兒童基礎生命支持講訴

兒童基礎生命支持講訴第1頁/共65頁2020年,前10位死因分別改變?yōu)槿毖孕呐K病、抑郁、道路交通損傷、腦血管疾病、COPD、下呼吸道感染、結(jié)核、腹瀉和HIV與AIDS。同時，心腦血管病和創(chuàng)傷將是全球未來常見病、多發(fā)病和致死致殘的主要原因。此外,全球每年因火災、水患、地震等災難死亡350萬人,意外傷害56000萬人,其中永久性殘疾200萬人；空難、車禍傷害每年5000萬起,平均每天14萬起，死亡3000人；每年死亡與致殘分別為118萬人和500萬人。2023/3/6第2頁/共65頁我國公共衛(wèi)生問題的現(xiàn)狀與未來同樣存在嚴峻挑戰(zhàn)我國前5位死亡原因：腦血管疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、外傷與中毒及心血管疾病。除腫瘤,大多數(shù)意外死亡都有突發(fā)性特點我國腦卒中每年600萬人,并以每年150萬人的速度遞增,發(fā)病率1788/10萬人次,死亡率882人/10萬人次。心肌梗死每年300萬,并以50萬人/年的速度遞增,每年死亡260萬,其中50%死在院外,87%發(fā)病在家庭,CPR成功率僅為2%左右。我國心、腦血管疾病也隨年齡增高而逐年上升,截止2006年6月,60歲以上老年人口總數(shù)為14657萬人,占全球老年人口的21.4%,年均增長速度為3.2%,接近總?cè)丝谠鲩L速度的5倍。在北京,心腦血管疾病死亡占全因死亡總數(shù)的50%,車禍、中毒等意外傷害也成為未來的重要殺手。因此,改善急危重癥患者預后，成為“生存鏈”研究和極力推廣的重要背景。2023/3/6第3頁/共65頁心肺復蘇術(shù)的產(chǎn)生至今1956年Zoll首先使用胸外電除顫成功1958年Safar提出應用口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven提出使用胸外按壓進行復蘇，自此人工循環(huán)、人工通氣、電除顫作為心肺復蘇術(shù)的三個核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應用。

...2000美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南2023/3/6第4頁/共65頁新指南重點關(guān)注的問題如何改進、簡化復蘇培訓和提高復蘇成功率2023/3/6第5頁/共65頁目的:最佳的存活率和生活質(zhì)量兒童基本生命支持是社區(qū)工作的一部分，它包括預防基本心肺復蘇及時送至急診醫(yī)學服務系統(tǒng)及時的兒童高級生命支持這四個鏈形成了美國心臟協(xié)會的“兒童生存鏈”前三個鏈組成了兒童基本生命支持

2023/3/6第6頁/共65頁目擊者所做的快速有效的心肺復蘇有助于兒童自主循環(huán)功能的成功恢復，神志正常存活。

最大的損害發(fā)生于呼吸驟停和室顫時。兩者的理論搶救成功率分別可能達到70%和30%，但院外心跳驟停的兒童只有2%-10%搶救成功，大多數(shù)神志不能恢復。這些不能恢復的患兒中只有一半獲得了旁觀者的心肺復蘇

——存活率和神經(jīng)功能的恢復會因目擊者快速的心肺復蘇而提高2023/3/6第7頁/共65頁心肺驟停的預防嬰兒和兒童的主要死因是：呼吸衰竭、嬰兒突然死亡綜合癥、敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和外傷。2023/3/6第8頁/共65頁外傷外傷是兒童和青年人的主要死因，它引起的兒童死亡數(shù)超過其他因素的總合。很多的外傷是可以預防的。需要盡力預防的兒童致命性外傷包括：車禍，步行損傷，自行車傷，溺死，燒傷，火器傷等。

2023/3/6第9頁/共65頁車禍致死占美國兒童死亡的近一半。車禍的主要原因有：沒有適當?shù)姆雷o措施，沒經(jīng)驗的年輕駕駛員和飲酒。適當?shù)姆雷o措施包括：分別為<1歲，1-4歲，4-7歲，以及>7歲的兒童準備專用的座位，對于大兒童和成人氣袋的救生作用遠大于危險性。大多數(shù)<12歲兒童由于氣袋引起的死亡原因有坐在前面的座位和與年齡不相當?shù)姆雷o措施。車禍更多是由年輕駕駛員所致，兩年駕齡的危險最大。車上有兒童和夜間開車顯著增加危險。其它危險包括：沒帶安全帶、酒后開車，超速和野蠻駕駛。車禍2023/3/6第10頁/共65頁步行外傷步行外傷占車禍傷的三分之一，對街上的兒童的密切監(jiān)護是非常重要的。外傷通常發(fā)生在兒童在街區(qū)中飛奔、沖過十字路口和從公共汽車上下車。2023/3/6第11頁/共65頁自行車外傷兒童和青少年中的自行車撞傷每年接近200，000次，有近150人死亡。頭部外傷是自行車相關(guān)的外傷和死亡的主要因素。據(jù)估計，自行車頭盔能減輕頭部損傷程度大于80%。2023/3/6第12頁/共65頁燒傷80%的燒傷致死來自于房屋失火和煙霧吸入。煙霧探測器是最有效的預防死亡和外傷的方法。70%的死亡發(fā)生在沒有安裝可正常使用的煙霧報警器的家庭

