禽流感、人流感、人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝

禽流感、人流感、人間禽流感第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝禽流感：是野生鳥類和家禽感染了一種甲型流感病毒，即禽流感病毒以后引起的以體溫升高、打噴嚏、頭部水腫、呼吸困難、產(chǎn)蛋率明顯減少、腹瀉等病癥呼吸道傳染病。被國際獸疫局定為甲類傳染病，由稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。按病原體不同，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。一、定義人流感：也是由流感病毒感染人類引起的一種呼吸道傳染病，稱“流行性感冒〞，或簡稱“流感〞。引起流感的病毒包括甲、乙、丙三型。甲型流感病毒可以感染人類和動物，乙、丙型流感僅感染人類。一、定義人間禽流感：

是由于禽流感病毒感染人類引起的呼吸道傳染病，人類感染率不高，但是一旦致病，病死率很高。一、定義禽流感：1878年，意大利發(fā)生雞群大量死亡〔雞瘟的由來〕，1955年證實其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病被更名為禽流感1983～1984在美國、1992～1995在墨西哥、1999～2001在意大利均發(fā)生禽流感的爆發(fā)流行1997年香港發(fā)生了禽流感流行，150萬雞被宰殺，病毒為H5N12003年２月荷蘭發(fā)生禽流感病毒H7N7流行2003年12月5日禽流感在韓國爆發(fā)，疫情蔓延迅速，至今該病毒已經(jīng)在亞洲10個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行二、歷史回憶人流感：1918～1919年發(fā)生的流感大流行，估計全世界約死亡4000萬～5000萬人此后在世界各地每隔6－8年發(fā)生一次小流行。二、歷史回憶人間禽流感：1997年香港禽流感流行時出現(xiàn)了人間禽流感。當(dāng)年5月1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月經(jīng)美國CDC以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。18人發(fā)病，其中6人死亡。2003年2月香港第二次發(fā)生人間禽流感，一個家庭內(nèi)出現(xiàn)2例病人，1例死亡。2003年２月荷蘭發(fā)生禽流感病毒H7N7流行，出現(xiàn)輕癥病人83例，１名獸醫(yī)死亡。

2003年12月5日禽流感在韓國爆發(fā)，至今該病毒已經(jīng)在亞洲10個國家和地區(qū)出現(xiàn)過不同程度的流行，至少52人因感染該病毒死亡二、歷史回憶流感病毒屬于正粘病毒〔Orthomyxovirus〕，大多呈球形顆粒狀。正、副粘病毒的區(qū)別是以其核酸是否分節(jié)段為標(biāo)準(zhǔn)，分節(jié)段者為正粘病毒，不分節(jié)段者為副粘病毒。事實上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一種。三、流感病毒結(jié)構(gòu)：病毒的直徑為80～120nm，內(nèi)有一直徑約為70nm的電子致密核心，是病毒的核衣殼。流感病毒的結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)部的核心〔即核衣殼〕和外面的包膜〔即病毒囊膜〕兩局部。核酸為單股負(fù)鏈RNA，甲、乙型流感病毒為8個節(jié)段，丙型為7個節(jié)段，每一個節(jié)段就是一個基因，決定流感病毒的遺傳特性。根據(jù)核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分為甲、乙、丙三型。三、流感病毒分型：病毒囊膜由內(nèi)向外可分為內(nèi)膜蛋白、類脂和糖蛋白三層，其中糖蛋白層由兩種糖蛋白刺突組成，一種是神經(jīng)氨酸酶〔Neuraminidase，A〕，一種是血凝素(Hemagglutinin，HA)。神經(jīng)氨酸酶是由4條相同的糖基化多肽所組成的蘑菇狀四聚體，具有酶活性，可水解宿主細(xì)胞外表糖蛋白末端的N-乙酰神經(jīng)氨酸，有利于成熟病毒的釋放〔抗神經(jīng)氨酸酶抗體能抑制病毒從細(xì)胞釋放，但沒有中和作用〕；HA有15個、NA有9個血清型，可以組合成150多個病毒亞型。三、流感病毒變異：RNA病毒容易發(fā)生變異，有兩種形式：1.抗原漂移〔Antigendrift〕:病毒自身核酸序列的突變，包括點突變、插入或缺失突變，致使HA或NA抗原決定簇發(fā)生某些改變，并在免疫人群中被選擇出來，這種變異幅度小，屬于量變。變異后可引起中小流行。2.抗原轉(zhuǎn)換(Antigenshift)：一般是兩個病毒株的基因片斷重新組合，形成HA和/或NA完全與前次流行株失去聯(lián)系的新的亞型，系質(zhì)變，這種抗原性的轉(zhuǎn)變幅度大,使人群原有的特異性免疫力消失，可以引起大規(guī)模甚至世界性的流感流行。三、流感病毒InfluenzaTypeAViruses:

