醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

附件醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：一級(jí)醫(yī)院口二級(jí)醫(yī)院口三級(jí)醫(yī)院口門(mén)診部口診所口其他口項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1?:1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效-期內(nèi)是口否口2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按期校驗(yàn)是口否口實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與登記地址是否致是口否口4.實(shí)際開(kāi)展的診療科目與登記情況是否致是口否口5.是否在登記的范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)是口否口6.是否出租承包科室是口否口2.醫(yī)務(wù)人員活后醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開(kāi)展診療抽查醫(yī)師人，資質(zhì)合格人抽查其他衛(wèi)生技術(shù)人員人，資質(zhì)合格人每家抽查20人。不足者，全部檢查。3.醫(yī)療技術(shù)1.是否開(kāi)展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是口否口如開(kāi)展，請(qǐng)列清單'八2.是否開(kāi)展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是口否口登記或備案是口否口如開(kāi)展，請(qǐng)列清單并逐項(xiàng)填寫(xiě)是否經(jīng)登記或備案3.是否開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床研究是否開(kāi)展是n花n是否備案是否□是否告知患者是否口是否收取費(fèi)用是否□是否廣告推廣是否口如開(kāi)展，請(qǐng)列清單并逐項(xiàng)填寫(xiě)是否備案、是否告知患者、是否收取費(fèi)用、是否廣告推廣4.醫(yī)學(xué)文書(shū)是否發(fā)現(xiàn)虛假檢驗(yàn)、檢查報(bào)告等是口否口

5.名稱(chēng)使用及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公示1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛牌、使用、宣傳的名稱(chēng)與登記名稱(chēng)是否一致是□否口2.是否公示收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是口否口3.是否按公示收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)抽查收費(fèi)憑據(jù)份，符合份6.醫(yī)療美容1.是否開(kāi)展醫(yī)療美容活動(dòng)是口否口2.使用的藥械是否符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定是□否口3診療記錄是否完整是□否口4開(kāi)展醫(yī)療美容項(xiàng)目的醫(yī)師是否符合《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定的條件是口否口5.是否超范圍開(kāi)展醫(yī)療美容技術(shù)是口否口~~7.婦科及母嬰保健技術(shù)1.是否開(kāi)展婦科及母嬰保健技術(shù)是口否口2.是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許~~可證》從事相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)是口否口3.從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員是否取〃〃〃得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》是口否口4是否按照登記的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)〃~〃目開(kāi)展診療活動(dòng)是口否口5.是否超范圍開(kāi)展不孕癥診療是口否口6是否違規(guī)開(kāi)展無(wú)痛人流等母嬰保健技術(shù)是口否口8.泌尿外科及性病診療1.是否違規(guī)開(kāi)展泌尿外科手術(shù)是口否口2.是否超范圍開(kāi)展性病診療是□否口9.抗菌藥物臨床應(yīng)用1.是否存在違規(guī)使用抗菌藥物的情況是□否口如有，請(qǐng)列明具體行為2.診所使用抗菌藥物開(kāi)展靜脈滴注活動(dòng)的，是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)是口否口細(xì)I10.床或胞應(yīng)研仔臨臨用究床1.是否開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究是否開(kāi)展是□否口如開(kāi)展，請(qǐng)列清單并逐項(xiàng)填寫(xiě)是否備案、是否告知患者、是否收取費(fèi)用、是否廣告推廣是否備案：是□否口是否告知患者二’是□否口是否收取費(fèi)用是□否口是否廣告推廣是□否口

2.是否開(kāi)展干細(xì)胞臨床應(yīng)用是口否口如開(kāi)展，請(qǐng)列清單并逐項(xiàng)填寫(xiě)是否備案、是否告知患者、是否收取費(fèi)用、是否廣告推廣11.麻醉管理1.是否未取得麻醉科診療科目開(kāi)展全身一麻醉是口否口2.開(kāi)具麻醉藥品處方的醫(yī)師是否經(jīng)過(guò)考〃八〃核合格取得麻醉藥品處方權(quán)是口否口12.其他1.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違法發(fā)布醫(yī)療廣-告的是否通報(bào)或移送工商部門(mén)是口否口未發(fā)現(xiàn)口2.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)收費(fèi)的是否'通報(bào)或移送物價(jià)部門(mén)是口否口未發(fā)現(xiàn)口3.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法生、產(chǎn)、使用假冒偽劣藥品的是否通報(bào)或移送藥監(jiān)部門(mén)是口否口未發(fā)現(xiàn)口4.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐等違法犯罪行為的是否通報(bào)或移送司法機(jī)關(guān)是口否口未發(fā)現(xiàn)口5.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)宣傳的醫(yī)、師、診療科目、診療技術(shù)等與實(shí)際情況不符的，是否下達(dá)監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)要求整改是口否口未發(fā)現(xiàn)口6.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有雇傭醫(yī)托行為的，是否納入本轄區(qū)內(nèi)校驗(yàn)管理和不良記分管理是口否口未發(fā)現(xiàn)口注：1.此表供監(jiān)督檢查