2023/3/6第13頁/共65頁火器傷在所有工業(yè)化國家中，美國的火器傷發(fā)生率最高——兩倍于其它國家。青少年中死亡數(shù)最高，但在兒童中火器傷最容易致命。家中的槍支增加了青少年和成人的自殺和殺人的機會。自1995年到2002年，雖然總的火器傷死亡數(shù)下降，槍殺仍然是非洲裔美國青少年的主要死亡原因。2023/3/6第14頁/共65頁嬰兒突然死亡綜合癥

嬰兒突然死亡綜合癥是一歲以下兒童的突然死亡，經(jīng)過全面尸檢、死亡地點的檢查、臨床病史的回顧等全面的檢查死因仍然不明。嬰兒突然死亡綜合癥的高峰發(fā)病年齡為2-4月齡。嬰兒突然死亡綜合癥的病因?qū)W仍然未知，危險因素包括俯臥位睡眠，在軟床上睡眠，間接吸煙等。自從1992年美國開展仰臥位睡眠公眾教育活動以來，嬰兒突然死亡綜合癥的發(fā)病率已經(jīng)下降40%。這個活動的目的是教育父母將嬰兒放在仰臥位睡眠，而不是俯臥位或側(cè)臥位。

2023/3/6第15頁/共65頁溺死溺死是小于5歲的兒童非故意傷害導致死亡的第二個主要原因，是青年人死亡的第三個主要原因。大多數(shù)兒童是在無監(jiān)護下進入池塘游泳時溺死的。青年人更多是在湖泊和河流中游泳和劃船時溺死的溺死是可以預防的。在游泳池周圍設置隔離欄，隔離欄的門是自動關(guān)門并自動上鎖。在河水中或附近穿戴救生設施。

