醫(yī)院管理制度匯編-病歷管理

第三章

病歷管理BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條

病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章

門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

4．發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5．發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容

BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條

麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十五條

輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取BL—001：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2010年3月1日

消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。BL—002：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年8月1日

護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄、護(hù)理交接班記錄單及治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單等。書(shū)寫(xiě)要求和格式如下：一、體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷最前面。（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均統(tǒng)一用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。2．在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。3．體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。4．體溫單34℃以下各欄目，統(tǒng)一用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。5．住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。6．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。7．患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆豎寫(xiě)“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫相連。9．手術(shù)后天數(shù)以手術(shù)當(dāng)天時(shí)間為術(shù)后0天。（二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1．體溫的記錄⑴體溫曲線用藍(lán)黑或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●

”表示口溫。⑵降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。BL—002：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年8月1日

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。⑷體溫驟然上升（≥1．5℃）或突然下降（≥2．0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在該次體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。⑸常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00．19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7：00．15：00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。⑹發(fā)熱患者(體溫≥37．5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。凡≥39℃的體溫，要有降溫標(biāo)識(shí)。2．脈搏的記錄⑴脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“undefined×undefined”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像（斜線向左下傾斜）。

（4）3歲（不包括3歲）以下嬰幼兒如無(wú)特殊要求不測(cè)量脈搏。3．呼吸的記錄

⑴呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。⑵使用呼吸機(jī)患者的呼吸以u(píng)ndefinedRundefined表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用藍(lán)黑或碳素筆畫(huà)undefinedRundefined，不寫(xiě)次數(shù)。4．大便的記錄undefinedundefinedundefined⑴應(yīng)在15：00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)（前一天15：00—當(dāng)天15：00）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。⑵用“*”表示大便失禁，用“

”表示人工肛門。⑶3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫(xiě)0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。（三）其他內(nèi)容記錄1．出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄

按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。引流管如果≤2根，引流量分別記錄于引流量項(xiàng)目欄中，如果引流管>3根，引流量項(xiàng)目欄中記錄總量，各引流管引流量記錄在引流量記錄單中。BL—002：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年8月1日

2．血壓、體重的記錄

血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。3歲（不包括3歲）以下嬰幼兒如無(wú)特殊要求不測(cè)量血壓。血壓每天測(cè)量≤2次時(shí)，血壓值直接記錄于血壓項(xiàng)目欄中，如血壓每天測(cè)量≥3次時(shí)，將當(dāng)日血壓波動(dòng)范圍記錄于體溫單血壓項(xiàng)目欄中，血壓詳情記錄于血壓記錄單上。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。（四）保存：入病歷保存。二、病重（病危）患者護(hù)理記錄㈠書(shū)寫(xiě)要求：1．用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2．書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。3．病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4．病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。5．眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。6．詳細(xì)記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。7．詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如生命體征穩(wěn)定每班至少記錄一次。8．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。9．簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。10．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。出院、轉(zhuǎn)BL—002：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年8月1日

科、死亡均要有護(hù)理小結(jié)。護(hù)理小結(jié)為總結(jié)主要護(hù)理措施效果如何，最后康復(fù)情況、健康教育內(nèi)容等。㈡保存：入病歷保存。三、手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。1．用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2．眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3．物品的清點(diǎn)要求與記錄⑴手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。5．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。6．保存：入病歷保存。四、護(hù)理交接班記錄單護(hù)理交接班記錄單用于護(hù)士記錄在值班期間患者的病情動(dòng)態(tài)及處理措施，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解患者情況、注意事項(xiàng)，及時(shí)做好工作準(zhǔn)備。1．各科室根據(jù)專科特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)表格式記錄單，記錄內(nèi)容要體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。2．護(hù)理交接班記錄匯總單眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)及特殊情況交接重點(diǎn)等。3．各班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)護(hù)理交接班記錄匯總單，值班護(hù)士裝訂保存。4．裝訂順序：護(hù)理交接班記錄匯總單、新入院（轉(zhuǎn)入）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)后患者護(hù)理記錄單、當(dāng)日手術(shù)患者護(hù)理記錄單、當(dāng)日接臺(tái)手術(shù)患者護(hù)理記錄單、術(shù)前患者護(hù)理記錄單、特殊治療檢查患者護(hù)理記錄單等。5．護(hù)理交接班記錄單在病區(qū)保存1年。BL—002：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年8月1日

