生殖器結(jié)核課件

此ppt下載后可自行編輯生殖器結(jié)核教學(xué)要求??熟悉生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)與診斷。了解生殖器結(jié)核的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因和發(fā)病機制以及中西醫(yī)治療。定義?由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。中醫(yī)病名古代無“盆腔結(jié)核〞的病名，散見于“不孕〞、“血枯經(jīng)閉〞、“干血癆〞、“女子癆〞、“癆瘵〞的論述中。古籍對盆腔結(jié)核的描述?婦人大全良方.卷之五.婦人癆瘵敘論第一?“大概令人寒熱盜汗，夢與鬼交，遺泄白濁，發(fā)干而聳。或腹中有塊；……咳嗽痰涎；或咯膿血如肺痿、肺癰狀；或復(fù)下利，羸瘦困乏，不自勝持；積月累年，以至于死?！纹渥C多端，傳變、遷移難以推測，故自古及今，愈此病者十不得一。〞現(xiàn)代中醫(yī)認為盆腔結(jié)核臨床多表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)進展性減少，下腹墜痛，食欲不振，體倦乏力，午后潮熱、手腳心熱、舌光無苔，脈細數(shù)。中醫(yī)病因病機外感癆蟲耗傷陰血，損傷正氣正氣缺乏癆瘵“癆瘵起于陰虛〞丹溪曰：癆瘵主乎陰虛，痰與血病。西醫(yī)病因病機?本病的致病菌是結(jié)核桿菌，對人類有致病力的結(jié)核桿菌有人型及牛型兩種，而人型為主要致病菌。傳播途徑????血行傳播〔見圖1〕直接傳播淋巴傳播〔見圖2〕性交傳播圖1圖2西醫(yī)病理??輸卵管結(jié)核子宮內(nèi)膜結(jié)核???卵巢結(jié)核宮頸結(jié)核盆腔腹膜結(jié)核臨床表現(xiàn)?????不孕月經(jīng)失調(diào)下腹墜痛盆腔包塊全身病癥實驗室檢查及其他檢查?????子宮內(nèi)膜病理檢查X線檢查腹腔鏡檢查結(jié)核菌培養(yǎng)與動物接種其他臨床診斷????病史臨床表現(xiàn)體征實驗室檢查及相關(guān)檢查病史因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結(jié)核的存在。臨床表現(xiàn)盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為生育和月經(jīng)紊亂等病癥。當(dāng)累及盆腔腹膜時，病癥非常不典型，難以診斷?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)，如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究說明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％而肌層受累儀占20％。臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞的程度有關(guān)。青春期前的患者病變可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引起的原發(fā)閉經(jīng)約占6％。生育年齡的患者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)那么陰道流血。隨著病情的開展，內(nèi)膜被瘢痕替代．宮腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最后閉經(jīng)。不育與妊娠情況：生殖器結(jié)核多無自覺病癥，多于不育檢查被發(fā)現(xiàn)(30％～70％)。盆腔結(jié)核患者中不育可達45％～55％且多為原發(fā)性不育，主要與輸卵管被破壞關(guān)。輔助檢查???細菌學(xué)或病理學(xué)－－最終診斷依賴，影像學(xué)－－常用的輔助檢查手段，腹腔鏡－－目前最準確的形態(tài)學(xué)診斷方法。輔助檢查?實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30％；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70％，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶的測定是診斷結(jié)核很好的指標，其敏感性為100％，特異性為96％輔助檢查?影像學(xué)檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等。?