2023/3/6第16頁/共65頁嬰兒和兒童基本生命支持程序這些指南中：嬰兒指的是小于1歲的嬰兒，本部分不包括新生兒（見新生兒復蘇指南）。無經(jīng)驗的復蘇者對1至8歲的兒童實施心肺復蘇時遵循兒童基本生命支持指南。對于專業(yè)人士兒科指南適用于1歲至青春期開始。對于心臟驟停的不同病因的解釋及對專業(yè)人士和非專業(yè)人士推薦的嬰兒、兒童、成人心肺復蘇操作程序的不同，可參見3部分：心肺復蘇概覽。2023/3/6第17頁/共65頁嬰兒和兒童基本生命支持程序這些指南按前后順序描述了一系列的方法，但它們常常是同時執(zhí)行的（例如：開始心肺復蘇和啟動急救系統(tǒng)），特別是多個復蘇者在場時。這個順序在兒科專業(yè)人士基礎生命支持程序中（圖2）。以下標題中的數(shù)字與程序中的操作框是一致的。2023/3/6第18頁/共65頁復蘇者與患者的安全總是確定復蘇地點對復蘇者和患者是安全的。只有確?；颊叩陌踩趴梢苿踊颊?。雖然實施心肺復蘇時接觸患者理論上有感染性疾病傳染的危險，但危險是很低的。2023/3/6第19頁/共65頁1.無活動或反應，立即撥打120，取AED3.開放氣管，檢查呼吸4.如果沒有呼吸，人工呼吸2次，使胸廓隆起以確保呼吸有效5.仍無反應，檢查脈搏，在10秒內(nèi)完成2.單人救助，如突然癱倒，通知120，獲得自動體外除顫器5A.每3秒鐘給1次呼吸，每2分鐘重新檢測脈搏6.單人復蘇：心臟按壓30次，人工呼吸2次，用力并快速按壓（100次/分），按壓后讓胸廓完全彈回，盡量減少按壓停頓時間7.如果仍無反應，撥120，施行體外自動除顫〈1歲：繼續(xù)心肺復蘇，直到有高級生命支持取代或患兒可移動；〉1歲：繼續(xù)心肺復蘇，5個循環(huán)后使用體外自動除顫，一旦得到體外自動除顫器應盡快除顫；雙人復蘇：按壓心臟15次后，給人工呼吸2次8.>1歲兒童：檢查心律，是否屬可電擊復律？9.電除顫1次后，立即重新開始心肺復蘇5個循環(huán)10.立即繼續(xù)心肺復蘇每5個循環(huán)檢查心律1次，直到獲得高級生命支持可電擊復律不可電擊復律無脈搏兒科基本生命支持流程圖有脈搏2023/3/6第20頁/共65頁檢查反應(盒子1)輕拍患兒并大聲呼喊“你好嗎？(Areyouokay?)”,或者叫受傷兒童的名字(如果你知道小兒姓名時)。觀察患兒的反應，如果小兒有反應,能回答或移動身體,迅速檢查兒童是否有受傷或需要醫(yī)學救助,必要時,應馬上聯(lián)系啟動EMS,對于有呼吸窘迫的兒童應使他們保持有利于呼吸通暢的最舒適的體位。如果兒童無反應或無任何活動,馬上呼叫幫助和開始CPR。如果只有你一個人單獨施救,完成CPR5個循環(huán)(大約2分鐘)，一個循環(huán)的CPR是胸外按壓30次,2次呼吸。然后啟動EMS,取出自動除顫儀（AED）。如果兒童沒有創(chuàng)傷的證據(jù),你可以攜帶兒童一起去打電話,EMS調(diào)度員會告訴你如何進行CPR。如果有兩個以上的救助者,應立即啟動EMS,獲取AED(如果兒童在1歲以上),繼續(xù)CPR,如果懷疑創(chuàng)傷存在,另一位救助者應幫助固定兒童的頸椎(見后)。如果因安全原因需要搬動患兒時,應保護頭和身體盡量減少頸部的轉(zhuǎn)動、彎曲、扭動。2023/3/6第21頁/共65頁啟動EMS系統(tǒng)獲取AED(盒子2)如果心跳驟停突然發(fā)生并被目擊(例如,運動員在運動場突然倒下),應在進行CPR之前,僅有一個救助者時，立即撥打電話(120)迅速啟動EMS系統(tǒng),獲取AED(如果兒童在1歲以上),然后回來進行CPR及使用AED,這對于非專業(yè)醫(yī)務人員救助者是理想的做法。但是，一般來說,對于一個只接受簡單CPR訓練的非醫(yī)務人員救助者，在電話啟動EMS獲取AED之前進行CPR5個循環(huán)(大約2分鐘),也是可以接受的。如果有兩個以上的救助者,1人開始CPR,其他救助者應立即啟動EMS,獲取AED。2023/3/6第22頁/共65頁受害者的體位如果受害人無反應,應保持受害人仰位(面部朝上),放置于一平坦、硬的表面，比如，結(jié)實的桌子、地板或地面。如果必須搬動受害人,應盡量減小頭和頸部轉(zhuǎn)動和扭動。2023/3/6第23頁/共65頁開放氣道及評估呼吸(盒子3)對于無反應的嬰兒和兒童,后墜的舌頭可能會阻塞氣道,因此強調(diào)開放氣道的重要性。開放氣道:非醫(yī)務人員對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者,都應該用仰頭抬頦手法開放氣道(IIa類)。托頜法因其難以掌握和實施,常常不能有效的開放氣道,還可能導致脊柱損傷,因而不再建議非醫(yī)務人員采用(IIb類)。開放氣道:醫(yī)務人員對證明沒有頭部或頸部外傷者，醫(yī)務人員可以采用仰頭抬頦手法開放氣道。近2%的鈍性外傷患者伴有脊柱損傷,在顱面部外傷、Glasgow昏迷評分小于8或兩者并存的患者中此危險性增加三倍。如果醫(yī)務人員懷疑頸椎損傷,開放氣道應該使用沒有頭后仰動作的托頜手法(IIb類)。因為開放氣道在CPR是最重要的維持有效的氣道通氣手段(I類),如果托頜手法無法開放氣道,則應采用仰頭抬頦手法。檢查呼吸氣道開放后,在10秒鐘內(nèi)，迅速檢查傷者是否存在呼吸,通過觀察胸廓節(jié)律起伏和腹部運動,聽鼻和嘴的呼吸聲和感覺面頰部的呼氣等方式來檢查呼吸。周期性喘息、或叫瀕死喘息,不是有效的呼吸。如果兒童有呼吸但無創(chuàng)傷的證據(jù),將兒童側(cè)臥,以保持呼吸道通暢減少吸入的危險性。2023/3/6第24頁/共65頁人工呼吸(盒子4)如果兒童沒有呼吸或只有偶發(fā)的喘息:對于非醫(yī)務人員施救者：保持氣道通暢,給予2次人工呼吸;對于醫(yī)務人員:保持氣道通暢,給予2次呼吸,確信呼吸是有效的(胸廓起伏),如果未發(fā)現(xiàn)胸廓起伏,重新擺放頭部位置,更好的密封口鼻,再試一次。移動兒童的頭部到一個較好的位置以得到理想的氣道開放和有效的人工呼吸,這是必要的。注意新指南不再推薦深吸氣的作法,只是正常吸氣,強調(diào)有效的人工呼吸(胸廓起伏)。在嬰兒,應用口對口鼻方式(Ⅱb類,證據(jù)水平7),兒童應用口對口呼吸。2023/3/6第25頁/共65頁操作手法評價在嬰兒,如果有效密封口鼻有困難時,可嘗試口對口或口對鼻方式進行通氣,如果采用口對口方式,捏住患兒的鼻孔,如果采用口對鼻方式,關(guān)閉口腔。無論采用哪一種方式,確信人工呼吸是有效的(胸廓起伏)。2023/3/6第26頁/共65頁人工呼吸防護裝置考慮到安全問題,某些醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員不愿意進行口對口呼吸,而更愿意通過采用人工呼吸防護裝置進行口對口人工呼吸。防護裝置可能不會減少傳染的風險,某些情況下也許可能增加氣流阻力。如果使用防護裝置,不要因此延誤人工呼吸。2023/3/6第27頁/共65頁球囊-面罩通氣(醫(yī)務人員)

