首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、凡門診、急診病人必須實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，決不允許“生、冷、硬、頂、推”的現(xiàn)象發(fā)生。

二、首診接診病人的醫(yī)師即首診醫(yī)師。

三、首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)問(wèn)診并做好必要檢查，按規(guī)定完成病歷書寫，積極予以治療或搶救。

四、若非本科病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

五、邊緣或跨科疾病，應(yīng)由首診醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師共同判斷協(xié)商，決定收治問(wèn)題。如一時(shí)無(wú)法判定而又病情危重者，應(yīng)由首診醫(yī)師或急診科主任根據(jù)最危及病人生命的病情，指定收住科室，該科室不得推諉。

六、急診范圍

凡病人由于疾病發(fā)作，突然外傷受害或異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診救治。其就診范圍：

1、急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、蛇咬傷等。

2、突然發(fā)生的急性腹痛。

3、突然高熱（38.5℃以上）。

4、突然咯血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克等。

5、有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者。

6、耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管及食管中有異物者。

7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙者。

8、顏面青紫、呼吸困難者。

9、中毒、吸毒、繃頸、自縊、淹溺、觸電者。

10、發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。

11、烈性傳染病可疑者。

12、急性過(guò)敏性疾病。

13、其他經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為合乎急診搶救條件者。

上列規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行以至耽誤病人診治，如情況模糊難定，應(yīng)由首診醫(yī)師根據(jù)病人全面情況斟酌決定。

七、急診搶救病人范圍

1、心臟、呼吸驟停、心電圖仍有室性纖顫者。

2、呼吸已停止仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者。

3、電擊傷、溺水、呼吸心跳已停，但由現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)急診科未超過(guò)1小時(shí)者。

4、各種原因引起的休克，血壓低于90毫米汞柱以下者。

5、腦血管意外合并腦疝者。

6、服毒或急性中毒者。

7、持續(xù)性癲癇者。

8、外傷性出血危及生命者。

9、小兒高燒、抽搐、驚厥者。

10、危及生命的其他傷病者。

八、急診搶救脫險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)

凡屬“急診搶救病人范圍”的門診掛號(hào)病人，采取搶救措施后，危及病人的生命體征緩解或消失，離院或送住院無(wú)生命危險(xiǎn)時(shí)，即可脫險(xiǎn)。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制。

二、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。每周必須查房1～2次，以解決本科疑難和重癥病人的診斷、治療問(wèn)題。對(duì)于病危病人應(yīng)每日至少查房1～2次，對(duì)新入院的病人必須在48小時(shí)內(nèi)查房，做出診斷及治療意見。

三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每日查房1～2次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)查房做出診斷及治療方案。

四、住院醫(yī)師接受主治醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)所管的病人每天至少查房2～3次。及時(shí)查看新入院及危重病人，做好病程記錄，對(duì)于新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷和8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和診療計(jì)劃，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。

值班、交接班制度

一、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

三、各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書寫病歷、首次病程記錄，并給處置。

五、值班醫(yī)師接班后應(yīng)巡視病房，查看危重病人，遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

七、每日清晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況及重點(diǎn)病人向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

八、值班醫(yī)師次日中午12時(shí)下班，下午休息，不得提前下班。

危重患者搶救制度

一、搶救工作應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救必須由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救的人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。

二、搶救工作中遇診斷、搶救措施、技術(shù)操作等方面的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，如遇意見不統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)服從技術(shù)職稱最高者的意見。

三、一切搶救工作要及時(shí)做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間，如當(dāng)時(shí)不能記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

四、搶救記錄應(yīng)包含搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救的人員姓名、技術(shù)職稱，采取的措施等。

五、醫(yī)護(hù)要密切配合協(xié)作，口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

六、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放在一起，以便查對(duì)。

七、搶救物品使用后要及時(shí)放回原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

八、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，及時(shí)填寫病危通知單交病人家屬，并向病人家屬如實(shí)告知病情。