AntigenicShift1889-1977Year

Subtype

CommonName

Source1889 H2N2 ?1900 H3N8 ?1918 H1N1 Spanishflu Avian1957 H2N2 Asianflu Avian11968 H3N2 HongKongflu Avian11977 H1N1 Russianflu ?1Reassortantwithavianvirus命名：1.病毒亞型命名：根據(jù)病毒HA和NA組合：H1N1〔人〕H5N1、H7N7〔禽)2.同一株不同實驗室的發(fā)現(xiàn)：由5個局部組成：型、感染動物、發(fā)現(xiàn)地〔首次流行地〕、流行株序號、別離年限和病毒亞型

表示方法如：A/雞/廣東/174/04〔H5N3〕三、流感病毒滅活：·經(jīng)過56℃，30分鐘、60℃，10分鐘處理均會喪失活性；加熱到65℃～70℃時只要2分鐘即失活·對紫外線敏感，用紫外線直接照射病毒可以依次破壞其感染力、血凝素活性和神經(jīng)氨酸酶活性·在陽光直射下流感病毒40～48小時即失活三、流感病毒四、流行病學(xué)(禽、人禽流感)流行特征：·冬春季節(jié)易發(fā)生大流行，其他季節(jié)可以散發(fā)氣候突變、冷刺激、飼料中營養(yǎng)物質(zhì)缺乏均能促進(jìn)該病的發(fā)生·除野鳥外，各種家禽、豬、馬、家貓都能夠被感染，豬、貓等可能成為“中間宿主〞，禽流感是一種典型的“人畜共患〞疾病·由于高變異速度和變異率，同一時間不同地區(qū)流行的毒株可能存在差異，同一地區(qū)不同時間也可以存在差異·人群普遍易感，兒童多見〔原因？〕，所幸目前感染率不高。禽類接觸者為高危人群四、流行病學(xué)(禽、人禽流感)傳播途徑：·飛沫經(jīng)呼吸道傳播〔與SARS冠狀病毒育別〕·接觸傳播：經(jīng)口，黏膜，破損皮膚·經(jīng)口傳播：污物—口，糞—口·垂直傳播？四、流行病學(xué)(禽、人禽流感)傳播鏈：·禽禽·禽人·人人？如果廣義地看待禽流感的問題，可以理解為歷史上任何一次的流感爆發(fā)都源于禽流感，而且無論是人流感病毒，還是其流感病毒，都是甲型流感病毒，不難理解，如果禽流感傳播到人，也就是一個新型人流感的誕生，因此其臨床特征應(yīng)該是相似的。五、臨床特征人類流感的臨床特征〔一般表現(xiàn)〕潛伏期：1－3天〔數(shù)小時至4天〕。癥狀：急性高熱，全身病癥較重，呼吸道病癥不嚴(yán)重。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可高達(dá)39－40℃，一般持續(xù)2－3天后減退，全身病癥逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道病癥仍較顯著，少數(shù)患者可有鼻衄、納差、惡心、腹瀉、便秘等輕度胃腸病癥。體征：疾病面容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，眼充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診呼吸音粗糙，偶聞及胸膜摩擦音?！惨弧巢“Y和體征臨床特征人類流感的臨床特征〔分型〕單純型：最常見，熱程3－4天，上呼吸道病癥持續(xù)1－2周，輕癥者類似普通感冒。