超聲心動圖評價卵圓孔未閉

關(guān)于超聲心動圖評價卵圓孔未閉第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓孔未閉的定義卵圓孔是右邊側(cè)的繼發(fā)隔（septumsecundum）與左邊的卵圓窩瓣（原發(fā)隔）（septumprimum）之間的開放通道。卵圓孔的功能狀態(tài)取決于兩個隔的重疊情況。在正常人，出生后不久卵圓孔功能性關(guān)閉，然而，在病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)大約20-30%正常成人卵圓孔未閉或不完全封閉。正常情況下，兩個隔重疊，且左房壓力高，卵圓窩瓣緊靠繼發(fā)隔，不出現(xiàn)左向右分流。第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓孔未閉和開放然而，如果某些原因使右房壓力升高，出現(xiàn)右向左分流。異常高的心房壓力，將兩個隔拉開，變成不能關(guān)閉的缺口。在這種情況下，兩個方向的分流都可能發(fā)生。卵圓孔擴(kuò)大和開放常由右室流出道梗阻和大量的左向右分流性引起的心房明顯的擴(kuò)大引起。第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓孔未閉PFO是最常見的心內(nèi)解剖變異，出生后持續(xù)存在于20~30%的人群，盡管對正常人群的生理或生存幾乎無影響，但在特定的情況下可能有潛在的危害，引起心內(nèi)右向左分流。研究顯示PFO與矛盾性栓塞的缺血性中風(fēng)、平臥呼吸直立缺氧綜合征的直立位血氧飽和度減低，右心室心肌梗塞的頑固性低氧血癥、肺動脈高壓、減壓病、潛水員的缺血性腦損傷和偏頭痛的臨床表現(xiàn)有關(guān)。第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉PFO與不明原因中風(fēng)有強(qiáng)烈的相關(guān)性；較大PFO，明顯的右向左分流和房間隔瘤的出現(xiàn)，似乎增加矛盾性栓塞的危險。因此，推測與PFO有關(guān)的矛盾性栓塞患者，經(jīng)皮關(guān)閉PFO是合理的選擇。第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉盡管采用精確的評估方法，中風(fēng)數(shù)據(jù)庫仍然提示約40%的缺血性中風(fēng)患者不能清楚的確認(rèn)原因（2002年心臟和中風(fēng)統(tǒng)計資料，美國心臟協(xié)會）。1989年，Webster和Lechat分別報道了病例對照研究系列，發(fā)現(xiàn)PFO患者不明原因中風(fēng)增多。第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉Overell等研究分析提示PFO與原發(fā)性不明原因的中風(fēng)事件有強(qiáng)烈的相關(guān)性；在所有年齡人群中，PFO患者發(fā)生不明原因中風(fēng)比對照組高3倍；這種關(guān)系在小于55歲的不明原因中風(fēng)患者中可能更明顯，PFO發(fā)生率高于健康對照組5倍。第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉國內(nèi)資料顯示我國中風(fēng)年發(fā)病率為120~180/10萬人（廣州發(fā)病率為162/10萬人），年新發(fā)病例大于200萬人，死亡率達(dá)80~130/10萬人，每年死亡超過150萬人，這些患者中大約60%為缺血性中風(fēng)。當(dāng)前沒有公認(rèn)的不明原因中風(fēng)+PFO患者的治療指引，包括內(nèi)科治療（抗血小板，抗凝）、外科關(guān)閉PFO和經(jīng)皮關(guān)閉PFO。第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉首次在1989年進(jìn)行經(jīng)皮關(guān)閉PFO，在不同的研究階段能獲得5~7種不同的裝置，盡管目前FDA沒有批準(zhǔn)任何市場銷售的PFO堵閉裝置，但批準(zhǔn)了2種在特殊的情況下經(jīng)皮關(guān)閉PFO裝置，分別為CardioSEAL（HDE2000年批準(zhǔn)）和Amplatzer（HDE2002年批準(zhǔn)）裝置，因此所有的關(guān)閉PFO的裝置仍在研究試驗(yàn)中，包括國產(chǎn)的裝置。第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉現(xiàn)有的研究資料初步顯示經(jīng)皮關(guān)閉PFO是安全和有效的，新一代的CardioSEAL和改進(jìn)型關(guān)閉PFO后，每年減低中風(fēng)和TIA再發(fā)4%。使用CardioSEAL（和STARFlex改進(jìn)型）或Amplatzer裝置預(yù)期能完全關(guān)閉PFO達(dá)到90~95%。對于有限的系列發(fā)表資料，盡管難以確定這些副作用發(fā)生率，但有臨床意義的副作用似乎出現(xiàn)于1~3%患者，植入后早期和晚期房性心律失常的發(fā)生率也未見報道，也沒有與其他的治療方法進(jìn)行比較。