肺高壓患者圍術(shù)期處理

關(guān)于肺高壓患者圍術(shù)期處理第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Definition正常人肺動(dòng)脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。靜息狀態(tài)下，若肺動(dòng)脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。WHO規(guī)定：海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓〉30mmHg，和/或肺動(dòng)脈平均壓〉25mmHg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓〉30mmHg，即為肺循環(huán)高壓。診斷肺動(dòng)脈高壓，尚需PCWP<

15mmHg第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五SeverityofPulmonaryHypertensionDegreeofdiseaseMildModerateSevereMeanPAP(mmHg)20-3030-50>50第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五ClassificationofPulmonaryHypertension1975WHOClassificationPrimarypulmonaryhypertension(PPH)Secondarypulmonaryhypertension1998EvianClassificationClinicalclassificationsystemDifferentcategoriessharingsimilaritiesinpathophysiologicalmechanisms,clinicalpresentations,therapeuticoptions2003RevisedClinicalClassificationofPulmonaryHypertension第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五ClinicalClassificationofPulmonaryHypertensionVenice

2003Evian1998第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五FunctionalClassificationClassI-Patientswithpulmonaryhypertensionbutwithoutresultinglimitationofphysicalactivity.Ordinaryphysicalactivitydoesnotcauseunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.B.ClassII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginslightlimitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Ordinaryphysicalactivitycausesunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.C.ClassIII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginmarked.Limitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Lessthanordinaryactivitycausesunduedyspnoea,fatigue,andchestpainornearsyncope.D.ClassIV-patientswithpulmonaryhypertensionwithinabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutsymptoms.thesepatientsmanifestsignsofrightheartfailure.Dyspnoeaand/orfatiguemaybepresentevenatrest.DiscomfortisincreasedbyanyphysicalactivityWHO肺動(dòng)脈高壓患者功能分級(jí)第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動(dòng)脈高壓的細(xì)胞機(jī)制肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)是肺動(dòng)脈高壓重要的病理基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板和血栓形成、炎癥細(xì)胞第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動(dòng)脈高壓的分子機(jī)制多種血管活性物質(zhì)，正常情況下它們之間處于動(dòng)態(tài)平衡，維持肺血管的正常生理結(jié)構(gòu)和功能氣體信號(hào)分子NO、CO、H2S

血管活性肽及其他血管活性物質(zhì)依前列醇(前列環(huán)素，eroprostenol，prostacyclin，PGI2)腎上腺髓質(zhì)素(ADM)內(nèi)皮素-1(endothelin一1，ET一1)：血管緊張素Ⅱ5一羥色胺(5一HT)血管活性腸肽鉀通道第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Injurytoendothelialcellsleadstooverproductionofendothelin–keycauseofbloodvesselscarringandspasm&toreducedproductionofnitricoxideandprostacyclins–2keybodychemicalswhichkeepbloodvesselsrelaxedandopen.第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腎上腺髓質(zhì)素(ADM)ADM是1993年由日本學(xué)者在嗜鉻細(xì)胞瘤中發(fā)現(xiàn)的一種新型血管活性多肽具有舒張血管、降低血壓、利尿排鈉和抑制血管平滑肌遷移增殖等多種生物學(xué)作用。持續(xù)給予低氧大鼠ADM，能夠緩解肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)和肺動(dòng)脈高壓的形成第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五5-HTinpulmonaryhypertension

MacLean(1999)TIPS20:490Bloodvessel alveolarlumen第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五K+channelabnormalitiesinPrimaryPH(PPH)

Archer&Rich(2000)Circulation102:2782DecreasedKv1.5inPPHImpairedK+currentinPPHSPH–secondaryPHDonorandNPH -normals第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動(dòng)脈高壓的遺傳機(jī)制IPAH為常染色體顯性遺傳，但是不完全外顯，相關(guān)突變的攜帶者中只有10％～20％有明顯的肺動(dòng)脈高壓表目前認(rèn)為骨形成蛋白Ⅱ型受體(bonemorphogeneticproteinreceptorII，BMPR2)基因突變是IPAH的重要致病原因第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Accordingtothehypothesis,vascularabnormalitiescharacteristicofPPHaretriggeredbyaccumulationofgeneticand/orenvironmentalinsultsinasusceptibleindividual.AcombinationofgermlineBMPR2mutation(‘firsthit’)andtheingestionofappetitesuppressants(‘secondhit’)wereusedtogeneratetheclinicaldisease.第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

WHATISPH?MECHANISMSOFPHTREATMENTOFPH第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PathophysiologyAcute:RVafterload,EDV,EF,SVofRVChronic:progressivesystolicpressureoverloadofRVthatdilatesandhypertrophies,gradualRVdysfunctionvenousreturncompromisesRVpreloadandpulmbloodflowresultsfrompositiveintrathoracicpressure(ex.PEEP)whichalsocausesalveolaroverdistensionwhichPVRandpulmbloodflow第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Pathophysiology-PVRlimitsRVSVandthevolumeforLVfilling-LVcompressedbyintraventricularseptumduringsystole,LVvolume/filling,CO/BP-BPleadstocoronaryperfusionwhichcanleadtomyocardialischemia/Rsidedfailure-coronarybloodflowtoRVusuallyoccursduringdiastoleandsystolebutisdecreasedifRVpressuresareequaltoorhigherthansystemicpressures-hypoxemiafromCO/pulmbloodfloworfromRtoLintracardiacshunt(ifRApressureshigherthanLA)第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五SignsofDiseaseSeverityDyspneaatrestLowcardiacoutputwithmetabolicacidosisHypoxemiaSignsofrightheartfailure(largeVwaveonjugularisvein,periphedema,hepatomegaly)Syncope(poorprognosis)Chestpain(RVischemia)

