全科醫(yī)學概論呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學處理

全科醫(yī)學概論呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學處理第1頁/共61頁呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病第2頁/共61頁常見呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘呼吸道感染結(jié)核病肺癌第3頁/共61頁40歲以上人群COPD患病率調(diào)查吸煙人群、男性第4頁/共61頁

哮喘是門診的第六位最常見原因，三分之二哮喘患者獲得全科醫(yī)生的醫(yī)療照顧。我國哮喘患病率1%～4%，估計全國患者為1000萬～2000萬。第5頁/共61頁2000-2007年中國成人哮喘患病率調(diào)查

地區(qū)人數(shù)患病率(%)男女比例年份報告人河南省751341.051.23∶12000彭義利等陜西省239401.861.47∶12000任筱等咸陽市142161.051.24∶12002雷鳴等威海市53531.401.24∶12004張宗義等開封市120881.221.96∶12005李現(xiàn)東等第6頁/共61頁2000-2007年中國兒童哮喘患病率調(diào)查

地區(qū)人數(shù)患病率(%)男女比例年份報告人成都市100004.151.65∶12000王次林等合肥市101053.91.59∶12000鄭禮林等西寧市107140.741.10∶12000嚴雯等溧陽地區(qū)93402.41.53∶12000王云等蘭州市110271.451.40∶12000高云等長春市145431.381.28∶12001劉麗等棗莊市120302.341.75∶12004王善用等紹興市43184.561.56∶12005劉淑梅等全國4325001.971.74∶12000全國兒童哮喘防治協(xié)作組兒童第7頁/共61頁呼吸道感染上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等下呼吸道感染:急性支氣管炎、COPD急性發(fā)作、肺炎。

第8頁/共61頁社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率因不同年齡組而不同嬰幼兒、高齡人群第9頁/共61頁感染結(jié)核病菌人數(shù)多患肺結(jié)核病人多結(jié)核病死亡人數(shù)多耐藥結(jié)核病人多農(nóng)村結(jié)核病人多傳染性肺結(jié)核病疫情仍居高不下肺結(jié)核流行病學特點免疫功能低下，農(nóng)村人口，痰菌陽性的活動性結(jié)核患者第10頁/共61頁肺癌流行病學特點中國肺癌死亡率調(diào)查(1/10萬)第11頁/共61頁肺癌與年齡吸煙人群、中老年男性第12頁/共61頁呼吸疾病的流行病學特征

人群分布:哮喘兒童高于成人，COPD中老年人多見，肺癌常見于45歲以上人群。地區(qū)分布：COPD北方多見，結(jié)核農(nóng)村多于城市，哮喘高原地區(qū)明顯低于平原地區(qū)，肺癌城市多于農(nóng)村。季節(jié)分布：COPD冬季好發(fā)。第13頁/共61頁常見呼吸疾病的危險因素吸煙大氣污染病原微生物過敏因素遺傳藥物伴隨疾病其它第14頁/共61頁吸煙是呼吸道疾病的重要危險因素10倍吸煙者肺癌發(fā)生率比不吸煙者高十倍60%與吸煙者生活，肺癌率增加六成78.9%男性COPD患者78.9％與吸煙者有關(guān)高吸煙率，低戒煙率第15頁/共61頁大氣污染與COPD的死亡率和住院率增加有關(guān)。面包烘烤、地毯編織、生物燃料是肺疾病的重要危險因素；家禽飼養(yǎng)、使用煤油、氣體燃料是相對危險因素。吸煙與使用生物燃料在COPD的患病中可能具有協(xié)同作用。第16頁/共61頁全科醫(yī)生在呼吸疾病臨床預防中的作用一級預防：控制不良生活行為和習慣，脫離過敏原，對高危人群注射疫苗。二級預防：通過體檢、篩查等手段，早期發(fā)現(xiàn)新病人。三級預防:針對慢性呼吸疾病患者提供綜合治療措施。第17頁/共61頁常見呼吸疾病癥狀和體征咳嗽胸痛呼吸困難咯血第18頁/共61頁時間程度及性質(zhì)咳痰？痰液性狀伴隨癥狀和體征咳嗽第19頁/共61頁急性--持續(xù)3周以內(nèi)：急性呼吸道感染亞急性--3～8周：感染后咳嗽、細菌性鼻竇炎、支氣管哮喘慢性咳嗽--8周以上咳嗽持續(xù)時間第20頁/共61頁咳嗽性質(zhì)

