腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)觀

關于腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)觀第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)病機分析與治療第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五1.毒邪傷腎1.1毒邪的概念：毒有內外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用于某些物質所產生的，如風毒、熱毒、濕毒、火毒。內毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產生的病理產物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊郁化熱成毒，內外毒邪致病既有其各自的獨立性，又內外相引，交相濟惡。1.2毒邪的性質：主要可歸納為以下二個方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點；二是邪盛謂毒，言其對人體的攻擊力和破壞力極強。

第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五1.3毒邪致病臨床特征：(1)兇：致病暴戾，病勢急劇。如急進性腎炎，由于毒傷腎絡，患者除表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征外，患者在短期內出現(xiàn)少尿、甚至無尿，并伴有腎功能迅速壞轉，多數(shù)患者在3個月甚至半年內進入尿毒癥期。部分患者可出現(xiàn)溺毒入血竄腦，而見出血、神昏之危重證候；第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五(2)頑：病情頑固，易于反復。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟惡等，難分難解，常令醫(yī)者束手；(3)難：病位廣泛，病機復雜，變癥疊出。如狼瘡性腎炎?？沙霈F(xiàn)多系統(tǒng)受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長，病位深沉。如系膜毛細血管性腎炎，病理上表現(xiàn)為系膜細胞和基質重度增生，并向毛細血管內皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長；(5)雜：由于毒邪每與風、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見癥多端，病情復雜難辨。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五1.4毒邪傷腎的主要腎臟病理表現(xiàn)：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細胞增多。常見于內皮細胞增生和系膜細胞增生，如果在一個斷面毛細血管腔內有2個及以上的內皮細胞或大部分毛細血管腔都能看到內皮細胞是為內皮細胞增生；在一個斷面系膜區(qū)內有4個及以上的系膜細胞則為系膜細胞增生；內皮細胞增加或內皮細胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球濾過功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見腎小球內皮細胞的變化。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五增生性病變（系膜細胞增生）第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五系膜細胞是腎小球中最活躍的反應性細胞，它受諸多損傷因子和有害物質刺激而活化，進而收縮、增殖，并發(fā)生代謝改變，合成與分泌多種炎癥介質及基質成分，導致腎小球損傷和硬化。系膜細胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變?yōu)榛顒有浴Ｒ阅I臟固有細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病在發(fā)病前常有前趨感染史，并以血尿為主要臨床表現(xiàn)。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，并且肉眼血尿發(fā)生率高達60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發(fā)生率也在70%左右，肉眼血尿發(fā)生率達30%。以內皮細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病最常見于急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發(fā)病的主因，血尿為其診斷上不可或缺的條件。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五二者從感染的前驅史到血尿的臨床表現(xiàn)，與風熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡，迫血妄行之中醫(yī)病因病理極為相關。

（2）免疫復合物和補體的沉積（電鏡下稱電子致密物）：表現(xiàn)為免疫復合物和補體在系膜區(qū)，毛細血管壁的沉積。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五免疫復合物多數(shù)是血液中循環(huán)免疫復合物滯留于在腎組織中，或為腎組織中原位免疫復合物形成。其一經形成和沉積后，便可激活補體，形成C5b~9補體膜攻擊復合物，致使所在部位的細胞受損，受損的系膜細胞、上皮細胞和內皮細胞可進一步釋放出大量炎癥介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子（如TGF-β等）、生長因子、血管活性分子、細胞外基質等，可加重腎小球相對應的局部結構和功能的破壞。

第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五沉積在腎小球上皮細胞下的原位免疫復合物，不但引起補體反應，還激發(fā)局部T細胞針對足突細胞抗原的免疫反應，其中主要有CD8+細胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細胞釋放大量細胞因子而損傷組織。如此能產生大量炎癥介質以及活性氧、蛋白酶、細胞因子、生長因子、血管活性分子、細胞外基等，并激發(fā)局部T細胞免疫反應，對腎組織構成極大破壞作用的免疫復合物及補體成分歸屬于中醫(yī)“毒邪”范疇應無疑義。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（3）炎癥細胞滯留或浸潤：多見中性粒細胞在腎小球毛細血管腔內滯留或腔外浸潤。是由免疫復合物的形成，補體的活化進一步趨化和激活中性粒細胞（PMN），并通過PMN的呼吸爆發(fā)所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補體。在補體-PMN-ROS之間形成了相互反饋活化、增強炎癥應答的輔助機制。PEN的聚集、活化并通過釋放毒性內容物而導致腎組織的炎癥性損傷。這一病理現(xiàn)象與毒蘊腎絡，邪熱熾燔極為一致。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（4）毛細血管壁的纖維素樣壞死，細胞性新月體形成：多見于原發(fā)性或繼發(fā)性新月體性腎炎。是由免疫介導的嚴重的腎小球毛細血管壁炎性損傷，也可見于ANCA相關性小血管炎。由于毛細血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進入腎小囊的巨噬細胞釋放出多種細胞因子，刺激囊壁上皮細胞增殖，形成細胞型新月體。中醫(yī)認為上述病理過程是由毒傷腎絡，導致絡體破損，絡血外溢所致。