普通x線平片：對診斷的意義不大，盆腔結(jié)核時胸片的陽性率為9％～49％：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽性率為5O％但病程短的患者陽性率低B超(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)那么或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)那么增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍贐超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細針穿刺積液或包塊，進展病理或病原學(xué)檢查。鑒別診斷??非特異性慢性盆腔炎：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。子宮內(nèi)膜異位癥：下腹疼痛、痛經(jīng)、或性交痛。??卵巢腫瘤：腹水、包塊宮頸癌：宮頸接觸性出血鑒別診斷?腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異病癥一當(dāng)腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術(shù)前多診斷為卵巢惡性腫瘤。治療治療原那么?早期準確診斷；??有效藥物治療；接種疫苗；?盆腔結(jié)核的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和不孕的治療。中醫(yī)辨證論治陰虛內(nèi)熱型證候特點：下腹隱痛，經(jīng)期加重，五心煩熱，或骨蒸勞熱，或午后潮熱，或經(jīng)行發(fā)熱，月經(jīng)失調(diào)，或量多，或量少，或經(jīng)期延長，或漏下不止，經(jīng)色紅，甚那么經(jīng)閉不行，或下腹結(jié)塊，婚久不孕，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱殺蟲。方藥：秦艽鱉甲湯加味。?中醫(yī)辨證論治陰陽俱虛型證候特點：小腹疼痛，手足心熱，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腰痛如折，眩暈耳鳴，口干咽燥，但喜熱飲，月經(jīng)量漸少至停閉，或下腹結(jié)塊，婚久不孕。舌紅少苔，脈沉細。治法：陰陽雙補，抗癆殺蟲。方藥：左歸丸加減。?中醫(yī)辨證論治腎陽虛衰型證候特點：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜溫喜按，肢冷畏寒，月經(jīng)量少，色淡暗質(zhì)稀，甚至閉經(jīng)，食欲不振，大便溏瀉，小便清長，或夜尿頻多，婚久不孕，或小腹結(jié)塊。舌淡苔白，脈沉遲。治法：補腎助陽，化瘀養(yǎng)榮。方藥：陽和湯加味。?中醫(yī)外治療法??中藥外敷中藥保存灌腸西醫(yī)治療???支持療法：注意休息藥物治療應(yīng)遵循的原那么：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程?？菇Y(jié)核藥物治療方案〔半年—1年〕雷米封、利福平、吡嗪酰胺鏈霉素肌注口服?手術(shù)治療〔在預(yù)防性抗結(jié)核后才運用〕?1)手術(shù)治療的指征已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；較大的包裹性積液或大量腹水；2)3)4)5)6)正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；嚴重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；持續(xù)性竇道手術(shù)禁忌證①肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變；②高熱；③惡病質(zhì)：④直腸或膀胱瘺；⑤盆腔臟器廣泛嚴重粘連；⑥子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。盆腔結(jié)核見獎膜層粟粒狀結(jié)節(jié)病案分析年經(jīng)女性不明原因的腹水-病史???病案1患者女性20歲，大學(xué)生。主訴：腹脹大1月余，反復(fù)發(fā)熱10天。現(xiàn)病史：患者于2005年9月12日左右在學(xué)校軍訓(xùn)時開場自覺腹部逐漸脹大，無腹痛、腹瀉，未予重視診治。10月11日患者無明顯誘因出現(xiàn)惡寒，繼之出現(xiàn)發(fā)熱，下午及夜間尤甚，體溫最高達39℃，有盜汗，伴上腹部疼痛，無咳嗽、咽痛，無面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛，患者就診。?就診時見：精神疲倦，發(fā)熱，午后熱甚，伴惡寒，腹部脹大，上腹部時有疼痛，盜汗，口干，無惡心嘔吐，無腹瀉，無咳嗽咯血，無口苦，納差，眠一般，二便調(diào)。病案1年經(jīng)女性不明原因的腹水-檢查?13/10盆腔B超：腹腔大量積液，子宮內(nèi)未見占位性病變，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯腫塊10月21日盆腔B超：1.