死亡病例討論制度

一、凡住院24小時(shí)以上死亡的病例均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論。

二、死亡病例討論必須在病人死亡7天內(nèi)進(jìn)行，由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論。討論前參加討論的人員必須認(rèn)真閱讀病歷等相關(guān)資料，做好討論準(zhǔn)備。

三、死亡病例討論首先由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，參加搶救的醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，然后圍繞診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因及存在的不足進(jìn)行討論分析，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

四、討論結(jié)束后由主管醫(yī)師書寫死亡病例討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人及參加人的姓名、技術(shù)職稱，討論意見等。

五、對(duì)存在的不足，主持人要提出整改意見，以便于在以后的工作中加以改正。

疑難病例討論制度

一、入院7日內(nèi)未明確診斷、療效不確切或危重病人應(yīng)進(jìn)行病例討論。

二、進(jìn)行疑難病例討論前，參加討論的人員必須事先認(rèn)真閱讀病歷和相關(guān)資料并對(duì)病人認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。

三、疑難病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，討論時(shí)首先由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，然后進(jìn)行討論，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

四、討論結(jié)束后主管醫(yī)師應(yīng)書寫疑難病例討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人及參加人員姓名、技術(shù)職稱、討論意見。

五、主管醫(yī)師按照討論意見進(jìn)行治療和處理，要密切觀察治療和病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師要加強(qiáng)檢查和觀察發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)再次進(jìn)行討論。

六、疑難病例討論可以在科內(nèi)進(jìn)行，也可在全院范圍內(nèi)進(jìn)行。

手術(shù)前討論制度

一、凡須施行手術(shù)的病人，術(shù)前均要完成必要的檢查，盡可能明確診斷(特殊情況例外)。

二、大、中型手術(shù)前須認(rèn)真討論，對(duì)于大手術(shù)、疑難及新開展的手術(shù)，術(shù)前需邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制訂手術(shù)方案，以確保安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。

三、討論由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備工作等情況，主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充。

四、討論中主刀醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及相應(yīng)的防范、處理措施，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及防范措施、處理要點(diǎn)。

五、大、中型手術(shù)須由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）做出決定。

六、對(duì)于外賓、廳級(jí)以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)教科、主管副院長(zhǎng)審批。

查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、接處方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

2、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

3、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

八、康復(fù)治療室

1、各種治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)同時(shí)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)同時(shí)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)異常。

4、針刺治療前檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)

1、檢查時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科工作的查對(duì)制度。

會(huì)診制度

一、凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員,可到?？茩z查。

三、急診會(huì)診被邀請(qǐng)的人員，必須在20分鐘內(nèi)到位。

四、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診由科主任提出,經(jīng)醫(yī)教科同意,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)教科要有人參加。

六、院外會(huì)診本院一時(shí)不能會(huì)診的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

分級(jí)護(hù)理制度

一、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根具患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

（一）患者入院，每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸二次；體溫異常者每日測(cè)四次，連續(xù)三天；體溫在38.5℃以上及危重患者，每隔4小時(shí)測(cè)一次；住院患者每天下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，并詢問(wèn)大小便次數(shù)。新入院患者測(cè)血壓及體重一次，（7歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。其它按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

（二）患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并作出標(biāo)記（一覽表、床頭卡）。

分級(jí)護(hù)理，是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記（特護(hù)為藍(lán)色、病危為黑色、一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為黃色、三級(jí)護(hù)理可不標(biāo)記）。

特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要點(diǎn)

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者

護(hù)理要點(diǎn)

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者；

護(hù)理要求

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合銅川市人民醫(yī)院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

1、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

2、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

（1）探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

（2）限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

（3）一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

二、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

三、醫(yī)院由醫(yī)教科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3～5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

四、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)教科審核和集體評(píng)估。

1、科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)教科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)教科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)教科向市衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織審核，醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