球囊-面罩通氣與氣管插管一樣有效，如果只需短期通氣相對氣管插管更安全。但是技術(shù)要求更高,必須經(jīng)過反復培訓,內(nèi)容包括面罩大小選擇、開放氣道和正確安放并緊貼覆蓋于兒童臉部、給予足夠通氣和對通氣有效性的評價。在院外,如果轉(zhuǎn)運時間不長,對于嬰幼兒應優(yōu)先應用球囊-面罩通氣供氧而不是氣管插管。2023/3/6第28頁/共65頁注意:250ml新生兒型的通氣面罩不能為足月兒和嬰兒提供足夠潮氣量,也不能保證較長吸氣時間,所以復蘇面罩至少應有450-500ml容量。自動膨脹性復蘇囊一般只是使用空氣,除非有氧設備，接上氧氣,氧流量達到10L/min時,氧濃度變異很大,從30%-80%,與潮氣量及最大吸氣流速有關(guān)。為得到較高氧濃度(60-95%),建議接上貯氧袋,氧流量達10-15L/min,成人需至少15L/min,以保持貯氧袋膨脹。2023/3/6第29頁/共65頁注意事項避免高通氣,應用一定的壓力和潮氣量,保持胸廓起伏,每次呼吸1秒以上,避免迅速而強力的人工呼吸。在沒有人工氣道的情況下，發(fā)生心臟停搏,在30次按壓(1個救助者)或15次按壓(2個求助者)后采用口對口或面罩給予2次通氣。如果現(xiàn)場采用高級人工氣道(如：氣管插管,食道氣管聯(lián)合式導氣管,或者喉面罩氣道通氣),救助者不必長時間進行"CPR"循環(huán),救助者可以不間斷進行人工通氣的同時按壓胸廓100次/min,人工通氣給予8-10次/min。如果有2個或更多的救助者應每2分鐘交換操作,以防止實施心臟按壓者疲勞,導致胸外按壓質(zhì)量及效率降低。如果受害者有明確的心臟搏動(例如有脈搏)但是沒有呼吸,給予12～20次/min人工呼吸(每3-5秒1次呼吸)。醫(yī)務人員在CPR過程中常常導致患者過度通氣,特別在使用高級人工氣道的情況下更易發(fā)生。過度通氣是有害的,由于其能導致胸內(nèi)壓升高,靜脈回流減少，降低心搏出量,從而降低冠脈血流和腦灌注。在有小氣道梗阻的情況下，引起空氣潴留和氣壓傷,增加胃食道返流和吸入的危險性。有氣道梗阻或肺順應性降低的患者可能需要高壓通氣。施救者應嚴格按照推薦的每分鐘通氣頻率操作，壓力控制閥能夠有效控制潮氣量,確保需要時可采用高壓通氣獲得可見的胸廓起伏。2023/3/6第30頁/共65頁雙人球囊面罩通氣

