縮宮素臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

縮宮素臨床應(yīng)用前言12縮宮素臨床應(yīng)用

現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用最廣泛不合理、不正確應(yīng)用危害性（母、嬰）

是美國FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）

批準(zhǔn)的、唯一可用于胎兒存活引產(chǎn)的子宮收縮劑

……

完全了解藥代動(dòng)力學(xué)、臨床作用的必要性縮宮素（Oxytocin）3縮宮素臨床應(yīng)用1906年DaleSH

發(fā)現(xiàn)iv垂體后葉提取物可引起妊娠貓子宮收縮1909年BellWB

用垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)婦女子宮收縮乏力1911年HofbauerJ

用垂體后葉素治療滯產(chǎn)1915年GainesWL

發(fā)現(xiàn)刺激乳房可反射性分泌垂體后葉素1927年HofbauerJ

用垂體后葉素引產(chǎn)1928年duVigneaudV鑒定了垂體后葉素1948年Theobald

首先報(bào)道VD垂體后葉素用于引產(chǎn)1953年duVigneaud

明確了縮宮素氨基酸序列1955年duVigneaud

獲諾貝爾獎(jiǎng)4縮宮素臨床應(yīng)用縮宮素的生理和藥理縮宮素引產(chǎn)合適劑量縮宮素引產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥縮宮素引產(chǎn)的并發(fā)癥主要內(nèi)容5縮宮素臨床應(yīng)用縮宮素生理26縮宮素臨床應(yīng)用

下丘腦視上核及室旁核N細(xì)胞合成→垂體后葉貯存、釋放（噴射、搏動(dòng)）

是一種九肽激素谷—門冬—半胱—脯—亮—甘││異亮—酪—半胱縮宮素的產(chǎn)生7縮宮素臨床應(yīng)用8縮宮素臨床應(yīng)用非結(jié)合形式存在于循環(huán)代謝：腎臟、肝臟縮宮素酶（酪—半胱鏈）迅速降解：胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生妊娠：縮宮素酶活性增加→縮宮素清除率上升血漿中縮宮素半衰期：5-17min各種刺激調(diào)節(jié)釋放：乳房、下生殖道感覺、宮頸擴(kuò)張、雌激素（孕酮無）縮宮素的代謝9縮宮素臨床應(yīng)用直接

——

收縮間接

——

刺激蛻膜花生四烯酸、PGF2α產(chǎn)生和釋放→子宮收縮.PGF2α又增加縮宮素敏感性→子宮收縮

縮宮素對子宮的收縮作用10縮宮素臨床應(yīng)用直接血管和平滑肌松弛

表現(xiàn)：大劑量縮宮素iv→低血壓、冠脈灌注下降、心搏停止

(尤其在麻醉狀態(tài)下).抗利尿作用：1%.過量VD可致水中毒縮宮素對子宮外器官作用11縮宮素臨床應(yīng)用外周血水平比非孕期輕度增加、程度不一（“脈沖”式釋放）孕晚期≈第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程達(dá)高峰第一產(chǎn)程：外周血濃度≈VD.4-6mU/min自發(fā)宮縮中有胎兒組織產(chǎn)生（臍A.V測定）孕婦體內(nèi)縮宮素的情況12縮宮素臨床應(yīng)用對縮宮素反應(yīng)性開始于20W反應(yīng)性快速增加于30W達(dá)高峰于足月敏感性≈平滑肌、蛻膜縮宮素受體一致受體水平達(dá)高峰——

生產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)（300倍于非孕）受體水平稀少——

宮頸子宮肌對縮宮素敏感性≠宮頸口擴(kuò)張?jiān)袐D體內(nèi)縮宮素的敏感性13縮宮素臨床應(yīng)用分娩發(fā)動(dòng)和進(jìn)展過程中縮宮素的生理過程是復(fù)雜而且不全理解。但不管怎么樣，縮宮素在分娩中起關(guān)鍵作用，這是清楚的。縮宮素刺激富含受體的平滑肌收縮縮宮素刺激蛻膜前列腺素釋放，進(jìn)一步增加收縮縮宮素對平滑肌敏感性部分與雌、孕激素水平有關(guān)縮宮素對平滑肌縮宮素受體水平有調(diào)節(jié)功能縮宮素與分娩14縮宮素臨床應(yīng)用持續(xù)VD.縮宮素藥代動(dòng)力學(xué)315縮宮素臨床應(yīng)用縮宮素半衰期短肌注、鼻腔內(nèi)、口腔給藥是可以的存活胎兒的引產(chǎn)——

