糖尿病的治療技術(shù)培訓(xùn)課件

糖尿病的治療技術(shù)2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

綜合控制目標高血糖的治療路徑2糖尿病的治療技術(shù)糖尿病治療需要綜合控制策略2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加3糖尿病的治療技術(shù)4糖尿病的治療技術(shù)中國2型糖尿病的控制目標指

標目標值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥1505糖尿病的治療技術(shù)

治療未能達標不應(yīng)視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險！6糖尿病的治療技術(shù)HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降低到6%7糖尿病的治療技術(shù)HbA1c與平均血糖水平的相關(guān)關(guān)系HbA1c（%）平均血漿葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.51mmol/L=18mg/dl8糖尿病的治療技術(shù)二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿是病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應(yīng)開始藥物治療9糖尿病的治療技術(shù)一線治療：單純生活方式不能使血糖控制達標者首選二甲雙胍，對于無禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線治療：一線治療血糖未達標者加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療10糖尿病的治療技術(shù)三線治療：二線治療血糖未達標者加用胰島素治療或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療四線治療：三線治療血糖未達標者調(diào)整為多次胰島素注射治療11糖尿病的治療技術(shù)采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑12糖尿病的治療技術(shù)2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-113糖尿病的治療技術(shù)綠色路徑是根據(jù)藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、療效和安全性的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑藍色路徑為與綠色路徑相應(yīng)的備選路徑14糖尿病的治療技術(shù)高血糖的藥物治療口服降糖藥物GLP-1受體激動劑15糖尿病的治療技術(shù)正常2型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖

胰島素敏感性

胰島素分泌胰島素敏感正常胰島素分泌正常血糖高血糖Β細胞衰竭胰島素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.16糖尿病的治療技術(shù)一.口服降糖藥物17糖尿病的治療技術(shù)雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥18糖尿病的治療技術(shù)禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍19糖尿病的治療技術(shù)常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.220糖尿病的治療技術(shù)磺脲類作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥21糖尿病的治療技術(shù)有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑22糖尿病的治療技術(shù)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量23糖尿病的治療技術(shù)TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險24糖尿病的治療技術(shù)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達峰時間)3~7常用劑型劑量26糖尿病的治療技術(shù)未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評估其心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥27糖尿病的治療技術(shù)格列奈類作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加28糖尿病的治療技術(shù)吸收快、起效快和作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）29糖尿病的治療技術(shù)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.2常用劑型劑量30糖尿病的治療技術(shù)α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)31糖尿病的治療技術(shù)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差32糖尿病的治療技術(shù)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量33糖尿病的治療技術(shù)DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量34糖尿病的治療技術(shù)釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細胞a細胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制劑35糖尿病的治療技術(shù)GLP-1生物活性半衰期2分鐘滅活酶DPP-4代謝和清除腎臟清除腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活36糖尿病的治療技術(shù)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量37糖尿病的治療技術(shù)二.GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽38糖尿病的