2、申請(qǐng)開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件。

（2）擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況。

（3）擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

（4）擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告。

（5）衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。

3、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：

（1）受理申報(bào)后由醫(yī)教科進(jìn)行形式審查。

（2）首先由醫(yī)教科依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估。

（3）各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)教科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告。

（4）由醫(yī)教科向市衛(wèi)生局申報(bào)，由市衛(wèi)生局和市醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

五、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

1、申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)教科參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)新進(jìn)展報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說(shuō)明等。

2、醫(yī)教科每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。

3、醫(yī)教科每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

六、違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

八、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

九、國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病歷書寫基本規(guī)范

一、臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

二、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用蘭或黑色油水的圓珠筆。

三、病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪改或更改。病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫完整。護(hù)理記錄應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生行政部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)書寫。

四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家法定的計(jì)量單位。不得使用方言、土語(yǔ)。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號(hào)。

六、病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水，簽名用藍(lán)筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。

七、凡藥物過(guò)敏者應(yīng)予特別標(biāo)明，用紅色墨水注明過(guò)敏藥物的名稱，貼在病歷封面背后。

八、門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫。應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、完整入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)與患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能過(guò)熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。

十、急癥、危重癥病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。

十一、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者審閱簽名，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

十二、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

十三、因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。

十四、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

十五、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

十六、階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。

十七、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

十八、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

十九、死亡病歷討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

二十、出院病歷首先由科主任檢查評(píng)審簽字，合格后方可出科室歸檔。

二十一、歸檔病案由醫(yī)院組織于當(dāng)月底檢查評(píng)級(jí)。

二十二、實(shí)習(xí)醫(yī)師、使用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)本院合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改并簽名。

病案管理制度

一、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、查核、登記、索引、編目、裝訂和保管工作。同時(shí)要配合臨床、教學(xué)、科研有計(jì)劃地做好各項(xiàng)資料的收集整理工作。

二、住院病人應(yīng)有完整的病案。病人出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫后從病區(qū)送交住院結(jié)算處，病案室次日晨到結(jié)算處取回。病區(qū)及結(jié)算處不得丟失、自行借出或存留病案。

三、病案室按時(shí)收取出院（死亡）病人的全部病案，注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。經(jīng)過(guò)審查后。依序整理，裝訂成冊(cè)。根據(jù)病案首頁(yè)填寫姓名索引卡片、疾病分類、編目卡片及各種編目登記卡片。并按序排列，上架存檔。

四、本院醫(yī)師借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外單位和個(gè)人一律不外借，必要時(shí)需持介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，可以摘錄病歷。

臨床科主任職責(zé)

一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理及行政管理工作。

二、負(fù)責(zé)制定本科室工作計(jì)劃、本專業(yè)學(xué)術(shù)發(fā)展及人才培養(yǎng)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

三、主持召開科務(wù)會(huì)議，按時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，研究布置工作。

四、負(fù)責(zé)本科醫(yī)師的思想政治工作和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)及科學(xué)管理水平。

五、監(jiān)督檢查各級(jí)醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任制及各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行情況，并檢查其醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。減少差錯(cuò)，杜絕事故。

六、組織對(duì)危重病人的會(huì)診、搶救和進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo)。定期組織對(duì)疑難、危重和死亡病例分析和討論。

七、確定科內(nèi)病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及安排院內(nèi)、外會(huì)診工作。

八、負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)師的技術(shù)考核。推薦本科醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修及升職晉級(jí)工作。安排醫(yī)師輪換和值班工作。

九、對(duì)本科發(fā)生的重大問(wèn)題如醫(yī)療事故等要及時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)教科，并按上級(jí)的意見認(rèn)真處理。

十、安排來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)工作。

十一、組織全科人員繼續(xù)再\t"/content/15/1020/21/_blank"教育學(xué)習(xí)、引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)并及時(shí)總結(jié)。

十二、科副主任協(xié)助主任做好分管科內(nèi)工作。

主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與學(xué)術(shù)發(fā)展工作。

二、參加指導(dǎo)危重、疑難病人的搶救治療及各種病例討論工作。

三、定期查房，每周1—2次。

四、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的診療工作。不斷開展新技術(shù)、新療法，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