對于有明顯的氣道梗阻或肺順應性降低或密封面罩和面部困難的患者,雙人球囊面罩人工呼吸是必要的。一名施救者用雙手分別開放氣道和扣緊面罩,另一名擠壓球囊。兩個人都應觀察胸廓起伏情況。2023/3/6第31頁/共65頁胃膨脹與環(huán)狀軟骨壓迫胃膨脹可能干擾有效的通氣引起返流,為減少胃膨脹,可采用以下措施:避免過高的吸氣峰壓-如緩慢通氣;壓迫受害者的環(huán)狀軟骨,僅適用于受害者已經(jīng)喪失意識并且有第二名救助者時。注意壓迫的力量不宜過大,以避免阻塞氣管。2023/3/6第32頁/共65頁供氧盡管動物和理論資料提示100%氧氣可能的副作用,但除新生兒以外還沒有研究對比不同氧濃度在復蘇中的作用。在沒有新的研究證據(jù)資料情況下，醫(yī)務人員仍應用100%的氧氣進行復蘇(級別未定)。一旦病情穩(wěn)定,可考慮停氧,但需密切監(jiān)測,確保適當?shù)难豕┙o。注意盡可能濕化氧氣防止粘膜干燥,和氣管內(nèi)分泌物變稠。2023/3/6第33頁/共65頁面罩對于一個有自主呼吸的受害者來說,面罩提供30%-50%的氧濃度,為得到較高氧濃度,應用密封適宜的非循環(huán)呼吸面罩,氧流量達15L/min,以保持貯氧袋膨脹。2023/3/6第34頁/共65頁鼻導管給氧嬰兒和兒童型鼻導管適合有自主呼吸的患兒,氧濃度根據(jù)兒童的體形大小、呼吸頻率和呼吸功能選擇。例如2L/min流量能夠提供小嬰兒吸入氧濃度>50%。2023/3/6第35頁/共65頁檢查脈搏(醫(yī)務人員實施)(盒子5)如果你是醫(yī)務人員,應該在10秒鐘內(nèi)完成檢查脈搏(嬰兒的手臂動脈,兒童的頸或股動脈)。研究表明醫(yī)務人員與非醫(yī)務人員一樣不可能準確檢查到脈搏情況,常常是沒有脈搏誤認為有脈搏。由于上述原因,如果在10秒內(nèi)你不能明確是否存在脈搏（如沒有脈搏或不能確信有脈搏）,那么立即開始胸外按壓。此推薦方案有利于盡早給予胸外按壓,減少因檢查脈搏而引起的按壓中斷。如果給氧和通氣后脈搏仍小于60次/min,且有灌注不良的表現(xiàn)如蒼白、紫紺,立即開始胸外心臟按壓。嬰兒與兒童心輸出量很大程度依賴于心率,但尚無科學依據(jù)證實絕對的心跳次數(shù)作為心臟按壓的啟動指征,一般來說,心率小于60次/min容易導致灌注不良。推薦心率〈60bpm作為低灌注的指征是基于教學和技術(shù)操作的考慮。如果心率≥60bpm，而且患兒無自主呼吸，則僅給予人工通氣。非醫(yī)務人員沒有教育如何檢查脈搏,應立即在2次人工呼吸后開始胸外按壓。2023/3/6第36頁/共65頁無胸外按壓的CPR(只適用于醫(yī)務人員-盒子5A)

如果脈搏≥60次/min，但是無自主呼吸或無足夠的自主呼吸,只進行人工呼吸12-20次/min(每3-5秒進行1次人工呼吸),不進行胸外按壓,直至自主呼吸出現(xiàn)。每次呼吸都應超過1秒,并且可見胸廓起伏。2023/3/6第37頁/共65頁胸外按壓(盒子6)胸外按壓是在胸骨下二分之一,但不是按壓在劍突上,在每次壓下后應允許胸廓完全彈回(Ⅱb類),胸廓完全再擴張能改善血液回流心臟。一個人體模型研究顯示確保完全彈回的方法是在每次按壓后輕輕的抬起手離開胸廓,但這不是對人體的研究(證據(jù)級別未定)。2023/3/6第38頁/共65頁下列是高質(zhì)量的按壓特征。1.按壓有力:用有效的力量壓迫胸腔,按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2;2.按壓快速:約100次/min;3.在每次按壓后應允許胸廓完全彈回;4.盡量減少中斷胸外按壓。2023/3/6第39頁/共65頁對嬰兒受害者,非醫(yī)務人員和單獨救助者采用兩指按壓胸骨,放置在乳頭線下面。兩拇指環(huán)繞胸外心臟按壓推薦用于兩個醫(yī)務人員的救助者時,救助者兩手環(huán)抱患兒胸部,兩手指按胸骨上,兩拇指環(huán)繞,應用你的拇指用力擠壓胸廓胸骨下二分之一用兩大拇指按壓使胸骨下陷1-1.5cm。如果你是單獨救助者,或者你不能環(huán)抱患兒胸部,應用兩指法按壓。由于兩拇指環(huán)繞法能產(chǎn)生較高的冠狀動脈血流灌注壓,更持續(xù)的產(chǎn)生適當?shù)纳疃然驍D壓力,能產(chǎn)生較高收縮壓和舒張壓,較受推崇。兒童,醫(yī)務人員和非醫(yī)務人員采用單手或雙手掌根法(類似成人),但是不能壓迫劍突和肋骨,沒有資料證實單手或雙手法誰更有效,但兒童模型顯示應用雙手法能得到更高的擠壓力。由于兒童身高的差異以及救助者自己身高和力量大小變動很大,救助者可用單手或雙手掌根法壓迫胸腔。最重要的是按壓深度為胸廓前后徑的1/3~1/2。2023/3/6第40頁/共65頁胸外心臟按壓與人工呼吸的協(xié)調(diào)(盒子6)

