腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血

臨床實踐指南

（2012-2013）解讀國際上早已有一些針對腫瘤相關(guān)性貧血的治療指南或共識。2010年，經(jīng)過五年的多次修改，《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識》在CSCO年會上公布。這是中國首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識。2012年，該《共識》升級為《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南》，中國關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療起先走入正式化和規(guī)范化?！?.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南前言☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細胞數(shù)削減或血紅蛋白濃度減低,致使機體不能對四周組織細胞充分供氧的疾病?！钅[瘤相關(guān)性貧血(cancerrelatedanemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血?！?.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)狀況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類2.1.1依據(jù)貧血嚴峻程度分級2.1.2依據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的形成緣由進行分類

2.1.3依據(jù)紅細胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

NCI（g/dl）0正常1輕度2中度3重度4危及生命>1110～118.0～9.96.5～7.9<6.5WHO（g/dl）9.5～10.98.0～9.46.5～7.9<6.5>11>119.1～116.1～9.03.1～6.0<3中國（g/dl）分級2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類2.1.1依據(jù)貧血嚴峻程度分級2.1.2依據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的形成緣由進行分類

2.1.3依據(jù)紅細胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細胞紅系細胞凋亡腎臟損害放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細胞系損傷腫瘤細胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細胞因子(TNF,IL-1a/b,IFN-g)減少減少抑制 EPO生成鐵利用

BFU-E（紅系爆式集落形成單位）

CFU-E（紅系集落形成單位）TNF巨噬細胞吞噬紅細胞作用異樣紅細胞生成非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

返回與養(yǎng)分相關(guān)的發(fā)病機制貧血返回2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類2.1.1依據(jù)貧血嚴峻程度分級2.1.2依據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的形成緣由進行分類

2.1.3依據(jù)紅細胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

從形態(tài)學(xué)角度

小細胞貧血正常細胞貧血大細胞貧血小細胞性貧血缺鐵

炎性反應(yīng)小細胞性貧血的紅細胞體積小,紅細胞平均體積(MCV)<80fl

吸收不足

如胃切除術(shù)

失血性鐵丟失過多

如子宮、胃腸道或泌尿道出血

其他的腫瘤相關(guān)性因素

如厭食導(dǎo)致的鐵攝入不足

腫瘤壞死因子、白介素、干擾素抑制EPO的生成;抑制儲存鐵（鐵調(diào)素的升高）的釋放和紅系祖細胞的增殖。鈍化了氧分壓感受器進而使腎臟釋放EPO不足正常細胞性貧血大紅細胞性貧血

干擾紅細胞前體DNA合成

代謝所必需的成份☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)狀況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述CRA治療現(xiàn)狀ECAS=TheEuropeanCancerAnaemiaSurvey(ECAS)CCAS=TheChineseCancerAnaemiaSurvey(CCAS)CRA☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)狀況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)分的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)整減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更簡潔出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時就會表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系貧血記憶力減退心情低落乏力睡眠差留意力下降活動實力減退腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量眩暈?zāi)[瘤相關(guān)性貧血與缺鐵性貧血內(nèi)源性EPO水平的差異Effectsofepoetinalfaonhematologicparametersandqualityoflifeincancerpatientsreceivingnonplatinumchemotherapy:Resultsofarandomized,double-blind,placebo-controlledtrial。LittlewoodTJ,BajettaE,NortierJW,etal.

線性模擬自我評價量表LASA貧血生命質(zhì)量測定量表FACT-An健康調(diào)查問卷簡化版SF-36）接受EPO-α治療貧血病人組用LASA量表(體力狀況，P﹤0.01；日常生活實力，P﹤0.01；總體QoL，P﹤0.01)FACT-An量表(P﹤0.01)評估時，相對于比照組QoL分數(shù)明顯提高。SF-36量表評價結(jié)果也有類似的提高。測定體力狀況、日?；顒訉嵙涂傮wQoL乏力相關(guān)性貧血

生活質(zhì)量中的腦力與體力因素

2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

氧分壓與腫瘤細胞缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于25~30mmHg時，放射敏感性明顯下降?！?.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回3.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7g/dL或臨床急需訂正缺氧狀態(tài)時，或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時間和機會接受EPO治療的嚴峻貧血可考慮輸血治療。輸注全血或紅細胞主要優(yōu)點是可以快速上升血紅蛋白水平、可用于EPO治療無效的病人以及較EPO治療成本低。缺點：1.反復(fù)多次輸血時更易引起過敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險。3.盡管輸血后血紅蛋白水平快速上升，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細胞毒性的化療藥物引起患者的紅細胞生成性反應(yīng)照舊鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過程中血紅蛋白的波動較大，維持時間短。3.2EPO治療☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風(fēng)險與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對病人生存期的影響☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE探討☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST探討☆3.3.1.3重組人紅細胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項隨機試驗的薈萃分析(lancet)☆3.3.1.4達依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機、雙盲、勸慰劑比照試驗的單個患者層面數(shù)據(jù)匯總分析(JCO)3.3.2輸血與病毒感染問題病人組成對比Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險腫瘤。納入研究對比Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個臨床研究時間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對照；30％有隨機抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個臨床研究時間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對照；100％有隨機抽樣步驟；100％臨床研究完成38個研究針對腫瘤化療病人3個研究針對腫瘤放療病人5個研究針對腫瘤放化療病人5個研究針對未接受化療或放療的腫瘤病人2個研究的病人貧血原因不詳6個研究全部針對腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入探討對比1.Lancet薈萃分析納入多個超適應(yīng)癥運用ESAs的探討，如針對放療或者不進行化療或放療的患者。而JCO探討只在適應(yīng)癥規(guī)定的化療探討之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的探討在勸慰劑比照，隨機抽樣步驟方面及探討終點定義均不如JCO薈萃分析定義明確。3.目標(biāo)靶血紅蛋白的限制上，JCO嚴格限制在12g/dl就停藥。3.3.2輸血與病毒感染問題2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而特地實行的會議中指出，近20年來，由于對于血液檢驗技術(shù)的改善，美國因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過分地應(yīng)用EPO來預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于削減腫瘤化療引起的貧血，并嚴格限制EPO的預(yù)防性運用?！疃壳爸袊臓顩r則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一狀況應(yīng)當(dāng)值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國EPO的運用舉薦等級應(yīng)比歐美國家要高。4.1指南1——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估

4.2指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療

4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療

4.4指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時，一般Hb上升至12g/dL時可以停藥，要留意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群，見指南5，應(yīng)接受低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進行治療。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風(fēng)險評估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史