再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示培訓(xùn)課件

再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計(jì)與臨床地位ONTARGET研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究2再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示心血管病事件鏈

危險(xiǎn)因素和血管緊張素II的作用1DzauVJ,etal.Circulation

2006;114:2850–2870;2FigureadaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244–1263;3YusufS,etal.Lancet

2004;364:937–952在事件鏈上的任何一點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)都可改變心血管疾病進(jìn)展，提供心血管保護(hù)作用*危險(xiǎn)因素的相加作用表現(xiàn)在CV事件的風(fēng)險(xiǎn)中心/腦血管死亡終末期腎病腎病大量蛋白尿微蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險(xiǎn)因素

高血壓,糖尿病,肥胖,吸煙,

年齡動(dòng)脈粥樣硬化

左室肥厚心梗

卒中重塑心室擴(kuò)張認(rèn)知功能障礙充血性心衰繼發(fā)性卒中終末期心臟病，腦損傷和癡呆血管緊張素II3再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示4DzauVJ,etal.Circulation

2006;114:2850–2870;DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244–1263;YusufS,etal.Lancet

2004;364:937–952CVHigh-Risk心血管高危Death死亡

Remodelling重塑Congestiveheartfailure/

secondarystroke充血性心衰/卒中再發(fā)Myocardialinfarction

andstroke心梗及卒中Hyper-

tension高血壓Atherosclerosisandleftventricular

hypertrophyHF心衰

Death死亡Ventriculardilation/

cognitivedysfunction心室擴(kuò)大及充血性障礙Riskfactors危險(xiǎn)因素LIFE

VALUEValHeFT

VALIANT

CHARMONTARGETONTARGET研究ARB是針對(duì)心血管高?；颊呤录溨虚g環(huán)節(jié)的唯一研究4再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示中國(guó)高血壓治療指南變更2005年指南2010年指南ARB類(lèi)藥物適應(yīng)癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征5再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ARB：冠心病(心梗后)/心衰ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……明確了沒(méi)有心衰的廣泛心血管疾病或高危糖尿病患者中ARB的地位目前ARB關(guān)于心血管保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)6再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計(jì)與臨床地位ONTARGET研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究7再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示8ONTARGET研究背景

HOPE研究——雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%%雷米普利治療相比安慰劑危險(xiǎn)性降低10YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類(lèi)藥物在15%到25%的患者中耐受性不良ARB類(lèi)藥物（替米沙坦）是否同樣有效，并且患者耐受性更佳？?jī)深?lèi)藥物聯(lián)用是否更具優(yōu)勢(shì)？再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示9ONTARGET研究

–最大規(guī)模的ARB心血管保護(hù)作用研究

40個(gè)國(guó)家，超過(guò)31000例患者，為期5.5年非洲/中東2個(gè)國(guó)家大洋洲2個(gè)國(guó)家亞洲8個(gè)國(guó)家歐洲23個(gè)國(guó)家北美3個(gè)國(guó)家南美2個(gè)國(guó)家再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示入組患者：

沒(méi)有心衰的血管病或高危糖尿病患者75%入組患者有冠心病史22%的入組患者有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史14%的入組患者有外周動(dòng)脈疾病病史37%的入組患者具有糖尿病史10再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究：75%入組患者有冠心病史

研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈疾病患者近2萬(wàn)名：心肌梗死史（梗死后2天以上，無(wú)并發(fā)癥）穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛史大于30天、確診的冠狀動(dòng)脈多支病變多血管PTCA術(shù)后超過(guò)30天多血管CABG術(shù)大于4年，或術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛8TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52-61.11再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究

22%的入組患者有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的卒中/TIA患者近6千名：卒中病史TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）大于7天小于1年TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52-61.12再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究

14%的入組患者有外周動(dòng)脈疾病病史研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的外周動(dòng)脈疾病患者近4千名：四肢血管旁路手術(shù)或血管成形術(shù)病史四肢或足部截肢術(shù)病史間歇性跛行伴至少一側(cè)踝:腕血壓比值<0.80的患者經(jīng)血管造影術(shù)或非侵入性檢查證實(shí)的顯著外周動(dòng)脈狹窄(>50%)TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52-61.13再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究

37%的入組患者具有糖尿病史研究入組了符合以下標(biāo)準(zhǔn)的伴終末器官損害的高危糖尿病患者近1萬(wàn)名：視網(wǎng)膜病變左心室肥大大量或微量蛋白尿心血管疾病史TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52-61.14再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示15ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療?批準(zhǔn)用于治療高血壓的最大劑量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET?studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET?trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND隨機(jī)分組(n=5,926)n=8,542

美卡素

80mg/d?+

安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰劑n=2,972

安慰劑**n=2,954

美卡素

80mg/d**隨機(jī)分組(n=25,620)6周時(shí)隨訪(fǎng)每6個(gè)月隨訪(fǎng)，共5.5年6周時(shí)隨訪(fǎng)每6個(gè)月隨訪(fǎng)，共5.5年5.5年篩選n=8,502