發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道第21頁/共61頁咳痰

鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢膿痰有惡臭-----厭氧菌感染第22頁/共61頁發(fā)熱見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核；咽充血，膿性分泌物：鼻竇炎、鼻后滴流綜合征或過敏性疾病。胸痛見于各種肺炎.胸膜炎.支氣管肺癌.肺梗塞和自發(fā)性氣胸等；呼吸困難，見于喉水腫.喉腫瘤.支氣管哮喘.慢性阻塞性肺病.重癥肺炎.肺結(jié)核.大量胸腔積液.氣胸及肺淤血.肺水腫.氣管與支氣管異物等；伴隨癥狀及體征第23頁/共61頁大量膿痰，見于支氣管擴張癥.肺膿腫.肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺等?？┭娪诜谓Y(jié)核.支氣管擴張癥.肺膿腫.支氣管肺癌.二尖瓣狹窄.支氣管結(jié)石.肺泡微結(jié)石癥和肺含鐵血黃素沉著癥等；杵狀指，主要見于支氣管擴張癥.肺膿腫（尤其是慢性）.支氣管肺癌和膿胸等；哮鳴音，見于支氣管哮喘.COPD、彌漫性泛性支氣管炎.心源性哮喘.氣管與支氣管異物；也可見于支氣管肺癌第24頁/共61頁鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDs）胃食管反流?。℅astroesophagealRefluxDisease，GERD）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EosinophilicBronchitisEB）咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）慢性咳嗽第25頁/共61頁第26頁/共61頁胸痛的問診①疼痛的性質(zhì)，壓榨樣、燒灼樣、針刺樣或撕裂樣。②疼痛的部位和是否向它處放射。③疼痛的過程，突然發(fā)生或緩慢出現(xiàn)。④疼痛的持續(xù)時間，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時、幾天；持續(xù)性或間斷性。第27頁/共61頁⑤疼痛加重的因素，運動、情結(jié)激動、進食、吸氣/呼氣和與位置改變有無關(guān)系。⑥疼痛緩解的條件，與體系、硝酸甘沒、食物、體位改變有無關(guān)系。⑦伴隨癥狀，如發(fā)熱、面色蒼白、出汗、呼吸困難、心悸。胸痛時可能伴有其它的呼吸癥狀第28頁/共61頁肺性胸痛肺炎:發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部羅音；自發(fā)性氣胸：突發(fā)胸痛，氣管移位、病側(cè)叩診過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；肺栓塞：不能解釋得呼吸困難、胸痛；胸膜炎：刺痛或撕裂樣疼痛，腋前線或腋中線附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音；腫瘤：侵犯胸膜時可有胸痛。第29頁/共61頁心源性胸痛

心絞痛、心肌梗死：胸骨后心前區(qū)，壓榨感及放射痛。心包炎主動脈夾層分離瓣膜性心臟病肥厚性心肌病第30頁/共61頁其他胸痛皮膚感染帶狀皰疹神經(jīng)根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外傷第31頁/共61頁呼吸困難

呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動用力，重者有鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺(cyanosis)，呼吸輔助肌也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常第32頁/共61頁呼吸困難①呼吸困難是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？②患者的年齡，以及癥狀緩解和惡化的特點？③是休息還是活動時出現(xiàn)呼吸困難？④出現(xiàn)呼吸困難癥狀時的活動程度如何？