五、負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的質(zhì)量檢查，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。

六、參加本科政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高政治業(yè)務(wù)素質(zhì)。

七、檢查下級(jí)醫(yī)師各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)指標(biāo)的完成情況。

八、參加醫(yī)療差錯(cuò)、事故的調(diào)查分析，并提出處理意見。

九、定期參加門診出診，每周不得少于2次。

十、負(fù)責(zé)進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)工作。

十一、副主任醫(yī)師職責(zé)同主任醫(yī)師。

主治醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任及上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

二、參加疑難、危重病人的搶救治療及各種病案的討論工作。

三、參加查房工作，每周每病人至少2次。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成新入院病人的首次查房，確定診療方案。

四、組織本組醫(yī)師和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)開展新技術(shù)、新療法，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

五、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等疑難、危重病人及重大問(wèn)題及時(shí)向主任醫(yī)師請(qǐng)示。

六、督促檢查下級(jí)醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況。并負(fù)責(zé)修改其書寫的醫(yī)療文書。

七、檢查本組醫(yī)師各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范的落實(shí)情況，減少差錯(cuò)，杜絕事故。

八、參加科內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)，并完成上級(jí)醫(yī)師交辦的臨時(shí)工作。

住院醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任及上級(jí)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所管病人的治療及管理工作。

二、按時(shí)完成檢診、查房、醫(yī)療文書的書寫和治療工作。每天查房2次，對(duì)新入院、術(shù)后和危重病人要重點(diǎn)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

三、嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師確定的診療方案，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄。

四、參加疑難、危重病人的搶救治療和各種病案討論工作并做好匯報(bào)和記錄。

五、參加科內(nèi)組織的政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

六、在科主任統(tǒng)一安排下，協(xié)助上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)科研工作。

七、負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師一定范圍內(nèi)的指導(dǎo)工作，修改其書寫的醫(yī)療文書。

八、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常軌，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

九、定期參加門診治療工作。

十、參加科內(nèi)的各項(xiàng)活動(dòng)，并完成上級(jí)醫(yī)師交辦的臨時(shí)工作。

門診醫(yī)師職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

二、詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

三、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

四、合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

五、具體用藥在病歷中記載。

六、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

七、處方書寫合格。

八、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

1、建議專科就診。

2、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

3、收住院。

九、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

1、收住院。

2、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

十、按?？剖兆〔∪恕?/p>

十一、按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

衛(wèi)生部十六項(xiàng)醫(yī)療核心制度目

錄首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度查對(duì)制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會(huì)診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長(zhǎng)。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)，請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無(wú)醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼120，放下一切工作奔赴急救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請(qǐng)示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。（二）對(duì)重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房?jī)?nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對(duì)新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪耍瑧?yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。3、住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。分級(jí)護(hù)理制度（一）目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特級(jí)護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3、二級(jí)護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護(hù)理要求1、特別護(hù)理要求（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。（2）根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出人量。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2、一級(jí)護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級(jí)護(hù)理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。4、三級(jí)護(hù)理要求（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的評(píng)定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1、級(jí)別（1）一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動(dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。（4）四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）床鋪平整、清潔、舒適、無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。（5）滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過(guò)后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。危重病人搶救制度（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。（二）對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。（六）安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。（九）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度（一）一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)療查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。（一）手術(shù)病人查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。（二）有關(guān)科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。1、血庫(kù)查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。3、病理科查對(duì)制度（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。4、放射線科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及\t"/content/15/1019/23/_blank"針灸室查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。6、特檢科室查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。7、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項(xiàng)。病歷書寫制度（一）新入院的病員必須在24小時(shí)內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡試行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見并簽名。（三）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽名。（四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（七）各科檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。（八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)，（有條件時(shí)應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。（二）有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅

離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。臨床用血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)［2002]18