或TOF刺激有至少兩次反應第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復，縮短PACU時間增加外周化學感受器對CO2的敏感性肌松監(jiān)測臨床使用不普遍第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五推薦：在沒有肌松監(jiān)測的情況下一定用新斯的明拮抗當T1恢復到25％時，給予新斯的明0.02-0.04mg/kg，同時給予半量阿托品第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

目前，非去極化肌松藥的拮抗使用膽堿酯酶抑制劑-新斯的明，但存在以下缺點:(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)對膽堿酯酶的抑制時間過長；(3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用而可能產(chǎn)生嚴重不良影響。

第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五沒有肌松監(jiān)測的情況下如何避免患者回病房時仍有肌松殘余使用無蓄積作用的中時效肌松藥正確的使用肌松拮抗藥抬頭5s，握力測試：TOFR＝0.7“壓舌板試驗”:TOFR=0.9第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五小結(jié)第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達PACU的時間，即使超過2小時，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復的標準是TOFr≥0.9；而臨床試驗（如抬頭、抬腿或舌抵抗試驗）和定性測定（如對TOF和DBS的觸覺）對于評價神經(jīng)肌肉功能的恢復是不敏感的。近年來的研究提示：第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五(3)不管是單次或重復應用中效非去極化肌松藥，手術結(jié)束后都應監(jiān)測TOFr，以判斷是否存在殘余肌松藥作用及是否需要拮抗。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切觀察或監(jiān)測呼吸功能，以免發(fā)生意外。(4)在缺乏定量監(jiān)測儀時，較為安全的方法是應用肌松拮抗劑，但應根據(jù)臨床判斷選擇適當時機進行拮抗。第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

(5)最近研制出一種新的拮抗藥，稱為Sugammadex(Org25969)，是一種環(huán)型多糖(cyclodextrin)，能夠螯合甾類肌松藥而使其脫離乙酰膽堿受體，迅速逆轉(zhuǎn)神經(jīng)-肌肉傳導阻滯作用。對拮抗羅庫溴銨