子宮偏小，2.盆腹腔積液，3.盆腔混?合性包塊。?抽淡黃渾濁腹水約600ml，腹水細菌培養(yǎng)、找TB菌均未見異常，腹水生化：LDH357U/L；血清結(jié)核抗體：陰性。屢次血常規(guī)、未見明顯異常；胸部照片：心肺未見異常；腹部CT：1.腸系膜、大網(wǎng)膜增厚，肝膽脾胰及雙腎平掃未見異常。?病案1年經(jīng)女性不明原因的腹水-分析本病特點：年輕女性，腹水，發(fā)熱，病程10天。?腹水性質(zhì)為淡黃渾濁，李凡他〔+〕，提示滲出液。?其它實驗室檢查無異常。腹水原因：?肝性腹水，炎性腹水，腫瘤性腹水最后診斷：試探性用結(jié)核藥后，腹水明顯減少，熱退盆腔腹膜結(jié)核?專題討論?生殖器結(jié)核引起腹水的鑒別診斷腹水的鑒別診斷定義：病理狀態(tài)下腹腔液體超過200ml時，稱為腹水。病因：肝硬化腫瘤42.5%25.9%21.8%9.8%結(jié)核性腹膜炎其他(心、胰、膽、淋巴、腎、結(jié)締組織〕性漏出液質(zhì)滲出液混合性和滲、漏不典型性腹水血性腹水和乳糜性腹水漏出液常見病因滲出液顏色性狀總蛋白李凡他試驗比重細胞計數(shù)肝硬化、低蛋白血癥、結(jié)核性腹膜炎、惡心力衰竭、三尖瓣關(guān)性腫瘤、結(jié)締組織閉不全、縮窄性心包病、胰腺和膽系疾炎及Budd-Chiari綜合病、急性化膿性腹征等膜炎等淡黃清亮黃色混濁<30g/L〔－〕<100×10e6/L>30g/L〔＋〕>500×10e6/L血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradientSAAG)SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度后的差值。反映了門靜脈壓力的上下。SAAG?11g/L存在門脈高壓SAAG<11g/L不存在門脈高壓診斷準確率可到達92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%一般不受利尿治療的影響血清-腹水白蛋白梯度病因分類高梯度〔≥11g/L〕肝硬化酒精性肝炎充血性、限制性心衰廣泛肝轉(zhuǎn)移瘤低梯度〔＜11g/L〕腹膜癌病結(jié)核性腹膜炎〔無肝硬化胰性腹水〔無肝硬化〕膽漏爆發(fā)性肝衰布－加〔Budd-Chiari〕綜合征肝小靜脈閉塞病門靜脈栓塞妊娠急性脂肪肝腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸梗阻術(shù)后淋巴管漏粘液性水腫腹水特殊化驗㈠腹水細胞學(xué)檢查??診斷腫瘤性腹水的重要依據(jù)。惡性腹水反復(fù)病理檢查可找到惡性細胞，陽性率40-60%。腹水特殊化驗㈡ADA〔腺苷酸脫氨酶〕嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA值升高與T淋巴細胞對結(jié)核桿菌抗原的細胞免疫反響有關(guān)。ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎準確率98%敏感性94%特異性92%腹水特殊化驗㈢腹水甘油三酯1000mg/dl。乳糜腹水>200mg/dl，多數(shù)超過腹水淀粉酶胰源性腹水和腸穿孔腹水乳酸脫氫酶〔LDH〕腹水/血清為。腹水感染或腫瘤性腹水。腹水膽紅素膽源性腹水腹水特殊化驗㈣腹水染色體惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現(xiàn)超二倍CA125、CEA、AFP等體非整倍體異常或畸變，非癌腹水那么無變異。腹水腫瘤標記物腹水溶菌酶<23mg/L；腹水pH值癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產(chǎn)生。溶菌酶炎癥時大多，惡性常。腹水鐵蛋白如>500μg/L，或腹水/血清鐵蛋白比值，常提示惡性腹水。結(jié)核性腹膜炎與卵巢癌兩者病癥類似，發(fā)病年齡無絕對界限低熱、腹脹、乏力、納差均可有CA125升高腹水均為滲出液腹水細胞學(xué)陰性、血沉、LDH均可升高需臨床綜合分析，必要時診斷性抗癆治療或腹腔鏡活檢明確診斷。結(jié)核性腹膜炎誤診為卵巢癌1995年6月～2002年3月18例結(jié)核性腹膜炎年齡l8～73歲，中位年齡歲行CA125檢查15例，升高13例，范圍為～1069U／ml，5例>500U／ml，正常2例(≤35U／mi)。病理證實為結(jié)核性腹膜炎者15例，其中手術(shù)病理確診13例，網(wǎng)膜穿刺活檢2例。擬診為進展期卵巢癌的結(jié)核性腹膜炎CT征象探討中華腫瘤雜志2004年2月第26卷第2期典型的結(jié)核性腹膜炎CT表現(xiàn)腹膜增厚，外表光滑；大網(wǎng)膜、腸系膜有網(wǎng)狀、污濁狀增厚；盆腔各構(gòu)造外表有云絮狀增厚軟組織影；高密度腹水；腸系膜根部及腹膜后腫大的淋巴結(jié)呈邊緣強化而中心為低密度改變.典型的進