五、醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.醫(yī)囑處理用藍(lán)黑或碳素筆書(shū)寫(xiě)，執(zhí)行者簽全名，字跡清晰。分清醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無(wú)刮痕。不得模仿或代替他人簽字。取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。5.保存：醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）入病歷保存。六、治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單是臨床護(hù)理人員為患者實(shí)施的當(dāng)日所有長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的匯總單據(jù)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照項(xiàng)目單所列項(xiàng)目為患者進(jìn)行治療、護(hù)理，并遵循“誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。1．治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單掛于床尾，方便記錄。2．治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單執(zhí)行后，護(hù)理項(xiàng)目需要由責(zé)任護(hù)士簽字，治療項(xiàng)目執(zhí)行后需要由執(zhí)行者與患者或家屬核對(duì)后雙簽字，執(zhí)行欄內(nèi)不得空項(xiàng)。3．責(zé)任護(hù)士接班前認(rèn)真檢查此單，了解患者治療、護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行情況，并作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容。4．使用后的治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單應(yīng)及時(shí)回收，由病區(qū)保留至患者出院后1周，不納入病歷保存。七、其他護(hù)理記錄單《壓瘡護(hù)理記錄單》、《基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)記錄單》等與《護(hù)理交接班記錄單》一起裝訂保存。BL—003：病歷質(zhì)量管理辦法生效日期：2006年6月1日

修訂日期：2011年7月5日

一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4．對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；（二）各科室、病區(qū)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，3-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室、病區(qū)病歷質(zhì)量，科室、病區(qū)病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為16開(kāi)紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽字，年月日”，或蓋有同等字樣的章。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）和山東大學(xué)第二醫(yī)院《關(guān)于開(kāi)展住院患者電子病歷管理的通知》（山大二院醫(yī)字[2011]3號(hào)）的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。BL—003：病歷質(zhì)量管理辦法生效日期：2006年6月1日

修訂日期：2011年7月5日

2．各科室由教學(xué)秘書(shū)或主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。檢查病歷實(shí)行計(jì)件獎(jiǎng)金制，醫(yī)師3．2元/份，護(hù)理1．1元/份。凡服從醫(yī)院安排，順利完成每年病歷終末質(zhì)量考核輪轉(zhuǎn)工作的人員，在職稱晉升時(shí)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)，分值為2分。凡不服從醫(yī)院安排，不按時(shí)完成輪轉(zhuǎn)工作者或參加輪轉(zhuǎn)不負(fù)責(zé)任、不履行質(zhì)控職責(zé)者，由病案室上報(bào)醫(yī)院通報(bào)批評(píng)并與職稱晉升掛鉤。2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題填寫(xiě)在病案檢查通知單上，科室醫(yī)師在接到病案檢查通知單后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合BL—003：病歷質(zhì)量管理辦法生效日期：2006年6月1日

修訂日期：2011年7月5日

格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況并及時(shí)通報(bào)。3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)量控制流程圖undefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefined住院病歷

嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

出科

合格病歷

送病案室（檢查、評(píng)定等級(jí)）undefinedundefinedundefined

undefinedundefinedundefined

質(zhì)控醫(yī)師

合格

不合格

undefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefined

科室自查

簽字

質(zhì)控護(hù)士

歸檔

科室完善

undefinedundefinedundefinedundefinedundefinedundefined

合格后

不合格

歸檔

再次完善至合格（五）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理》有關(guān)要求。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。3．醫(yī)院從全院各病區(qū)抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。“護(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。4．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5．各病區(qū)成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查病區(qū)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。6．病區(qū)每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。7．護(hù)理文書(shū)送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，病區(qū)應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到病區(qū)及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理BL—003：病歷質(zhì)量管理辦法生效日期：2006年6月1日

修訂日期：2011年7月5日

文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，年終予以表彰。（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各400元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室和（或）病區(qū)獎(jiǎng)金各10元。（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或病區(qū)獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績(jī)效考核不計(jì)入工作量。（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（七）進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人50元。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：1.未完善率30%以下（不含30%）不扣款。2.未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達(dá)50%扣款200元）。3.未完善率在50．01-70%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達(dá)70%扣款600元）。4.未完善率在70．01-90%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達(dá)90%扣款1200元）。5.未完善率在90．01-100%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達(dá)100%扣款1600元）。（十三）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。（十四）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。BL—004：住院病歷安全管理規(guī)定生效日期：2009年4月20日

