2021年麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及流程

2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程歐陽光明(2021.03,07)轉(zhuǎn)入的標(biāo)準(zhǔn)麻醉復(fù)蘇室所起的作用：對于所有麻醉病人手術(shù)后，不能達(dá)到ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)或術(shù)畢全麻蘇醒不完全的手術(shù)病人，即麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易引起呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐，誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者，全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除或已拔除而蘇醒不完全患者以及全麻的小兒，進(jìn)行檢測和必要的處理。術(shù)后神志、呼吸和保護(hù)性反射未恢復(fù)正常的全麻(氣管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉)病人、椎管內(nèi)麻醉平面在T5以上和術(shù)中病情不穩(wěn)定的病人皆符合入PACU條件。手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉藥作用尚未完全消失，或因手術(shù)、麻醉因素引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，并經(jīng)責(zé)任麻醉醫(yī)生確認(rèn)須送入PACU繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測治療的患者，術(shù)后由責(zé)任麻醉醫(yī)生護(hù)送至PACU。轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉患者轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：1、全麻患者Steward評(píng)分＞4分方可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。2、凡術(shù)后在恢復(fù)室用過鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥的病人，用藥后至少觀察30分鐘，方可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。3、如病情嚴(yán)重或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需呼吸支持或嚴(yán)密監(jiān)測治療2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07者應(yīng)在呼吸支持或監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。4、能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12-20次/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，面罩吸氧時(shí)PaO2高于9.33kPa(70mmHg)，SpO2不低于術(shù)前3-5%.5、術(shù)后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后，觀察30min無異常反應(yīng)。6、無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸、活動(dòng)出血等。7、拔管指征：沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管，下列指征有助于評(píng)估術(shù)后病人不需要輔助通氣：.PaO2或SpO2正常。.呼吸方式正常。病人能自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml。單純測定肺活量或最大吸氣氣壓的價(jià)值有限，因?yàn)椴⒉豢煽俊?意識(shí)復(fù)蘇，可以合作和保護(hù)氣道。.肌力基本完全復(fù)蘇。.拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧，吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物；拔管前正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測SpO2,估計(jì)是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：.呼吸循環(huán)穩(wěn)定。.麻醉平面在T6以下，感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)，循環(huán)功能穩(wěn)定，不需用升壓藥。。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07.超過最后一次麻醉用藥1小時(shí)。.若用過鎮(zhèn)痛藥者應(yīng)待藥物作用高峰期過后再轉(zhuǎn)回原病房。Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)清醒程度分值呼吸道通暢程度分值肢體活動(dòng)度分值完全蘇醒2可按醫(yī)師吩咐咳嗽2肢體能有意識(shí)的活動(dòng)2對刺激有反應(yīng)1呼吸支持可保持呼吸道通暢1肢體無意識(shí)活動(dòng)1對刺激無反應(yīng)0呼吸道需要給以支持0肢體無活動(dòng)0手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房，即普通病房。在那里他們將接受一般的護(hù)理和監(jiān)測，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況（生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等），醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判：1、根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定：可將病人術(shù)后生命體征（血壓、心率、呼吸）穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)——生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測的病人；II級(jí)——術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測（如脈搏氧飽和度監(jiān)測）和治療（如吸氧）的病人；III級(jí) 生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測（如中心靜*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07脈壓、撓動(dòng)脈測壓等)，目麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人；W級(jí)一一生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和/或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測和治療的病人。I—II級(jí)病人可送回普通病房，對于III級(jí)病人普通病房難以滿足其監(jiān)測及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，W級(jí)病人切勿送原病房。2、根據(jù)病情總體情況評(píng)定：手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房：(1)一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)/接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無急性麻醉和/或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等；(2)循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和/或ST-T改變；(3)呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg,SpO2>95%;其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml/h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜/催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察30min以上?？偠灾彩中g(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07低，但不超過20mmHg收縮壓＞90mmHg）;③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢/抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面（麻醉記錄單）和/或口頭方式向值班醫(yī)師/病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液/血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題等。手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）標(biāo)準(zhǔn)有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和治療，主要涉及到；1、手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人；2、心內(nèi)直視手術(shù)后的病人；3、手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；4、術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人；5、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測重要器官功能者；6、休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：7、急性呼吸功能衰竭（如顱腦外傷）、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者；8、敗血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人；9、器官移植手術(shù)麻醉后的病人；10、手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心搏驟停的病人；2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07門診病人手術(shù)/麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲/出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀（惡心/嘔吐）、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。1、離院標(biāo)準(zhǔn)（Chung’麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸/循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或/和嘔吐，閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。2、患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動(dòng)，以便盡早離院。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn)飲/食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴(yán)重惡心/嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時(shí)留下住址和/或通信地址（電話號(hào)碼），以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。3、其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：（1）至少24小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，不得參與工作討論和決策；（2）飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編

2021.03.07*歐陽光明**歐陽光明*創(chuàng)編轉(zhuǎn)入到轉(zhuǎn)出的流程：轉(zhuǎn)運(yùn)一2021.03.07轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)由麻醉醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送患者返回原病房，并向病房值班護(hù)士或醫(yī)師詳細(xì)交代病情，并移交病歷，包括監(jiān)護(hù)與治療記錄。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)常發(fā)生患者躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制、患者墜床等，另外有可能出現(xiàn)電梯停電或出現(xiàn)故障、轉(zhuǎn)運(yùn)車損壞等意外情況。護(hù)送人員均應(yīng)考慮到并及時(shí)處理，安慰患者，保持患者安靜十分重要；保證患者在運(yùn)送途中的安全是護(hù)送人員的重中之重。總之，復(fù)蘇室將患者處理到最佳狀態(tài)后，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生意外的情況將最小。轉(zhuǎn)運(yùn)：手術(shù)結(jié)束后，將患者從手術(shù)臺(tái)轉(zhuǎn)至有護(hù)欄的擔(dān)架上，這種擔(dān)架可在必要時(shí)將患者置于頭低腳高位或頭高位。患者轉(zhuǎn)運(yùn)到PACU時(shí)應(yīng)有一名熟知其病情的麻醉組成員陪同，對于全麻已拔管患者從手術(shù)室向外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者應(yīng)保持側(cè)臥位，以減少起到阻塞或嘔吐，誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中常規(guī)吸氧，特別對于年齡大于60歲、體重大于100kg的患者。另外患者應(yīng)在恰當(dāng)?shù)拿芮斜O(jiān)護(hù)和支持下接受連續(xù)的評(píng)估和治療。交接：病人回PACU時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)護(hù)送病人至PACU,并向復(fù)蘇室醫(yī)生簡述病人情況；手術(shù)室護(hù)士應(yīng)隨病人至PACU,并與PACU護(hù)士進(jìn)行物品、藥品、血液制品等交接（血液制品必須交接），并實(shí)施交接簽字；將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至病房時(shí)，應(yīng)與病房護(hù)士進(jìn)行血壓、血氧飽和度、藥品、物品、血液制品的交接及核對，并實(shí)施交接簽字。交接的內(nèi)容：1、病人一般資料，手術(shù)方式、時(shí)間及麻醉方法。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072、現(xiàn)病史和既往病史及其治療。3、麻醉用藥：術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)及維持藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時(shí)間和劑量，拮抗藥及其它藥物的應(yīng)用。4、術(shù)中失血量、輸液輸血量、尿量。5、麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理，如插管困難、支氣管痙攣、ECG改變或血流動(dòng)力不穩(wěn)定、異常出血等。6、存在問題和措施，可耐受的生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。7、值班醫(yī)師應(yīng)全面檢查病人并對麻醉后生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。主要集中在神志、