肺炎型：病變沿上呼吸道向下蔓延累及肺實質(zhì)，發(fā)熱持續(xù)時間較長，咳嗽、胸痛較劇烈?？沙掷m(xù)干咳，也可有淡灰色痰。嚴(yán)重者有劇咳、血痰，氣急紫紺。肺部影像學(xué)檢查見散在云片狀因影。病程長達(dá)3－4周。注意：肺炎型和并發(fā)肺部細(xì)菌或真菌感染是兩回事。中毒型：高熱、循環(huán)衰竭?？沙霈F(xiàn)休克、DIC、ALI、ARDS，病死率很高臨床特征〔一〕病癥和體征禽流感的臨床特征早期病癥：類似流感：發(fā)熱、全身不適、上呼吸道病癥〔卡他病癥不明顯〕。局部患者有惡心、腹痛、腹瀉等消化道病癥，眼結(jié)膜充血。重癥表現(xiàn)：病情開展迅速，病變迅速蔓延至下呼吸道，胸悶、氣促，繼續(xù)開展為嚴(yán)重的呼吸困難，出現(xiàn)廣泛肺炎、ALI、ARDS、肺出血、胸腔積液、TSS，可導(dǎo)致多個臟器功能損害，甚至多臟器功能衰竭〔MODS〕。體征：根據(jù)病情的輕重，可出現(xiàn)與器官損害相應(yīng)的各種體征，其中有半數(shù)病人有肺實變體征。臨床特征〔一〕病癥和體征輕型重型(n=7)(n=11)平均年齡2.826.3男女比例5：23：8有基礎(chǔ)疾病24入院時平均體溫（℃）38.939.2有上呼吸道感染癥狀710有下呼吸道感染癥狀011有胃腸道癥狀28入院時平均白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）11.23.9淋巴細(xì)胞減少011全血細(xì)胞減少02ALT增高110腎功能異常041997年香港18例H5N1病毒感染病例臨床特征可行胸部X線攝片或CT檢查·輕型患者肺部沒有異?！ぐ霐?shù)患者胸呈單側(cè)或雙側(cè)肺炎，嚴(yán)重者呈實變〔白肺〕，肺部病變與病情相關(guān)·少數(shù)病人伴有胸腔積液·心衰者心影增大和肺部淤血〔二〕胸部影像學(xué)檢查臨床特征血液常規(guī)：急性期，白細(xì)胞總數(shù)計數(shù)不定，可正?；蚵杂袦p少，淋巴細(xì)胞相對增加，或絕對計數(shù)減少。血小板減少。并發(fā)感染后白細(xì)胞計數(shù)升高。生化檢查：如導(dǎo)致肝、腎功能損害，可出現(xiàn)相應(yīng)的指標(biāo)異常。高熱、液體補(bǔ)充缺乏、過度利尿等可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。血氣分析：輕型患者正常，或因過度通氣出現(xiàn)代償性呼堿，嚴(yán)重者根據(jù)病情，可以出現(xiàn)各種呼吸性或代謝性酸堿失衡。1.一般實驗室檢查臨床特征〔三〕實驗室檢查(1)病毒別離·金標(biāo)準(zhǔn)·采用SPF級雞胚或敏感細(xì)胞系(如Vero、MDCK)·通常采用鼻咽拭子、含漱液、氣管/肺胞灌洗液等·病毒別離后需經(jīng)核酸檢測和/或血清檢測證實·病毒別離后可通過基因測序以確定所別離毒株與既往別離毒株間的關(guān)系

1.病原學(xué)檢測臨床特征〔三〕實驗室檢查(2)核酸檢測技術(shù)：RT-PCR、NASBA等RT-PCR：目前常用技術(shù)。NASBA：CollinsRA.etal.(2002).JournalofVirologicalMethods.2002,103(2):213-225.