第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PhysicalExamLoudP2(increasesPAP)Leftparasternalheave(Rsidedoverload)Pulmvalveregurgitation(dilatationofpulmvalveannulus)S3gallop(advancedRVfailure)第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五RecommendedTestsbeforeAnesthesiaECG:RV/RAenlargementCXR:enlargedcentralandR/Lpulmonaryarteries,cardiacsilhouetteABGECHO:?TR,?PFO,estimationofpulmpressure,RVhypertrophy,dilatationofRVwithimpairmentofLVfilling,paradoxicalmvmtofIVseptumCardiacCatheterization:pulmpressures,CO,responsetovasodilators,?PFO,statusofcoronarycirculation第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五AnestheticConsiderations:Pre-opMstacyclin,Ca2+antagonists,phosphodiesterase-5-inhibitors(sildenafil,dypiridamole),endothelinreceptorantagonists(Bosentan)andO2IfpulmHTNdiagnosedimmediatelypre-opandORcan’tbedelayed,startsildenafil(0.1mg/kgdailyupto0.5mg/kgq6hrs,adults50-100mgdaily,IV0.2mg/kg/hr)andl-arginine(15gmdaily)ifclinicalsignsofpulmHTNorpoorextoleranceHeparinshouldreplaceindirectanticoagulant(ie.Coumadin)untilORPremed:slightmidazOKaslongasrespacidosis/↓BPnotinduced第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五AnestheticConsiderations:GoalsMaintainNSRAvoidtachycardiaAvoidhypotension/hypertensionAvoidallfactorsthatincreasePVR:HypoxiaHypercarbiaAcidosisPain/noxiousstimuliLowlungvolumes/overdistension第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五AnestheticConsiderations:InductionFewstudiesshowingeffectonvasoreactivityOpioidsusedatadosetoblockthecardiorespresponseofintubation,theyhavenodirecteffectonpulmvesselsLidocaine(1mg/kg)canhelpsuppressresponsetointubationPropofol,pentothaloretomidatemaybeusedDepolarizingornondepolarizingmusclerelaxantscouldbeused(avoidMRreleasinghistamine)第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五AnestheticConsiderations:MaintenanceVolatiles(iso-mostcommon,des,sevo)canbeusedDesfluranePotentiatespulmvasoconstrictiontoadrenoceptoractivationIsofluraneAttenuatesmagnitudeofhypoxicpulmvasoconstrictionPotentiatesvasodilatorresponsetoB1adrenoceptoractivationNoeffectonalpha1vasoconstrictionMaintainopioidsatasurgicalanalgesiclevelMaintainmusclerelaxation第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五MonitoringArtlineCVPorPACTEEifavailable第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五TreatmentofPulmHTNDuringSurgeryInhaledNO(20-40ppm)Milrinone(50ug/kgbolusthen0.5-0.75ug/kg/min)Dypiridamole(0.2-0.6mg/kgIVover15minq12hrs)Inhaledprostacyclin(nebulizedorIV2-20mcg/kg/min)Mg:smoothmusclerelaxant,attenuatestheeffectofhypoxiaonPVR(serumconc3-5mmol/L)第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NitricOxideSelectivepulmonaryvasodilation,improvesoxygenation↑c(diǎn)GMPUsedinARDS,PPHN,cardiogenicshock,postCPBRisks:methemoglobinemiaandcarboxyhemoglobinemia,reboundpulmHTNwhenstoppedRequiresclosedinhalationalcircuit第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PhosphodiesteraseinhibitorsInhibitionofnitricoxidedegradationSildenafil(PDE-5inhibitor):↓PAP/PVRMineffectsonsystemicvasculatureSynergisticwithNOReductioninRVmass:roleinpreventionorreversalofremodelingofRVMilrinone(PDE-3inhibitor):↓PVR/PAP/SVRinsettingofCVshockNebulizedminimizessystemicvasodilation第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五ProstacyclinsPotentpulmandsystemicvasodilatorswithantiplateletpropertiesEpoprostenol(IV):↓PVR,betterCO/ex.Tolerances/e:↓BP,needforcentralline(riskofinfection)Beraprost(PO):LongerdurationIloprost(nebulized)第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五EndothelinreceptorantagonistsEndothelin-1:neurohormonethatcausespulmvasoconstriction,smoothmuscleproliferation,fibrosisStimulatesendothelinreceptorsA&BA:vasconstrictionB:vasodilationNonselective:BosentanAselective:sitaxsentans/e:hepatictoxicity第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五CachannelblockersChronicpulmHTNRxs/e:hypotensioncausingreflextachycardiaOnly15-25%ofptsrespondNeedtoundergovasoreactivitytestingpriortostarting第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Post-opICUOptimalanalgesiawithcontinuousepidural,regionalblockorparenteralopioidsAvoid,hypoxemia,↓BP,hypovolemiaRiskofacutepulmvasospasm,arrhythmia,fluidshifts,↑sympathetictone,↑pulmvasctoneWeananypulmonaryvasodilatorsprogressively第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五麻醉醫(yī)師圍術(shù)期工作正確評(píng)估肺高壓及肺血管病變的可逆程度圍術(shù)期肺的保護(hù)預(yù)防和避免引起/加重肺高壓的因素針對(duì)肺高壓、右心衰治療第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五正確評(píng)估肺高壓及肺血管病變?cè)u(píng)估目的：對(duì)肺高壓中可逆和不可逆的兩種成分比重進(jìn)行判斷方法：用一系列肺血管擴(kuò)張藥物治療后，進(jìn)行重復(fù)、動(dòng)態(tài)地肺循環(huán)參數(shù)測定