乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)管理規(guī)范（試行）

PAGE113-乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)管理規(guī)范（試行）為規(guī)范乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的基本要求。一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)當與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。（二）原則上在三級醫(yī)院開展。（三）有衛(wèi)生行政部門核準登記的乳腺腫瘤外科診療科目及其他相關(guān)科室和設(shè)備。1.乳腺腫瘤外科（1）開展乳腺腫瘤臨床診療工作8年以上，床位不少于50張。（2）可獨立完成乳腺腫瘤手術(shù)，每年完成各類乳腺腫瘤手術(shù)量不少于200例，其中乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)50例以上。2.開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的手術(shù)室。（1）有至少1間手術(shù)室達到I級潔凈手術(shù)室標準（手術(shù)區(qū)100級層流、周邊區(qū)1000級）。（2）手術(shù)室使用面積30平方米以上，布局合理。（3）配有經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的滿足乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)需要的示蹤劑，包括藍染試劑和核素示蹤劑。（4）配備符合放射防護條件的γ線探測儀。3.其他相關(guān)科室和設(shè)備。（四）設(shè)有麻醉科、重癥監(jiān)護室、影像科、核醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊協(xié)作，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。（五）具有專業(yè)乳腺腫瘤外科醫(yī)師隊伍，其中包括至少2名副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。二、人員基本要求（一）開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的醫(yī)師。1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。2.有5年以上乳腺腫瘤外科（或8年外科）臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術(shù)規(guī)范及管理基本要求（一）嚴格遵守乳腺癌的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療。（二）嚴格掌握乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的適應(yīng)癥。SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段，具體適應(yīng)證見表1。（三）實施乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)前，應(yīng)當向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護人告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、可替代治療方案、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并由患者在充分了解SLNB較高的成功率和較低的假陰性率及相關(guān)的復發(fā)風險之后，自愿接受SLNB替代ALND，并簽署知情同意書。（四）建立SLNB替代ALND患者的隨訪制度：除常規(guī)復查項目外，常規(guī)行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查。臨床或超聲檢查異常腋淋巴結(jié)應(yīng)在超聲引導下行細針穿刺或空芯針活檢，必要時行切開活檢手術(shù)。（五）市級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將準予開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師名單進行公示。市級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當定期組織市級乳腺腫瘤外科相關(guān)專家對已經(jīng)獲得資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行評估，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生情況、前哨淋巴結(jié)檢出率及假陰性率、隨訪情況等。評估不合格的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，暫停相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)并責令整改，整改期不少于3個月。整改后評估符合條件者方可繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用；整改不合格或連續(xù)2次評估不合格的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，取消乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)，并向社會公示。四、培訓擬開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當接受至少6個月的系統(tǒng)培訓。（一）培訓基地。由衛(wèi)生行政部門認定，且具備以下條件：1.三級甲等醫(yī)院，市級衛(wèi)生行政部門準予開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)。2.具備乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年獨立完成各類乳腺癌手術(shù)病例至少200例。3.乳腺腫瘤外科病房床位數(shù)至少40張，或普通外科乳腺外科病區(qū)至少20張。4.有至少4名具有乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師，其中至少3名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5.有與開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)診療培訓工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。6.相關(guān)專業(yè)學術(shù)水平居國內(nèi)前列，且有較強的影響力。（二）培訓工作基本要求。1.使用經(jīng)衛(wèi)生部認可的培訓教材和培訓大綱。2.擬定科學的培訓計劃，保證接受培訓的學院在規(guī)定時間內(nèi)完成培訓。3.按照培訓要求，對接受培訓的學員進行理論知識、實踐能力、操作水平進行測試、評估。培訓結(jié)束后，對接受培訓的醫(yī)師進行考核、評定，出具是否合格的結(jié)論，并將學員名單及時報市級衛(wèi)生行政部門。4.為每位接受培訓的醫(yī)師建立培訓、考試及考核檔案。5.根據(jù)實際情況和培訓能力決定學員的數(shù)量。（三）醫(yī)師培訓要求。1.在指導下參加對行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的患者的全過程管理，包括術(shù)前評價、手術(shù)計劃制定、圍手術(shù)期管理、術(shù)后治療方案制定和術(shù)后隨訪等。2.在指導下參與完成至少30例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)。五、其他管理要求在本規(guī)范實施前具備下列條件的醫(yī)師，可以直接認定具有開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的資質(zhì)：（一）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（二）在三級甲等醫(yī)院連續(xù)從事乳腺腫瘤外科診療工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）近3年累計獨立完成乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢診療病例100例以上。（四）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)直接相關(guān)的負主要責任的醫(yī)療事故。