門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

關(guān)于門靜脈高壓癥病人的護(hù)理第1頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第2頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第3頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述解剖概要概念病理生理變化第4頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第5頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第6頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第7頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第8頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第9頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第10頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第11頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【生理】肝臟：雙重血液供應(yīng)的器官

門V血供70%~75%，供氧40%~60%；肝A血供25%~30%，供氧40%~60%正常門V壓力為13～24cmH2O；門靜脈高壓癥：>24cmH2O；

門靜脈系：兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間

一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)：一端是肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）第12頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【解剖】１、門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）；腸系膜上Ｖ和腸系膜下Ｖ。２、門Ｖ無(wú)Ｖ瓣、兩端均為毛細(xì)血管、與體Ｖ有四個(gè)交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；

②肛管直腸下端交通支（直腸上Ｖ與直腸下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）第13頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔靜脈第14頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯引起肝門靜脈系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征第15頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第16頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腹水的原因1、門脈壓力升高—門脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留第17頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況診斷檢查第18頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【病因分類】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

第19頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）第20頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日輔助檢查1.血常規(guī)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減至70—80×109/L以下2.肝功能檢查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)第21頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.食管吞鋇X線檢查可見(jiàn)曲張靜脈呈現(xiàn)串珠狀改變4.B型超聲波檢查5.纖維胃鏡檢查6.MRI7.纖維腹腔鏡檢查第22頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第23頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第24頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肝掌

第25頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日蜘蛛痣第26頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第27頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第28頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第29頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【診斷要點(diǎn)】(一)肝硬化病史。(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血、腹水。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。第30頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日【處理原則】控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾正頑固性腹水。第31頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日處理要點(diǎn)一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（A垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血?jiǎng)?、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門體分流通道）第32頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無(wú)休克、無(wú)黃疸、無(wú)腹水、無(wú)腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植第33頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）第34頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡(jiǎn)便,第35頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日外科治療脾臟切除術(shù):適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù):適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹肝臟移植術(shù):適應(yīng)證：終末期肝臟疾病第36頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)與曲張靜脈破裂有關(guān)體液不足與上消化道大出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體液過(guò)多（腹水）與低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與肝代謝功能減退，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥消化道出血、低血容量休克、肝昏迷知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防知識(shí)第37頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日處理原則以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)。制止食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)第38頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人非手術(shù)治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）第39頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療適合無(wú)黃疸、無(wú)腹水或少量腹水的病人手術(shù)治療門-奇靜脈斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)第40頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理非手術(shù)治療的護(hù)理合理供給營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)第41頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物第42頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日非手術(shù)治療的護(hù)理一般護(hù)理：休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理等?；謴?fù)血容量止血的護(hù)理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。密切觀察病情變化：意識(shí)、生命體征、CVP、尿量、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況第43頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日每日鈉的攝入量限制在500—800mg（氯化鈉1.2—2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml第44頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三腔管的護(hù)理㈥術(shù)前準(zhǔn)備㈦術(shù)后護(hù)理第45頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三腔兩囊管

森斯塔肯－布萊克莫爾管第46頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第47頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三腔管的護(hù)理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。置管時(shí)護(hù)理：充分潤(rùn)滑、動(dòng)作輕柔、胃囊內(nèi)注入空氣150-200ml，牽引重量0.5kg，若仍有出血，向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。置管后護(hù)理：①取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤(rùn)，三腔管壓迫期間每12小時(shí)放氣20-30分鐘，避免粘膜長(zhǎng)期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時(shí)間不易超過(guò)3日，先松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），觀察24小時(shí)無(wú)出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時(shí)后仍有新鮮血抽出，應(yīng)備好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。第48頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日置管后的一些注意點(diǎn)：置管后病人的頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時(shí)放氣20—30分鐘；床邊應(yīng)備剪刀；三腔管放置時(shí)間不宜超過(guò)3—5日第49頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分流術(shù)前2—3日口服腸道不吸收的抗生素，術(shù)前1日晚作清潔灌腸第50頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.嚴(yán)密觀察病情2.保護(hù)肝臟術(shù)后應(yīng)吸氧，禁用或少用嗎啡、巴比妥類、鹽酸異丙嗪等有損肝臟的藥物3.體位與活動(dòng)分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人取平臥位或15o低坡臥位，2—3日后改半臥位，避免體位變動(dòng)，術(shù)后不宜過(guò)早下床活動(dòng)，一般臥床1周第51頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.飲食分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過(guò)熱食物；禁煙、酒5.補(bǔ)液的護(hù)理6.觀察和預(yù)防并發(fā)癥⑴肝昏迷⑵胃瘺⑶靜脈血栓形成：血小板超過(guò)600×109/L應(yīng)注意第52頁(yè)，共54頁(yè)，2023年，2月20日，星期日出院指導(dǎo)1．向病人詳解疾病的原因及相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)門靜脈高壓的癥狀及嚴(yán)重程度。門靜脈高壓癥的外科治療并未解決肝硬化，術(shù)后再出血，肝性腦病的危害仍然存在，故需要終身保肝，切勿掉以輕心，一旦有出血征象