理想的按壓通氣比尚不清楚,但是研究結(jié)果強調(diào)以下幾點:1.2000年推薦的按壓通氣比為8歲以下兒童5∶1,按壓次數(shù)100次/min。但是對于這種比率和按壓率,在理想的成人模型身上實驗每分鐘只能完成50次以下,兒童模型在每分鐘只能完成60次以下。2.快速的胸外心臟按壓能升高冠狀血管灌注壓,每次暫停胸外按壓(如：人工呼吸,檢查脈搏,應用AED)后冠狀動脈灌注壓就下降。3.在院前或院內(nèi)急救時,不管是醫(yī)務人員還是非醫(yī)務人員,都會存在長時間的和頻繁的胸外按壓的中斷,這種胸外按壓的中斷降低了自主循環(huán)的重新建立或恢復幾率。不間斷的胸外按壓可增加生存率。4.相對于通氣不足引發(fā)的心臟驟停,突發(fā)心律失常(室顫或無脈性室性心動過速)引發(fā)心臟驟停的患者,在CPR的第一分鐘通氣操作相對不是很重要。但是即使是通氣不足引發(fā)的心臟驟停,由于心臟輸出量的原因,每分鐘通氣量比正常要低,因為要維持適當?shù)耐庋鞅?由于胸外心臟按壓產(chǎn)生的肺動脈血流相當?shù)汀?.對于非專業(yè)人員救助者,所有年齡段的患兒以30:2的按壓通氣比很容易被記住,這樣便可以增加現(xiàn)場能完成CPR旁觀者的人數(shù)。如果你是唯一的救助者,按壓30次(級別未定),接著進行2次的有效通氣,盡可能減少胸外按壓暫停(Ⅱb類),在通氣前確信氣道開放。2023/3/6第41頁/共65頁對于兩個救助者(例如醫(yī)務人員或其他人,如接受此項技術(shù)培訓的救生員),一個人進行胸外按壓,另一個人保持氣道開放,以15:2的比例完成通氣,盡可能減少暫停胸外按壓,不要同時進行通氣和按壓,不管是口對口或者面罩球囊通氣。15:2的比例對于兩個救助者適用于兒童至青春初期患者。救助者疲勞能導致不充分的按壓比例和深度,可能導致救助者不能夠使患者胸廓在兩次按壓期間完全彈回,胸外按壓的質(zhì)量隨著分鐘的流逝逐漸減退,即便救助者否認感到疲勞時，也可能出現(xiàn)上述情況。一旦嬰兒、兒童或者成人患者建立人工氣道,兩個救助者不再需要完成CPR循環(huán),而導致通氣時暫停胸外按壓。而是在不中斷通氣下按壓者持續(xù)不斷的按壓100次/min以上。救助者將進行8-10次/min的通氣,應注意避免過度通氣。為避免救助者疲勞,兩個或更多的救助者應輪流按壓,大約每兩分鐘替換一次。防止按壓者疲勞導致胸外按壓質(zhì)量與頻率下降。替換應盡可能快（理想情況是5秒鐘內(nèi)完成）,以避免中斷胸外按壓。2023/3/6第42頁/共65頁僅進行胸外按壓的CPR室顫導致心臟驟停第一分鐘內(nèi),通氣并不是必需的,此期間如果氣道是開放的,周期性的喘息和胸腔彈回可以提供通氣,但由于嬰兒和兒童大多數(shù)的心臟驟停并非由室顫所致,常常是窒息所致,理想的復蘇應是迅速的通氣和心臟按壓。如果救助者不能提供通氣,僅進行胸外按壓的轉(zhuǎn)歸也明顯優(yōu)于沒有給予CPR處理者。2023/3/6第43頁/共65頁啟動EMS系統(tǒng),獲得AED(盒子7)大多數(shù)的心臟驟停的嬰兒和兒童原因是窒息,非醫(yī)務人員救助者(除非目睹突發(fā)事件者本身就是醫(yī)務人員),首先完成CRP5個循環(huán)(大約2分鐘),然后啟動EMS，應盡可能減少中斷胸外按壓,如果有更多的救助者,當發(fā)現(xiàn)嬰兒或兒童無反應,一個救助者進行CPR,另一個救助者啟動EMS,獲得AED,減少中斷按壓。2023/3/6第44頁/共65頁除顫(盒子8)