附件一表1SLNB指征適應(yīng)證有爭議的適應(yīng)證禁忌證早期浸潤性乳腺癌預防性乳腺切除b炎性乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性同側(cè)腋窩手術(shù)史c臨床N2期腋淋巴結(jié)單灶或多中心性病變a導管內(nèi)癌d性別不限臨床可疑腋窩淋巴結(jié)腫大e年齡不限新輔助化療前f肥胖此前細針穿刺、空芯針活檢或切除活檢a:乳腺淋巴系統(tǒng)的解剖學研究和多中心臨床研究結(jié)果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB；b:高危患者在行預防性乳腺切除時，可以考慮接受SLNB；c:部分研究在先前進行過保乳和腋窩手術(shù)后同側(cè)乳房復發(fā)的患者中進行SLNB取得了成功，但在其作為常規(guī)應(yīng)用前還需要更多循證證據(jù)的支持；d:導管內(nèi)癌患者接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)范圍可能影響到隨后的SLNB時推薦進行SLNB；e:臨床查體和影像學檢查可疑的腋淋巴結(jié)可以通過超聲引導下的細針穿刺或空芯針活檢進行評估，細胞學或病理組織學陰性患者仍可進入SLNB流程；f:有SLNB和新輔助化療適應(yīng)證的患者推薦新輔助化療前行SLNB，新輔助化療后腋窩的標準處理方法是ALND，2008年美國NCI召開的乳腺癌新輔助化療后局部區(qū)域治療會議的結(jié)論認為，臨床N0乳腺癌患者在新輔助化療前后都可以接受SLNB。附件二技術(shù)要求（一）前哨淋巴結(jié)的術(shù)中診斷要求：準確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費用負擔和手術(shù)風險。推薦使用冰凍快速病理組織學和印片細胞學作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)中冰凍病理和印片細胞學二者或任一診斷陽性，均作為SLN陽性而進行ALND。術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測的SLN組織量更多，較冰凍快速病理組織學和印片細胞學有更高的準確性和敏感性。術(shù)中分子診斷簡單培訓即可掌握,可以節(jié)省有經(jīng)驗病理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標準化、重復性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準的術(shù)中分子診斷技術(shù)。（二）前哨淋巴結(jié)的術(shù)后診斷：SLN術(shù)后病理組織學診斷的金標準是逐層切片病理檢測，推薦將SLN沿長軸切分成2mm厚的組織塊，對每個組織塊進行逐層或連續(xù)切片HE染色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色，3層切片間距為200-500μm。不具備開展連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的SLN評估方法，至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每個組織塊切一個層面HE染色病理檢測。不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組化技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。（三）示蹤劑操作規(guī)范：乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。1.藍染料：國外較多使用專利藍和異硫藍，國內(nèi)較多使用亞甲藍，上述藍染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。2.核素示蹤劑：推薦使用的是99mTc標記的硫膠體，要求煮沸5-10min，標記率>90%，標記核素強度0.5-1.0mCi/0.5-2.0mL。是否采用220nm濾網(wǎng)過濾標記的硫膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。核素示蹤劑對患者及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護。3.注射部位：藍染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。4.注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3-18h，采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前30min。藍染料示蹤劑術(shù)前10-15min注射。5.術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外的SLN。但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全檢出并非必須。（四）SLN術(shù)中確認與檢出：無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，SLNB均應(yīng)先于乳房手術(shù)。術(shù)中SLN的確定依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié)，仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中γ探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數(shù)。應(yīng)用藍染料和(或)核素法檢出SLN后應(yīng)對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢。（五）SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理1.SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準(AJCC7th乳腺癌TNM分期)轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞(isolatedtumorcells，ITC)或宏轉(zhuǎn)移的診斷：轉(zhuǎn)移灶可以位于淋巴結(jié)內(nèi)、突破被膜或完全淋巴結(jié)外侵犯脂肪；轉(zhuǎn)移灶伴纖維間質(zhì)反應(yīng)時，轉(zhuǎn)移灶大小為腫瘤細胞和相連纖維化的長徑。（1）宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上>2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。僅依據(jù)SLNB分期或SLN+nSLN<6個，加標記(sn)，如pN1(sn)；SLN≥6，不再另加標記(sn)。不推薦可能含有宏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)接受分子診斷等其他的試驗或替代檢測，如果其可能使常規(guī)病理診斷漏診宏轉(zhuǎn)移；如果使用，應(yīng)予登記。（2）微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞。記錄只發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移(無宏轉(zhuǎn)移)的淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN1mi或pN1mi(sn)；多個轉(zhuǎn)移灶時，測量最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑，不能累計。（3）ITC：單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù)；通常沒有或很少組織學間質(zhì)反應(yīng)；可通過常規(guī)組織學或IHC檢出。記錄ITC受累淋巴結(jié)數(shù)目，標記為pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技術(shù)(RT-PCR)檢出組織學陰性淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移灶，標記為pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。2.SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預后意義及腋窩處理（1）宏轉(zhuǎn)移：約50%的患者腋窩非前哨淋巴結(jié)(nSLN)陽性。ALND是標準治療，特別是通過ALND進一步獲得的預后資料將改變治療決策。如果預后資料不改變治療決策，且患者拒絕進一步腋窩手術(shù)，則腋窩放療可以作為替代治療。（2）微轉(zhuǎn)移：約20%的患者腋窩nS