持續(xù)VD縮宮素是唯一可行的方法16縮宮素臨床應(yīng)用起始：

4-6mU/min(2.5U/500mL、5mU/mL)Amicoetal:

達(dá)恒定濃度為VD.40minCralletal:

觀察VD.縮宮素120min

子宮活性快速增加——最初10min

子宮活性達(dá)平臺(tái)期——VD.40minSeitchiketal:VD.縮宮素6mU/min95%出現(xiàn)宮口擴(kuò)張Blakemoreetal:

最大劑量——8.6±4.7mU/min17縮宮素臨床應(yīng)用持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)適應(yīng)癥418縮宮素臨床應(yīng)用妊高征胎膜早破絨（毛）羊膜炎預(yù)見胎兒有危險(xiǎn):IUGR、過期、溶血胎盤功能不良母體因素:

糖尿病、腎臟病、心臟病慢性肺疾病19縮宮素臨床應(yīng)用宮頸成熟度：Bishop≤4分,引產(chǎn)失敗高胎兒肺成熟度估計(jì)胎兒對宮縮承受能力孕齡母體情況PROM后VD.縮宮素時(shí)間:多主張24h后考慮因素20縮宮素臨床應(yīng)用持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)禁忌癥521縮宮素臨床應(yīng)用前置胎盤胎位異常臍帶先露先露在骨盆入口以上疤痕子宮骨盆異常宮頸癌生殖道急性炎癥22縮宮素臨床應(yīng)用持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)合適劑量623縮宮素臨床應(yīng)用方案1：經(jīng)典起始：2mU/min

(可避免子宮過度收縮和胎兒宮內(nèi)窘迫)遞增：每30min增加1mU/min最大：40mU/min24縮宮素臨床應(yīng)用

方案2：

起始：2mU/min

遞增：每15min增加2mU/min

最大：40mU/min

方案2

優(yōu)于方案125縮宮素臨床應(yīng)用方案3：

起始：6mU/min

遞增：每20min或40min增加6mU/min

最大：40mU/min

過度收縮發(fā)生增加26縮宮素臨床應(yīng)用

方案4：

起始：0.5mU/min

遞增：每60min增加1,2,4,8,16mU/min

最大：40mU/min27縮宮素臨床應(yīng)用

方案5：經(jīng)驗(yàn)方案

起始：1-2mU/min

遞增：每30min增加（1,2,4,8,16mU/min）

最大：40mU/min28縮宮素臨床應(yīng)用

方案6：推薦方案

起始：4-5mU/min（5U/500ml,10mU/1ml,8D/min）

遞增：每30min增加4-5mU/min

最大：40-50mU/min

持時(shí)：8-12h29縮宮素臨床應(yīng)用最大劑量：文獻(xiàn)報(bào)道不一

16mU/min-422.4mU/min

大部分認(rèn)為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴(kuò)張：≤2cm——

較大劑量產(chǎn)次：初產(chǎn)——

較大劑量孕齡：≤36W——

較大劑量體重：肥胖——

較大劑量注意30縮宮素臨床應(yīng)用持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)or催產(chǎn)常見情況731縮宮素臨床應(yīng)用產(chǎn)婦病史：前次剖宮產(chǎn)、內(nèi)科疾病生命體征：BP、頭盆不稱物理學(xué)檢查（包括Bishop宮頸評分）準(zhǔn)備工作（原始記錄）32縮宮素臨床應(yīng)用子宮體部或切口不明者：一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)子宮下段：可試產(chǎn)、VD縮宮素引產(chǎn)Flaminetal:230例前次剖宮產(chǎn)

41%VD縮宮素引產(chǎn)

79%陰道分娩Horensteinetal:257例VD縮宮素引產(chǎn)69%陰道分娩

前次剖宮產(chǎn)33縮宮素臨床應(yīng)用先人工破膜觀察2h決定是否VD縮宮素

66%破膜后宮縮加強(qiáng)、進(jìn)展了解羊水量、質(zhì)、性縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min一次宮縮為宜監(jiān)護(hù)：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）宮口開2-3cm潛伏期延長34縮宮素臨床應(yīng)用病史、全身查體、胎監(jiān)、B超…宮頸成熟度判定未臨產(chǎn)者持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)36縮宮素臨床應(yīng)用宮頸成熟過早