美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–599TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示人群主要基線(xiàn)特征雷米普利組替米沙坦組兩藥聯(lián)合組N857685428502年齡66.466.466.5女性%27.226.326.5冠心病%74.474.574.7腦卒中/TIA%21.020.620.9糖尿病%36.738.037.9血壓141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1他汀類(lèi)藥物61.062.061.8抗血小板藥物80.581.181.1-受體阻滯劑56.556.957.416再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示觀察指征：復(fù)合轉(zhuǎn)歸：心血管死亡、卒中、心肌梗死和因心衰住院主要轉(zhuǎn)歸：心血管死亡、卒中、心肌梗死（與雷米普利HOPE研究一致）17再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示主要結(jié)論：替米沙坦80mg降低CV風(fēng)險(xiǎn)與雷米普利10mg一樣有效替米沙坦更好雷米普利雷米普利更好替米沙坦*復(fù)合CV終點(diǎn)=CV死亡，非致命性心肌梗死，CHF入院，非致命性卒中?HOPE試驗(yàn)中的主要預(yù)后（CV原因死亡+MI+卒中）0.80.91.01.11.2復(fù)合終點(diǎn)*次要復(fù)合終點(diǎn):HOPE主要終點(diǎn)??p<0.01vs.非劣效性邊界(1.13)??TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–155918再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究證實(shí)，

美卡素80mg可降低包括冠心病患者在內(nèi)的血管事件高?；颊咝难苁录陌l(fā)病率與死亡率HOPE研究證實(shí)：雷米普利與安慰劑治療相比可降低22％的心血管風(fēng)險(xiǎn)。。ONTARGET研究證實(shí)美卡素?

（替米沙坦）具有與雷米普利同樣的心血管保護(hù)效果，且耐受性更佳、治療依從性更好。YusufS,etal.NEnglJMed2000;342:145-53.ONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.19再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示永久性終止試驗(yàn)用藥的原因雷米普利N=8576替米沙坦N=8542替米沙坦vs.雷米普利RRP低血壓1492241.510.0001暈厥15181.200.593咳嗽359930.26<0.0001腹瀉12191.590.20水腫25100.400.0115腎臟損害59681.160.41所有原因209819620.940.02ONTARGET20再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示聯(lián)合治療與單藥療效對(duì)照替米沙坦+雷米普利更優(yōu)雷米普利更優(yōu)綜合心血管死亡心肌梗塞腦卒中充血性心衰住院21再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示永久性終止試驗(yàn)用藥的原因雷米普利N=8576雷米普利+替米沙坦N=8502雷米普利+替米沙坦

vs.雷米普利RRP低血壓1494052.74<0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹瀉12393.280.0001水腫25180.730.30腎臟損害59931.590.0047所有原因209824921.20<0.000122再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計(jì)與臨床地位ONTARGET研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究24再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET中國(guó)亞組數(shù)據(jù)已公布最終有1159例患者隨機(jī)分組美卡素?80mg組，n=390雷米普利10mg組，n=385聯(lián)合治療（美卡素?80mg+雷米普利10mg）組，n=38412YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-176825再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET中國(guó)亞組研究

納入56.1%的冠心病患者TIA：短暫性腦缺血發(fā)作患者比例（%）YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-176826再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET中國(guó)亞組研究顯示：美卡素?80mg依從性更好單藥治療組聯(lián)合治療組足量使用藥物的患者比例(%)足量服用藥物的患者比例YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-1768?27再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示心血管死亡心梗卒中復(fù)合心血管終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）ONTARGET中國(guó)亞組研究顯示：美卡素?80mg顯著降低心血管高危患者終點(diǎn)事件發(fā)生YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-1768次要復(fù)合心血管終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中）因充血性心衰住院發(fā)生率(%)*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院?P<0.0528再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示ONTARGET研究結(jié)論：替米沙坦80mg與雷米普利10mg同樣可以降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)從主要結(jié)果來(lái)看，聯(lián)合

用藥并不能很大程度上提高療效但是會(huì)有更高的不良反應(yīng)：低血壓、暈厥、腎功能損害中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)患者對(duì)替米沙坦有更高的依從性，而且替米沙坦組在復(fù)合轉(zhuǎn)歸優(yōu)于雷米普利29再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計(jì)與臨床地位ONTARGET研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護(hù)相關(guān)臨床研究30再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示

危險(xiǎn)因素

高血壓代謝綜合征血脂異常臨床疾病心絞痛TIA跛行蛋白尿糖尿病中度腎臟疾病心血管事件心梗卒中亞臨床器官損害

LVHIMT微量蛋白尿輕度腎臟損害終末期器官衰竭CHFESRD死亡

CV高危?

心梗后+LVDVALIANT

高血壓LIFE心衰CHARMHEAALVaL-HeFTELITEIIARB對(duì)心血管事件作用的研究

（ONTARGET研究之前）31再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2高血壓+額外危險(xiǎn)因素對(duì)于心肌梗死：纈沙坦<氨氯地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CHARM4心力衰竭坎地沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>標(biāo)準(zhǔn)治療)ELITEII6心力衰竭氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標(biāo)準(zhǔn)治療I-PRESERVE7心力衰竭厄貝沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療既往的ARB研究中，沒(méi)有與HOPE研究類(lèi)似，在廣泛的心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究Dahl?fB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67冠心病腦血管病外周動(dòng)脈疾病糖尿病伴靶器官損害心血管高?；颊?2再讀ONTARGET臨床研究和中國(guó)數(shù)據(jù)啟示入組時(shí)SBP水平（mmHg）最高的心血管危險(xiǎn)最低的心血管危險(xiǎn)VALUE