第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)與卵圓孔未閉經(jīng)皮導(dǎo)管關(guān)閉PFO可能是安全的，可能減低再發(fā)神經(jīng)事件的發(fā)病率。內(nèi)科治療與導(dǎo)管關(guān)閉PFO的對比試驗(yàn)在進(jìn)行中。在有條件的研究中心，對于不能安全的進(jìn)行或盡管進(jìn)行內(nèi)科治療，具有高危險的PFO特征，和/或高危險的治療特征（高凝狀態(tài)，年齡小于55~60歲）的再發(fā)事件患者，可考慮經(jīng)皮關(guān)閉PFO。第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵原孔未閉是一種新的疾?。克季w不清晰！對于PFO合并中風(fēng)、低氧血癥、減壓病和偏頭痛的患者的臨床處理需要專家的意見幫助。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日房間隔的發(fā)育與卵圓窩解剖房間隔為分開兩個心房腔的結(jié)構(gòu)，正常心臟的解剖顯示房間隔由卵圓窩瓣和緊鄰周邊組織組成，這對房間隔缺損的理解非常重要。房間隔缺損是最常見心臟畸形之一，按照傳統(tǒng)的描述心房間的交通有六種類型：卵圓孔未閉、繼發(fā)孔型、靜脈竇型、冠狀竇型、原發(fā)孔型和單心房。但僅有繼發(fā)孔型缺損代表真正的房間隔缺損。第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日FerreiraSMAG,HoSY,AndersonRH.Morphologicalstudyofdefectsoftheatrialseptumwithintheovalfossa:implicationsfortranscatheterclosureofleft-to-rightshunt.BrHeartJ1992;67:316~320.檢查100個出生6小時~35歲的心臟標(biāo)本17個卵圓孔未閉83個繼發(fā)孔型房間隔缺損12個缺損≥整個卵圓窩面積的50%4個整個卵圓窩缺損67個缺損<卵圓窩面積的50%第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日100個心臟標(biāo)本51個心臟的卵圓窩稍向下腔靜脈口傾斜43個心臟的卵圓窩位于房間隔的中部，但4個心臟明顯地偏向下腔靜脈口。另外2個心臟的卵圓窩偏向上腔靜脈口第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓窩瓣的形態(tài)48個心臟為非常厚的肌性卵圓窩瓣27個心臟中等厚度18個心臟較薄3個心臟有殘留的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)4個完全缺損第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓窩邊緣變異相當(dāng)大67個心臟有很好的卵圓窩邊緣21個心臟前上緣清晰，后下緣為卵圓窩瓣8個心臟沒有明顯的卵圓窩邊緣2個心臟沒有卵圓窩的前緣1個心臟沒有卵圓窩的后緣1個心臟Eustachian很厚，向后移位，形成假性的卵圓窩后下緣第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日超聲心動圖評價卵圓孔未閉由于卵圓窩的解剖學(xué)變異非常大，因此要做到使切面超聲心動圖完全精確地顯示這些變異，難度可能相當(dāng)大。難度指數(shù)超過房間隔缺損的評價。形態(tài)學(xué)評價分流的評價第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日超聲心動圖評價卵圓孔未閉經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是評價PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。附加的評價方法包括對比超聲心動圖和經(jīng)顱多普勒。經(jīng)胸超聲二次諧波可能增強(qiáng)探查PFO右向左分流的敏感性和特異性。探查這種分流的技巧和技術(shù)需要改進(jìn)。第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日研究顯示高度危險的PFO特征房間隔膨脹瘤，自發(fā)性心內(nèi)氣泡造影右向左分流，與沒有這些特征的不明原因中風(fēng)+PFO患者相比，再發(fā)中風(fēng)和TIA高出幾倍。第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓孔未閉的診斷通過TEE和TTE顯示卵圓孔未閉的形態(tài)學(xué)特征------右邊側(cè)的繼發(fā)隔與左邊的卵圓窩瓣（原發(fā)隔）之間的開放通道；彩色多普勒顯示通過未閉的卵圓孔分流；將超聲造影劑注入前臂靜脈內(nèi)，緊接著使用生理鹽水沖洗使右心房顯影。患者在造影劑到達(dá)右心房后解除Valsalva動作，房間隔向左房側(cè)膨出，此時左房內(nèi)顯示右向左分流的微氣泡。