修訂日期：

一、各專業(yè)科室、醫(yī)療組、護(hù)理單元應(yīng)高度重視住院病歷的安全管理工作，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)住院病歷安全管理工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；病區(qū)值班護(hù)士和主管醫(yī)師負(fù)責(zé)保管住院病歷，是住院病歷安全管理工作的直接責(zé)任人。二、住院期間患者的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，按要求粘貼放置妥當(dāng)并保持病歷的清潔、整齊、完整，記錄和使用后及時(shí)放回病歷車內(nèi)。為防止病歷丟失，病歷車應(yīng)當(dāng)及時(shí)上鎖，嚴(yán)禁患者及家屬或外來(lái)人員進(jìn)入護(hù)士站私自查看病歷。三、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷交接班制度，如發(fā)現(xiàn)病歷不在病歷車內(nèi)應(yīng)及時(shí)尋找，以防丟失。四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。五、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員不得查閱病歷，不得將病歷帶出病區(qū)；確需帶離病區(qū)時(shí)，征得主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)同意并安排專人負(fù)責(zé)。六、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由值班護(hù)士按規(guī)定整理好病歷，安排專人送往轉(zhuǎn)入科室。七、病人出院或死亡后，病歷由值班護(hù)士按規(guī)定排列裝訂整齊，并放置在專門的抽屜內(nèi)加鎖保管，嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)，由護(hù)士長(zhǎng)審核后安排專人送病案室。八、如病歷不慎丟失，值班護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)科主任（或醫(yī)療組長(zhǎng)）、護(hù)士長(zhǎng)，科室應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部在同時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)同時(shí)，積極協(xié)助科室采取適當(dāng)補(bǔ)救措施。九．因責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致病歷丟失或有違規(guī)行為的責(zé)任人將根據(jù)《山東大學(xué)第二醫(yī)院病案室病歷管理規(guī)定》中的處罰規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。BL—005：病案室管理制度生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年7月1日

病案室工作制度一、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。二、制定并落實(shí)病案室管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。（一）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來(lái)查訪人員。（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。（三）按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。（四）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。（五）定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。（六）住院病案要長(zhǎng)期保存。應(yīng)保持病案庫(kù)房清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀、火災(zāi)。四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。

病案回收制度

一、患者出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷2個(gè)工作日內(nèi)）回收至病案室。二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸病案的下落。三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，及時(shí)向有關(guān)科室反饋。四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。

病案借閱制度

一、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。二、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁(yè)及本人簽字蓋章的借BL—005：病案室管理制度生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年7月1日

條到病案室辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。三、因科研需借閱病案時(shí)，科主任或?qū)煹讲“甘姨顚?xiě)借閱登記并簽字，研究生帶科主任或?qū)熀炞纸钘l方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內(nèi)，嚴(yán)禁帶出。四、下列情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內(nèi)送還。（一）醫(yī)療事故、糾紛病案討論。（二）示教、尸解病案。（三）教學(xué)、會(huì)診病案討論。五、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。六、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還。不得泄露患者隱私。七、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總。及時(shí)追回未歸檔病案。

病案（病歷）復(fù)印制度

一、由病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出

BL—005：病案室管理制度生效日期：1997年5月18日

修訂日期：2011年7月1日

具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。三、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。四、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。五、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對(duì)符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。六、在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，病案室加蓋證明印記。七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。

病案（病歷）封存、啟封制度

一、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部和病案室，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。二、封存時(shí)院方先復(fù)印一份病歷，患方需要時(shí)按病案復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。病案室工作人員在封存件正面寫(xiě)清病歷號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字或做標(biāo)記。四、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。五、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員在場(chǎng)并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時(shí)保管，上班時(shí)間交病案室保管。六、當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，先到醫(yī)務(wù)部提交書(shū)面啟封申請(qǐng)（須有申請(qǐng)人簽字或手印），醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人同意簽字后，攜申請(qǐng)與臨床主管醫(yī)師一起到病案室啟封病案（病歷）。病案室保留書(shū)面申請(qǐng)書(shū)。衛(wèi)生部十六項(xiàng)醫(yī)療核心制度目

錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會(huì)診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽(tīng)從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長(zhǎng)。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)，請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書(shū)面形式醫(yī)囑。無(wú)醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼120，放下一切工作奔赴急救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見(jiàn)，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請(qǐng)示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。（二）對(duì)重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房?jī)?nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對(duì)新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪耍瑧?yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。分級(jí)護(hù)理制度（一）目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特級(jí)護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3、二級(jí)護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護(hù)理要求1、特別護(hù)理要求（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。（2）根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出人量。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2、一級(jí)護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級(jí)護(hù)理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。4、三級(jí)護(hù)理要求（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的評(píng)定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1、級(jí)別（1）一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。（4）四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？啤⑨t(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。危重病人搶救制度（一）重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（二）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)療查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。1、血庫(kù)查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。3、病理科查對(duì)制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。4、放射線科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及\t"/content/15/1019/23/_blank"針灸室查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。6、特檢科室查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。7、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量