第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五1.5毒滯腎絡的治療區(qū)別毒邪的性質注意毒邪所在的腎外部位明確毒邪兼挾的其它病邪熱毒在肺則選魚腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒；熱毒客咽則用射干、蚤休、木蝴蝶、馬勃利咽解毒；第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五熱毒入胃則選生石膏、黃連、甘中黃清胃瀉火解毒；熱毒攻心則用牛黃、蓮子心、黃連清心寧神解毒；熱毒動肝則用羚羊角、龍膽草、梔子涼肝解毒；熱毒蘊結膀胱則用黃柏、蒲公英、土茯苓清熱利濕解毒；熱毒入血則用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五風毒入腎則常用全蝎、蜈蚣、廣地龍、炙僵蠶搜風解毒；濕毒浸淫常用土茯苓、黃柏、苦參、半邊蓮除濕解毒；痰毒留滯常用制南星、白附子、浙貝、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒盤結常用穿山甲、水蛭、土鱉蟲、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五2.痰阻腎絡2.1痰的概念：是臟腑功能失常，水液代謝失調所產生的病理產物，中醫(yī)認為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關。2.2痰的性質：是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄于全身，能夠障礙氣機流通，阻滯氣血運行，引發(fā)多種疑難怪病的致病因子?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五2.3痰阻腎絡的腎小球病理表現(xiàn)：⑴腎小球入球小動脈及毛細血管壁的玻璃樣變：構成玻璃樣變的物質基礎是血漿蛋白，是因小動脈持續(xù)痙攣或因其它因素導致血管內皮的損傷，通透性升高，血漿蛋白滲入內膜下形成透明樣物質。在HE染色呈均質伊紅半透明無結構物質。⑵內皮細胞和/或上皮細胞的腫脹、肥大：臨床上多由缺氧、中毒、脂質過氧化、病毒及細菌感染、免疫反應等。可直接損傷細胞膜的結構，也可使線粒體的生物氧化發(fā)生障礙，ATP產生減少，鈉泵功能障礙，導致細胞內鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細胞腫脹。

第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五⑶腎小球中異常蛋白沉積:如膠原Ⅲ腎病，免疫觸須病、脂蛋白腎病和淀粉樣腎病等。這些滲入血管壁，或蓄積在細胞內，或浸潤在腎小球內的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫(yī)痰濁之病理較為合拍。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五2.4痰阻腎絡的治療治痰首當理脾，因脾濕是成痰的基礎，脾健則痰濕自化，方以六君子湯。治痰亦應行氣，氣行則一身之津液皆隨氣而行，自無停積成痰之患，方以二陳湯。治痰應兼治火，氣火偏盛灼津成痰者，治宜清降，方以黛蛤散、貝母瓜蔞散。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五寒痰凝滯者，選用半夏、生姜、細辛、桂枝、白芥子等以溫化寒痰。痰火結聚者，選用竹茹、浙貝、竹瀝、天竹黃、膽南星等以清化熱痰。痰氣互結者，選用菖蒲、炒萊菔子、陳皮、郁金等以行氣化痰。氣虛痰盛者，選用黨參、茯苓、半夏、陳皮等益氣化痰。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五3.腎絡瘀阻3.1瘀的概念：腎絡中血液運行不暢或滯留；或絡脈破損，血溢絡外。3.2臨床特點：腎絡瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機。在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展與預后上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內生之邪入侵腎絡并混處絡中，致使絡氣受阻，絡津凝滯，絡血不暢，絡脈瘀滯，入絡之邪與絡中痰、瘀相互攀援，導致絡脈痹阻，日久絡息成積。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代醫(yī)學的研究發(fā)現(xiàn)，各種致病因素作為抗原入侵機體后，通過免疫反應產生抗體并形成大量的免疫復合物，通過補體激活因子Ⅻ，進而啟動凝血系統(tǒng)，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，又可激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級裂解為纖維蛋白降解產物，免疫復合物還可誘導血小板聚集，引起由血小板介導的纖維蛋白沉積。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五血小板又可釋放出各種生物活性物質，如血小板活性肽，增加毛細血管的通透性，促進免疫復合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。3.3腎絡瘀阻的腎小球病理：表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，毛細血管腔狹窄或閉塞，管腔內微血栓形成等。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五3.4腎絡瘀阻的治療治瘀當行氣，“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散”（《不居集》），故氣行瘀自散。治瘀當清熱，一是熱入血分，煎灼血液，血粘而滯；二是熱傷血絡，迫血妄行，離經成瘀，故熱清瘀自消。治瘀當溫散，血得寒則凝，得溫則行，不論是外感內生之寒，皆可致“血受寒，則凝結成塊”（《醫(yī)林改錯》），故寒去瘀自化。治瘀當益氣，一是氣虛推血無力則血行不暢而瘀滯，二是氣虛統(tǒng)血無權，則血溢脈外而成瘀。故氣充則瘀自除。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五氣滯血瘀者選用郁金、元胡、乳香、沒藥、降香等以行氣活血藥。瘀熱相搏者選用丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黃、益母草、澤蘭、丹參等以涼血散瘀。寒凝血滯者選用川芎、桃仁、紅花、桂枝、當歸、山楂等以溫化活血藥。氣虛血瘀者選用三七、蘇木、王不留行等益氣活血。瘀久成積者選用穿山甲、水蛭、虻蟲等以化瘀散結藥第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五4.腎絡成積4.1腎積的概念：腎積是入侵腎絡之邪（風濕、風濕熱）、痰濁、瘀血相互搏結，混居絡中，久不消散而形成的腎絡病變。其特點是有形可征，固定不移。如《金匱要略》所說“積者，臓病也，終不移。”積一經形成，則已非痰、非瘀，而是獨立于痰、瘀之外的病理產物。是一種“上下有所終始，左右有所窮處”（《難經?五十五難》）的實質性腫塊。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五腎積可以通過腎組織病理學檢查而顯現(xiàn)出來。構成腎積的主要成份為細胞外基質或纖維蛋白成分。

4.2腎積的腎小球病理：在腎小球病理上表現(xiàn)為腎小球的節(jié)段性或球性硬化，纖維化的新月體形成等。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五4.3腎積的治療治積當標本兼治，以氣虛為本，痰、瘀、毒為標。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》闡發(fā)癥積之病機，說“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”唐容川《血證論·瘀血》中強調“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”。方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》指出“積者，痰之積也”。