高血壓腦出血外科治療理念培訓(xùn)課件

高血壓腦出血外科治療理念概述高血壓腦出血（HICH）是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)2高血壓腦出血外科治療理念誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素疲勞如工作時(shí)間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季3高血壓腦出血外科治療理念高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm)2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(Lipolyalinosis)3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(Amyloidangiopathy)4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動(dòng)脈痙攣或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血4高血壓腦出血外科治療理念發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A粥樣硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣――

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→壞死、破裂

BP↑缺血缺氧5高血壓腦出血外科治療理念HICH的部位

基底節(jié)區(qū)出血：占70%，包括殼核、內(nèi)外囊和丘腦出血，其是由于豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈破裂所致腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

橋腦出血：占10%

小腦出血：小于10％

延髓或中腦者出血極為少見腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

6高血壓腦出血外科治療理念臨床癥狀--基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語7高血壓腦出血外科治療理念臨床癥狀—腦葉出血1.腦葉出血中頂葉出血最常見2.根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀3.額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀4.額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀5.枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀8高血壓腦出血外科治療理念腦干出血最常見部位立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓多于48小時(shí)內(nèi)死亡臨床癥狀—腦橋出血9高血壓腦出血外科治療理念小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）臨床表現(xiàn)10高血壓腦出血外科治療理念臨床癥狀—腦室出血多數(shù)是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到腦室，原發(fā)性腦室出血少見小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡11高血壓腦出血外科治療理念手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)手術(shù)時(shí)機(jī)：早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的12高血壓腦出血外科治療理念外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。13高血壓腦出血外科治療理念在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的即術(shù)前意識(shí)狀況，有無意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況手術(shù)適應(yīng)癥14高血壓腦出血外科治療理念HICH后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級(jí)13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級(jí)10～12淺昏迷偏癱，瞳孔等大Ⅳ級(jí)6～9昏迷偏癱，瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢

軟癱，單或雙瞳孔散大15高血壓腦出血外科治療理念基于分級(jí)的手術(shù)適應(yīng)癥Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)16高血壓腦出血外科治療理念手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者17高血壓腦出血外科治療理念

高血壓腦出血外科手術(shù)方法

1.開顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)18高血壓腦出血外科治療理念大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)多用于出血部位不深，出血量大。中線移位大于10MM，環(huán)池受壓消失。病情分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，并有腦疝形成跡象者小腦出血也多采用此法手術(shù)入路主要包括：顳部入路，額顳入路和外側(cè)裂入路19高血壓腦出血外科治療理念20高血壓腦出血外科治療理念大骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長傷口大,腦損傷重目前開展最多的手術(shù)方式21高血壓腦出血外科治療理念小骨瓣開顱減壓術(shù)---（骨窗4x5cm以下)多用于病情較輕，出血量不大的皮丘下或殼核出血還可結(jié)合小骨窗+內(nèi)窺鏡，小骨窗手術(shù)+引流術(shù)治療HICH22高血壓腦出血外科治療理念23高血壓腦出血外科治療理念小骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,傷口相對(duì)小,腦損傷輕,血腫清除相對(duì)干凈缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠徹底止血難對(duì)不穩(wěn)定岀血手術(shù)難24高血壓腦出血外科治療理念軟通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)26高血壓腦出血外科治療理念軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)肢體肌力≤3級(jí)或伴有較重的意識(shí)障礙腦葉出血≥30ml殼核出血≥20ml丘腦出血≥10ml小腦出血≥10ml自發(fā)性(原發(fā)、繼發(fā)性）腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型手術(shù)適應(yīng)癥27高血壓腦出血外科治療理念28高血壓腦出血外科治療理念29高血壓腦出血外科治療理念軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便損傷小時(shí)間短易掌握任何醫(yī)院均可進(jìn)行.缺點(diǎn):盲穿不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠不穩(wěn)定血腫難30高血壓腦出血外科治療理念立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀-Neuro-Navigation…)

立體定向血腫排空術(shù)示意圖Lekell-G型定向儀31高血壓腦出血外科治療理念立體定向血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受缺點(diǎn):繁瑣,盲穿,不徹底,無法止血……

立體定向腦內(nèi)血腫排空術(shù)在搶救危重病人的生命及促進(jìn)功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)越性32高血壓腦出血外科治療理念內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)優(yōu)點(diǎn):損傷小,深部血腫,腦室血腫…缺點(diǎn):器械影響手術(shù),時(shí)間長,術(shù)野小,操作空間小,不清晰,應(yīng)急手術(shù)能力差.33高血壓腦出血外科治療理念術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的使用是非常重要。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等2.控制血壓：主要是對(duì)過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用34高血壓腦出血外科治療理念術(shù)后護(hù)理1、絕對(duì)臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。9、觀察肢體活動(dòng)情況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時(shí)輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。35高血壓腦出血外科治療理念高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語言障礙腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前