第33頁/共61頁病因呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞环渭膊。恍乩?、胸膜疾??；神經(jīng)-肌肉疾??；膈肌運動障礙。心血管系統(tǒng)疾病:心衰;心包填塞;原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞。第34頁/共61頁中毒:各種原因引起的中毒如酸中毒;急性感染與傳染病;藥物和化學物質(zhì)中毒神經(jīng)精神性疾?。浩髻|(zhì)性顱腦疾病；精神或心理疾病；血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。第35頁/共61頁呼吸困難程度級別程序臨床特征0無除了激烈運動，日?；顒訜o呼吸困難1輕平地急走，或上小斜坡時出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按照自己節(jié)拍平地行走時必須停下休息3重平地行走一百碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時出現(xiàn)呼吸困難第36頁/共61頁常見導致呼吸困難的疾病反復發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞第37頁/共61頁可危及生命的事件張力性氣胸氣道阻塞哮喘持續(xù)狀態(tài)心包填塞急性左心衰重癥肌無力第38頁/共61頁咯血

少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達7－32％)第39頁/共61頁咯血常見病因氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實質(zhì)疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾病）其他凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位第40頁/共61頁在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>600ml第41頁/共61頁詳細詢問病史青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？第42頁/共61頁咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血第43頁/共61頁痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄大咯血－支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量第44頁/共61頁顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞第45頁/共61頁呼吸系統(tǒng)癥狀需要會診或轉(zhuǎn)診①對治療無效的所有咳嗽患者，或需要對原來的治療措施進行評價；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其它嚴重疾病有關(guān)的咳嗽患者。②原因未明或有潛在危險的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要請心臟科醫(yī)生會診；慢性呼吸困難患者如病因未明，應(yīng)轉(zhuǎn)給肺科醫(yī)生處理。③不明原因的呼吸困難。④除非咯血可以肯定是由炎癥引起，而且患者抗生素治療的反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)生進行診斷評估。第46頁/共61頁COPD患者轉(zhuǎn)診或住院標準①癥狀頻率明顯增加，如突然發(fā)生休息時呼吸困難，生命體征改變。②重度急性加重COPD；③出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫；④對初始藥物治療無反應(yīng)的急性加重；⑤有明顯的并發(fā)癥；⑥經(jīng)常發(fā)生急性加重；⑦新發(fā)生的心律不齊；⑧診斷未能確定；⑨老年人；⑩家庭照顧不足。第47頁/共61頁CAP入院標準--CURB-65Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUCAP：社區(qū)獲得性肺炎第48頁/共61頁隨訪和復查①去除可能引起慢性疾病急性加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督，預防急性發(fā)作和減緩肺功能損害的進程。②對肺功能定期檢查，觀察病情發(fā)展的情況。③評價治療的效果和病人對治療的依從性。第49頁/共61頁飲食指導戒煙指導心理指導旅行指導對生活方面的指導第50頁/共61頁煙癮程度評估問卷問題答案分數(shù)3210早晨醒來多久才會吸第一口煙？5分鐘6-30分鐘31-60分鐘＞60分鐘是否感到在不吸煙的地方克制吸煙很困難？

是否最不愿意放棄在何時吸的香煙？

早上第一口其他時間每天吸多少支煙？≥31支21-30支11-20支≤10支是否早上第一小時內(nèi)吸的煙比其他時間更多？是否當你生病不能起床時，是否會吸煙？是否

評分方法：0-2輕度；5分普通；6-7較重；≥8分極重。第51頁/共61頁國際五日戒煙法第一天,要早睡早起,放松神經(jīng).飲食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和溫水,進行散步等運動,不要食用容易引起煙癮的高糖,高脂,高蛋白等食品。第二天,可增加些蛋,奶制品,盡量少接觸吸煙環(huán)境,并開展勸阻別人的吸煙活動。第三天是關(guān)鍵,堅決克制強烈地吸煙嗜欲,打消吸煙念頭,用深呼吸,喝水等來抵制,分散煙癮。第四天,煙癮減弱,體重會增加,要注意不吃零食,進晚餐要少而早,并服些維生素B。第五天,初步擺脫煙癮的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,進行散步等體育活動。第52頁/共61頁國際五日戒煙法的具體要求兩餐之間喝6-8杯水,促使尼古丁排出體外.每天洗溫水澡,忍不住煙癮時可立即淋浴.在戒煙的5日內(nèi)要充分休息,生活做到有規(guī)律.飯后到戶外散步,做深呼吸15-30分鐘.不