室顫可能是突然意識喪失的原因,也可能發(fā)生在復蘇過程中,被目擊突然意識喪失的兒童(例如兒童運動中突然意識喪失,提示很可能是室顫或無脈性室性心動過速),需要立即CPR和快速除顫。室顫或無脈性室性心動過速由于對電休克(除顫)有反應,被稱為“電休克節(jié)律”（shockablerhythms）。許多AEDs在識別兒科電休克節(jié)律上有很高的特異性,一些AEDs配備1-8歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。具有小兒型AED的機構(gòu)，其AED在識別小兒電休克節(jié)律和控制給予電擊能量方面具有高度特異性，在急診室沒有兒童型AED的情況下，可以使用標準型AED除顫。2000年指南已經(jīng)證實1-8歲兒童AEDs的安全性和有效性,但目前尚無充分證據(jù)證實1歲以下嬰兒AED的使用效果(級別未定)。在搶救≥1歲小兒的過程中,若所用AED不具備這些功能,可使用成人電極和能量除顫。打開AED,按照AED提示進行除顫,立即恢復胸外按壓,盡量減少中斷按壓。2023/3/6第45頁/共65頁CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對在嬰兒和兒童應用諸如按壓胸骨、按壓-減壓CPR、插入腹部按壓CPR（IAC-CPR），或者阻抗儀等機械裝置(級別未定)。2023/3/6第46頁/共65頁異物氣道阻塞（窒息）流行病學和識別90％以上因異物吸入導致死亡是發(fā)生在5歲以下的兒童，其中65％是嬰兒。在嬰兒引起窒息的主要原因是流質(zhì)，然而，在兒童氣球、小物件、食物（如：熱狗、圓的糖果、果仁和葡萄）為常見的異物氣道阻塞原因。異物氣道阻塞的主要癥狀包括：伴隨咳嗽突然發(fā)生的呼吸困難，作嘔、喘鳴或喘息。這些氣道阻塞的征象應與其他原因引起的突然發(fā)生的呼吸困難相區(qū)別。2023/3/6第47頁/共65頁異物氣道阻塞的解除異物可以引起輕度或嚴重的氣道阻塞。如果異物氣道阻塞比較輕時兒童可以咳嗽、說話，比較嚴重時就不能咳嗽、不能發(fā)聲。如果比較輕時，應讓受害者咳嗽清理呼吸道，當比較嚴重時（如：不能咳嗽、不能發(fā)出聲音）：對兒童可以實行腹部沖擊性擠壓，直至異物被清除或患者意識喪失。對于嬰兒，應給予5次的拍打背部和5次胸部沖擊性擠壓的步驟，重復操作直到異物脫出或患兒無反應。腹部沖擊性擠壓對嬰兒不推薦使用，因為他們危害相對較大和可能損傷肝臟。對無反應的患兒應該實施心肺復蘇，但是在給予人工通氣前應先檢查口腔。如果看到異物先給予清除。醫(yī)護人員不應該用手指盲目的清除口腔內(nèi)殘留物，因為他們可能把阻塞物質(zhì)推進咽喉部，損傷咽喉。醫(yī)護人員只有在看到咽部有異物時應該嘗試清除異物，然后進行通氣和胸外按壓復蘇。2023/3/6第48頁/共65頁氣管切開或造口通氣所有負責看護氣管切開術(shù)后兒童的人員（父母、學校的護士、家庭醫(yī)生）應學會如何評定氣管開放、通氣情況、清理呼吸道及如何用人工氣道實施心肺復蘇。通過人工氣道插管，觀察胸廓足夠擴張證明氣道開放和足夠的通氣。盡管經(jīng)過吸痰處理，人工氣管插管仍沒有達到有效的通氣可以拔出或更換氣管插管。由其他人堵塞氣管造口的同時，經(jīng)鼻和口途徑使用氣囊－面罩和鼻－口進行人工通氣。2023/3/6第49頁/共65頁外傷創(chuàng)傷兒童患者的基本生命支持原則與疾病兒童相同，但是有些方面需要特別強調(diào)。不恰當?shù)膹吞K是引起可預防性兒科創(chuàng)傷患兒死亡的主要原因之一。錯誤包括：沒有適當開放和維持氣道、沒有認識和治療內(nèi)出血。下面是對創(chuàng)傷兒童復蘇的幾個重要方面：1.通過牙齒碎片、血塊、或其他的碎片推測氣道梗堵情況，必要時使用吸痰裝置。2.體外壓迫止血。3.當脊柱外傷時，應該把移動頸椎的活動最小化，避免顱-頸的的活動和壓縮。用推壓下頜法開放氣道，而不要傾斜頭部。如果推壓下頜法不能開放氣道可以用頭部傾斜-抬下頦法。如果有2個救護者，第一個救護者開放氣道，第二個救護者限制頸部活動。為了限制脊柱的活動，至少要把骨盆、大腿部、雙肩固定在木板上。因為嬰兒和兒童相對其他部位而言頭部較大，為了獲得最佳體位，需要用帶頭凹的背板，或者抬高軀體以避免頸部彎曲。4.如果可能，多系統(tǒng)外傷的兒童應該轉(zhuǎn)運到兒童創(chuàng)傷專業(yè)中心。2023/3/6第50頁/共65頁溺水溺水的后果取決于淹沒的時間、水的溫度以及是否及時實施了心肺復蘇。在冰涼水中較長時間淹沒后可以是一個比較好的結(jié)果。盡快將受害者移到安全地方，立即開始心肺復蘇。如果經(jīng)過特殊訓練的施救者，應該在水中就開始復蘇，不必等到將患者從水中移出，但是不要試圖在水中胸外按壓。沒有證據(jù)證明水可以作為異物引起氣道阻塞，不要試圖將患者肺內(nèi)的水排出而浪費時間。開放氣道、胸外按壓后給予2個有效的人工呼吸開始心肺復蘇。如果你是一個人，在啟動EMS系統(tǒng)（大于1歲的兒童）得到AED之前，給予持續(xù)5個循環(huán)的心肺復蘇（大約2分鐘）。