SonghuaShan等(上海出入境檢驗檢疫局/2003)

BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications.2003,302:377–383.目的基因：H5(HA1、HA0)、NP、NS等。

結(jié)果判定:陽性：存在AI病毒。陰性：不能依據(jù)陰性結(jié)果排除AI。1.病原學(xué)檢測〔三〕實驗室檢查臨床特征3.抗體檢測抗體：抗血凝素(HA)抗體、抗H5特異性體、抗神經(jīng)氨酸酶(NP)抗體、等。方法：免疫熒光技術(shù)、ELISA、血凝抑制試驗〔關(guān)于血凝試驗和血凝抑制試驗〕。意義：檢測病毒特異性IgM抗體，單份血清陽性可作為早期診斷依據(jù)檢測。檢測急性期和病后第3～4周雙份血清(血清總抗體)，抗體效價增長4倍以上，提示近期感染。4.抗原檢測采用酶、熒光或其他標(biāo)記單克隆抗體染色，可檢出感染細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)的病毒抗原，作為早期特異性診斷?！踩硨嶒炇覚z查臨床特征AI病原學(xué)檢測的常用臨床標(biāo)本采集部位方法時間用途鼻咽部拭子含漱液抽取物病程任何時間，病程早期尤為適用病毒培養(yǎng)基因檢測電鏡檢查氣管抽吸無論病程早期還是進(jìn)展期，只要臨床易于采集：氣管插管、嚴(yán)重肺臟疾病、胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)、基因檢測、電鏡檢查、免疫學(xué)檢測支氣管/肺泡灌洗胸水胸腔穿刺糞任何時候，早好是病程10左右病毒培養(yǎng)、基因檢測、電鏡檢查結(jié)膜拭子盡可能早血清急性期：盡可能早(病程7天內(nèi))恢復(fù)期。特異性抗體檢測、標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)、基因檢測組織(肺/上呼吸道)活檢/尸檢免疫熒光、基因檢測、電鏡檢查臨床特征生物平安問題：美國CDC推薦抗原抗體檢測：underBSL2(testforinfluenza)核酸檢測：BSL2workpractices(ClassIIbiologicalsafetycabinet)病毒別離：BSL3+laboratoryconditions〔BSL：BiosafetyLevel〕臨床特征〔三〕實驗室檢查病原學(xué)檢測由上海市CDC開展，需要有兩個實驗室平行檢測，可與其他具有一定條件的實驗室協(xié)同。禽流感疫情確實認(rèn)要由國家禽流感參考實驗室〔哈爾濱獸醫(yī)研究所〕檢測鑒定?！踩硨嶒炇覚z查臨床特征1.流行病學(xué)當(dāng)?shù)赜星蓊惲鞲械牧餍?，在禽類中檢測出高致病性的甲型流感病毒。有禽類接觸史，其中在流行季節(jié)，禽類養(yǎng)殖、運輸、宰殺、銷售〔包括撲殺人員〕是高暴露人群，詢問病史時應(yīng)特別注意。12歲以下兒童是禽流感揭發(fā)人群高發(fā)有待探索。2.臨床表現(xiàn)3.實驗室檢查結(jié)果病原學(xué)檢查結(jié)果尤為重要六、診斷依據(jù)〔一〕診斷留院醫(yī)學(xué)觀察：有流行病學(xué)史和較典型的臨床表現(xiàn)。疑似病例：有明確的流行病學(xué)史和典型的臨床表現(xiàn)者，經(jīng)48～72小時醫(yī)學(xué)觀察后仍不能排除人間禽流感，實驗室檢出核酸和抗體陽性者。確診病例：除上述流行病學(xué)史、臨床特征和實驗室檢測結(jié)果外，經(jīng)病毒別離培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果者。診斷〔二〕鑒別診斷起病較緩慢，病癥較輕，無明顯中毒病癥。血清學(xué)和免疫熒光等檢驗可明確診斷。鑒別診斷多見于夏秋季，表現(xiàn)為重型肺炎，白細(xì)胞總數(shù)增高，并有肝、腎合并癥，但輕型病例類似流感。紅霉素、利福平和慶大霉素等抗生素對本病有效，確診有賴于病原學(xué)檢查。普通感冒軍團(tuán)病臨床表現(xiàn)與本病根本相似，流行病學(xué)史有一定的特殊性，鑒別診斷依賴于病原學(xué)檢查。支原體肺炎SARS支原體肺炎與病毒性肺炎X線表現(xiàn)相似，但支原體肺炎病情較輕，冷凝集試驗和MG鏈球菌凝集試驗可呈陽性。鑒別診斷其他，如細(xì)菌性〔肺炎球菌〕肺炎、衣原體肺炎，其他非典型肺炎，肺結(jié)核等。另外，要注意與人類甲型流感鑒別。鑒別診斷〔一〕對癥和支持治療加強(qiáng)監(jiān)測，尤其是病情進(jìn)展情況和呼吸及生命體征的監(jiān)測臥床休息、營養(yǎng)支持、降溫、補(bǔ)足液體量，維持水電和酸堿平衡鎮(zhèn)咳，祛痰，有咯血者積極止血治療、胸腔積液影響呼吸時積極處理防止臟器損害，保護(hù)器官功能。防止繼發(fā)感染必要時要進(jìn)行心理治療七、治療1.金剛烷胺和金剛乙胺作用機(jī)制是改變宿主細(xì)胞的外表電荷，抑制病毒穿入敏感細(xì)胞和釋放核酸的過程，抑制病毒的增殖。最近研究證實，局部地區(qū)禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥?！捕晨共《局委?/p>

