冠心病患者血脂異常的正確處理0704

冠心病患者血脂異常的正確處理0704第1頁/共44頁例1門診病歷號：xxxxxx就診日期03－03－03病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，平時快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)ECG陽性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查第2頁/共44頁例1討論（1）1.本例可診斷為冠心病勞力性心絞痛2.本次就診未做實(shí)驗(yàn)室檢查，血脂資料缺如3.初診的心內(nèi)科患者必須進(jìn)行血脂測定第3頁/共44頁1.已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化者2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者3.有冠心病及動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者6.40歲以上男性(每年查一次)7.絕經(jīng)后女性（每年查一次）----中國成人血脂異常防治指南哪些重點(diǎn)對象需要檢查血脂?

第4頁/共44頁例2門診病歷號：xxxxxx就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：

TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)第5頁/共44頁例2討論（1）本例診斷：冠心病勞力性心絞痛；輕度混合性血脂異常

問題:1用藥前應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)，否則無法用藥2藥物的選擇與劑量？第6頁/共44頁例2討論（2）

補(bǔ)查安全指標(biāo)（如果結(jié)果正常）則：治療的首要目標(biāo)，是使LDL-C達(dá)標(biāo)用藥：首選他汀劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量第7頁/共44頁調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測一、藥物治療開始后4－8周時復(fù)查血清轉(zhuǎn)氨酶（AST，ALT）和CK

血脂查TC、TG、HDL-C、LDL-C， 安全指標(biāo)查ALT、CK、BUN、Cr二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。----中國成人血脂異常防治指南第8頁/共44頁例3住院病歷號：xxxxxx住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42歲，近一年來騎車上下班時就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性（＋），為進(jìn)行冠造＋PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無煙酒嗜好入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征實(shí)驗(yàn)室檢查： *TC10.1mmol/L(360mg/dL),

*TG2.6mmol/L(230mg/dL),

*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),

*ALT、CK、BUN、Cr均正常第9頁/共44頁例3討論（1）診斷：冠心病勞力性心絞痛+中重度混合性血脂異常（以TC升高為主）問題：藥物選擇？劑量？第10頁/共44頁例3討論（2）1.用藥：（1）首選他?。海?）他汀+貝特（或緩釋煙酸？魚油制劑？）（3）其它2.劑量：高劑量？中等劑量？常規(guī)劑量？

第11頁/共44頁藥物選擇

1、高膽固醇血癥

-首選他汀類藥2、高甘油三酯血癥

-首選貝特類藥3、低HDL-C血癥

-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定4、混合型血脂異常

-以TC升高為主：首選他汀類藥

-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸(緩釋煙酸)類藥先降低TG,如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。----中國成人血脂異常防治指南第12頁/共44頁例4住院病歷號：xxxxxx住院日期：03－06－06病史摘要：高xx，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病下壁AMI（極高危）第13頁/共44頁RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達(dá)50％心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化第14頁/共44頁例4討論（1）1.AMI患者應(yīng)在何時化驗(yàn)血脂?

√

A.24小時內(nèi)(盡早)

B.48小時內(nèi)

C.72小時內(nèi)

D.一周內(nèi)

E.出院前第15頁/共44頁例4討論（2）2.下列哪些觀點(diǎn)正確?A.待血脂化驗(yàn)結(jié)果后,盡早服用調(diào)脂藥物√B.未知血脂測定結(jié)果時,就可以先服他汀

C.出院前服用調(diào)脂藥物

D.以上都對

第16頁/共44頁例4討論（3）3.該患者在心肌梗死后第5天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C0.8mmol/L,LDL-C2.5mmol/L,是否代表基線血脂水平?選用的降脂藥物是什么?A.代表,可用貝特類

B.代表,可用他汀類

C.不代表,可用貝特類√D.不代表,可用他汀類第17頁/共44頁一般應(yīng)何時開始服調(diào)脂藥

血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國成人血脂異常防治指南”進(jìn)行處理冠心病及其等危癥住院者，應(yīng)盡早，至少在出院前開始服藥

ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥

他汀類藥除調(diào)脂作用外，還可有抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等作用第18頁/共44頁急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥PTT(0-6小時)

一級預(yù)防TexCAPS二級預(yù)防0-96小時MIRACL(4個月)48-120

小時AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個月6個月4S(2年)PACT(0-24小時)(6個月)(1年)

(5-6年)(3個月)(3個月)(2年)(6周)均提示：盡早用藥有益無害第19頁/共44頁常用調(diào)脂藥（一）一.膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他?。澜抵?；辛伐他?。ㄊ娼抵黄辗ニ。ㄆ绽獭⒚腊贅锋?zhèn)）；氟伐他?。▉磉m可）；阿伐他?。⑵胀?、阿樂）；血脂康膠囊三.煙酸及其衍生物煙酸(緩釋煙酸)；阿西莫司（樂脂平,益平）；第20頁/共44頁常用調(diào)脂藥（二）四.貝特類（苯氧芳酸類）氯貝特（安妥明）；非諾貝特（力平之）；苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）；益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）；吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑

(ezetimibe)六.其它普魯布考（丙丁酚）；泛硫乙胺（潘特生）；海魚油制劑（脈樂康）；中草藥制劑（血脂康膠囊）；第21頁/共44頁用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-30第22頁/共44頁他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%第23頁/共44頁例5病史摘要：病歷號：xxxxxx就診日期03-08-08陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常

TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)第24頁/共44頁例5討論（1）1.該例患者降脂的首要目標(biāo)是降低:A.TG√B.LDL-C

C.HDL-CD.非HDL-C第25頁/共44頁例5討論（2）2.合理的治療方案是:

√

A.他汀+貝特類（或緩釋煙酸）

B.樹脂+貝特類（或緩釋煙酸）

C.煙酸(或緩釋煙酸)D.他汀第26頁/共44頁例5討論（3）3.聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

√A.兩藥都從小劑量開始

B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特（或緩釋煙酸）

C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀

D.以上都可考慮第27頁/共44頁聯(lián)合用藥基本概念目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥第28頁/共44頁聯(lián)合用藥的益處對降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布或煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥等合用）；對極高甘油三酯血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，同樣可獲得疊加效應(yīng)；對于混合性血脂異常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀類+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，從而減少了藥物的副作用。第29頁/共44頁

聯(lián)合用藥應(yīng)注意聯(lián)合用藥也有一些缺點(diǎn)，例如產(chǎn)生藥物的交互作用,增加了藥物的副作用（橫紋肌溶解等）,增加了用藥成本,缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等。第30頁/共44頁國內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險3.必須聯(lián)合用藥時，不必遲疑，但應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無力)及監(jiān)測安全指標(biāo)（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、

Cr、BUN明顯異常即應(yīng)考慮減量或停藥第31頁/共44頁例6病歷號：xxxxxx 就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常未服過調(diào)脂藥，三年前因突發(fā)性胸痛、大汗,急診住院.確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無癥狀近日血脂測定結(jié)果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接測定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍第32頁/共44頁例6討論（1）

1.本例為極高危2.LDL-C已達(dá)標(biāo),下一步應(yīng)考慮使下列哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)?A.HDL-CB.TG

√C.非HDL-C

D.TC

第33頁/共44頁例6討論（2）

2.除了改變生活方式外，患者首先選用哪些降脂藥物:A.樹脂類

√B.貝特或煙酸類(緩釋煙酸)C.魚油

D.他汀類第34頁/共44頁高TG/低HDL–C的處理調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非HDL-C是治療的次級目標(biāo)

(如TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類(緩釋煙酸)

(對于冠心病或冠心病等危癥)第35頁/共44頁例7病歷號xxxxxx就診日期03－12－12病史摘要：丁xx，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90％以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查： TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL)

血糖11.8mmol/L ALT79U/L CK250U/L第36頁/共44頁例7討論（1）1.該患者ALT

、CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?

√

A.

可用

B.不可用第