第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日TEE顯示正常人卵圓孔的雙層結(jié)構(gòu)第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日TEE顯示正常人卵圓孔的雙層結(jié)構(gòu)第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示卵圓孔未閉第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示卵圓孔未閉第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日彩色多普勒顯示卵圓孔未閉左房至右房分流第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日彩色多普勒顯示卵圓孔未閉左房至右房分流第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示卵圓孔未閉第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示正常人卵圓窩結(jié)構(gòu)第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示房間隔瘤第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)食道超聲顯示房間隔瘤和PFO分流第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)胸超聲顯示夾在卵圓孔部位的活動性血栓第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)胸超聲顯示夾在卵圓孔部位的活動性血栓第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)胸超聲顯示夾在卵圓孔部位的活動性血栓第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日病例介紹—1女性，37歲反復(fù)偏頭痛和胸悶4年導(dǎo)管關(guān)閉后癥狀消失第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)胸超聲顯示卵圓孔未閉第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)胸超聲顯示卵圓孔未閉的分流第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日病例介紹—2女性46歲反復(fù)頭痛、頭暈、心悸15年，活動后出現(xiàn)明顯的頭暈，如上樓即感覺頭暈。曾在我院神經(jīng)科住院行CT和MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。導(dǎo)管關(guān)閉后癥狀消失。第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日病例介紹—3女性35歲典型的平臥呼吸直立綜合征（Platypnea-orthodexiasyndrome）癥狀加重1年，嚴(yán)重地影響日常生活第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日平臥呼吸直立綜合征房間隔缺損患者也經(jīng)常有平臥呼吸直立綜合征的癥狀。女性，23歲。反復(fù)暈厥6年，直立時間不能過長，否則出現(xiàn)頭暈，平臥后可緩解。因?yàn)橛倚氖掖螅瑧岩捎倚氖野l(fā)育不良心肌病。超聲證實(shí)為下腔靜脈竇型房間隔缺損。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日卵圓孔未閉的復(fù)雜性卵圓窩瓣周圍可能出現(xiàn)多股分流！這種情況下是診斷卵圓孔未閉還是診斷篩孔狀房間隔缺損？第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日房間隔缺損與卵圓孔未閉并存在我們的習(xí)慣思維中，應(yīng)該沒有這種情況的發(fā)生。實(shí)際工作中遇到這種情況，應(yīng)該如何診斷？第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第61頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第62頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中風(fēng)/TIA與對照組卵圓窩（FO）結(jié)構(gòu)的超聲心動圖表現(xiàn)

PFO組(n=74)對照組(n=13)P卵圓窩直徑（mm）17.9±3.316.2±2.70．09原發(fā)隔膜的長度（mm）27.8±6.316.2±2.70．50卵圓窩直徑/原發(fā)隔膜的長度比率0.66±0.10.63±0.090．40卵圓孔未閉直徑（mm）2±1.31.5±1.20．20原發(fā)隔膜的活動度（mm）7.5±4.34.9±3.60．04靜息時卵圓孔未閉（人數(shù)、比例）45(61%)4(31%)0．04最大的微氣泡數(shù)（Valsalva動作）27±284(31%)0．90Stroke.2000;31:2407-13.

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