如果2個醫(yī)護人員在場，當你持續(xù)給予心肺復蘇時，讓第2個急救者立即啟動EMS系統(tǒng)，獲得AED。2023/3/6第51頁/共65頁特殊的復蘇情形需要特殊的醫(yī)療處理的兒童需要特殊醫(yī)療處理的兒童，對于有慢性疾病合并癥者（如：氣管切開術(shù)后阻塞）、生命支持技術(shù)失?。ㄈ纾和馐。撛诩膊∵M展惡化，或者有其他與此無關(guān)的事情，這些情況均需專業(yè)急救處理。這些特殊需求的急救信息主要來源于患兒醫(yī)療信息的缺乏、醫(yī)療護理的計劃、正在使用藥物的清單以及不能急救復蘇的特殊條款。鼓勵父母和看護人在家、在兒童的學校或兒童托管機構(gòu)保存患兒醫(yī)療信息的復制材料，學校護士應有患兒醫(yī)療信息的復制材料和隨時可提供的患兒不適宜嘗試心肺復蘇條款的清單。急救信息表（EmergencyInformationForm,EIF）由美國兒科學會和美國急救醫(yī)師協(xié)會制定?？梢詮?cgi/content/full/104/4/e53.獲取。如果決定限制或者不進行復蘇處理，醫(yī)師必須清楚地下達詳細的不行復蘇的醫(yī)囑目錄。院外病人應單獨記錄不進行復蘇的醫(yī)囑，而且各地區(qū)不進行復蘇的標準各不相同。當一個兒童存在潛在慢性危及生命的疾病情況，從醫(yī)院出院時、父母、學校護士和家庭醫(yī)生應該被告知住院治療的原因、住院治療過程及怎樣確認的惡化征象。他們應該接受有關(guān)心肺復蘇專門指導和聯(lián)系誰。2023/3/6第52頁/共65頁總結(jié):BLS的質(zhì)量即刻實施CPR能夠增加兒童呼吸、心跳驟停的成活率，但目前能夠得到高質(zhì)量CPR的兒童仍不足，我們應該培養(yǎng)一些人員，使他們掌握并熟練操作CPR，改進專業(yè)人員以及非專業(yè)人員CPR操作質(zhì)量。提供職業(yè)CPR的系統(tǒng)應與不斷改進CPR質(zhì)量相配合，包括心跳驟停的現(xiàn)場CPR質(zhì)量監(jiān)控，其它process-of-care方法(即initialrhythm,bystanderCPR,andresponseintervals),病人門診就診直到出院(見第3部分：“縱覽CPR”)。這些應該作為實施最佳CPR指導依據(jù)(ClassIndeterminate)。2023/3/6第53頁/共65頁《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中的主要問題，主要是針對所有施救者，即醫(yī)務人員或非專業(yè)施救者的基礎生命支持(BLS)方面的問題。《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中強調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005年前后發(fā)表的研究表明：(1)盡管在實施《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》后心肺復蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2)各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3)對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇?！?010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。

繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇

2023/3/6第54頁/共65頁《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》仍然強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復蘇的需要，包括：

>按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）

>成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。請注意，不再使用5厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對深度較《美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。

>保證每次按壓后胸部回彈

>盡可能減少胸外按壓的中斷

>避免過度通氣2023/3/6第55頁/共65頁對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－通氣比率建議值(30:2)并未更改。在《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘1次的速率進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進行人工