——

早產(chǎn)宮頸成熟過晚

——

過期妊娠產(chǎn)程過長引產(chǎn)困難或失敗

……

母兒均有害判斷宮頸成熟度——產(chǎn)科重要內(nèi)容37縮宮素臨床應(yīng)用

宮頸0123擴(kuò)張（cm）

01~23~45~6消失

0~3040~5060~7080~100先露

-3-2-1，0+1，+2質(zhì)地

硬中軟

位置

后中前

≥7分：宮頸成熟，＜6分：宮頸不成熟Bishop宮頸評分38縮宮素臨床應(yīng)用宮頸消失：未消失2-3cm

消失30%1.5cm

消失40-50%1cm

消失60-70%0.5cm

消失>80%<0.5cm宮頸質(zhì)地：硬——鼻尖（軟骨樣）中——口唇

軟——粘糕宮口朝后：Sacvalos，難產(chǎn)可能，約20%

臨產(chǎn)后→難產(chǎn)宮頸條件判斷39縮宮素臨床應(yīng)用

Bishop評分：

9分

——

加任何刺激，4h內(nèi)分娩

8分

——

引產(chǎn)無失敗率一旦宮縮，宮口即開而分娩

7分

——1-2天內(nèi)分娩，初產(chǎn)86%，經(jīng)產(chǎn)94%6-7分

——

引產(chǎn)失敗率約5%<6分

——

引產(chǎn)失敗率約20%以上，先促成熟

2分

——3-4天內(nèi)不可能分娩，不能預(yù)測分娩日期宮頸評分預(yù)測分娩40縮宮素臨床應(yīng)用

起始：

0.5mU/min

遞增：

0.5，1，2，4mU/min

間隔：每60min

時(shí)間：持續(xù)12h以上或晚上宮頸Bishop≤4分VD縮宮素方案監(jiān)護(hù)避免頻繁肛查、陰道檢查41縮宮素臨床應(yīng)用宮頸Bishop＞4分VD.縮宮素方案

起始：

0.5mU/min

遞增：

0.5，1，2，4，8，16，20mU/min

最大：

16-20mU/min

間隔：

40-60min

宮縮：每2-3min，持60-90sec

時(shí)間：持續(xù)12-18h或晚上42縮宮素臨床應(yīng)用子宮收縮過強(qiáng)：

頻率間隔≤2min

持時(shí)＞90sec

伴或不伴胎心的改變子宮收縮過強(qiáng)處理：

O2、左側(cè)臥、較、iv特普他林

0.125mg(terbutaline)許多情況下，VD.縮宮素開始后產(chǎn)程進(jìn)展順利，隨后可降低速度或停滴

原因：內(nèi)源性縮宮素上升（母、胎）縮宮素受體或活力改變→縮宮素敏感上升縮宮素誘發(fā)前列腺素釋放縮宮素VD.過程中，若破水（自然、人工），則濃度應(yīng)下降1mU/min以上注意43縮宮素臨床應(yīng)用5%GS、10%GS、生理鹽水、平衡液推薦：生理鹽水、平衡液理由：GS總量與縮宮素劑量和臍血Na+水平負(fù)相關(guān)

5%GS1000ml+縮宮素5u……

孕婦、新生兒血Na下降，滲透壓下降液>2000ml時(shí)更明顯新生兒低Na→新生兒黃疸增加3-4倍持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn)液體44縮宮素臨床應(yīng)用水中毒子宮收縮過強(qiáng)子宮破裂胎盤早剝宮頸撕裂急產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫致緊急剖宮產(chǎn)引產(chǎn)失敗而剖宮產(chǎn)新生兒高膽線素血癥：早產(chǎn)多見產(chǎn)后子宮張力缺乏……長時(shí)間應(yīng)用產(chǎn)后出血……長時(shí)間應(yīng)用持續(xù)性VD.縮宮素引產(chǎn)并發(fā)癥

一般說，合理應(yīng)用發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥不多見，危險(xiǎn)主要有：

45縮宮素臨床應(yīng)用方案1：

起始：

1mU/min

持時(shí)：

10sec

遞增：

1mU/min

間隔：

8min

最大：

20mU/min

維持：

1mU/min脈沖式VD.縮宮素引產(chǎn)46縮宮素臨床應(yīng)用方案2：

起始：

1mU/min