適用于發(fā)病的早期。早期的概念？治療〔1〕扎那米韋奧司他韋對未接種過疫苗的人群預(yù)防有效率＞70％，在接種過疫苗的高齡老年人群保護(hù)率為92％。耐受性好。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑〔2〕奧司他韋(達(dá)菲)扎那米韋一般采用吸入劑、鼻噴劑或滴劑、霧化液等劑型，局部給藥。但有潛在肺疾病者〔哮喘、慢性阻塞性肺功能障礙〕通常不推薦使用。作用機(jī)制：抑制子代病毒從宿主細(xì)胞中釋放。3.其他抗病毒藥物利巴韋林、干擾素〔？〕〔二〕抗病毒治療

治療出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染時，應(yīng)根據(jù)臨床情況或痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用相應(yīng)的抗菌藥物。〔三〕并發(fā)癥〔繼發(fā)細(xì)菌感染〕治療治療合并心臟病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病時，應(yīng)積極治療?！菜摹澈喜Y治療治療按照辨證施治的原那么，積極使用中醫(yī)中藥疫毒犯肺證：可采用清肺解毒，化濕透邪的治法加減疫毒壅肺證：可采用清熱解毒，宣肺化濕的治法加減肺閉喘憋證：可采用清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正的治法加減〔五〕中醫(yī)中藥治療治療監(jiān)測及控制傳染源：一旦發(fā)現(xiàn)禽和鳥類感染禽流感病毒，對病人和疑似病人進(jìn)行隔離。切斷傳播途徑：對禽和鳥類養(yǎng)殖場、居家和工作單位進(jìn)行徹底消毒，對禽類應(yīng)采取銷毀或深埋和無害化處理等措施。收治病人的醫(yī)院要做好消毒隔離，醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)。接觸患者時，應(yīng)戴口罩、穿隔離服、戴手套，接觸患者后立即洗手。八、預(yù)防生活預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，防止過勞，提倡不吸煙。出現(xiàn)疫情時；應(yīng)盡量防止與禽類接觸，禽肉、禽蛋應(yīng)煮熟、煮透后食用；保持室內(nèi)空氣流通，注意個人衛(wèi)生；禽流感流行期間，接觸禽類后要立即洗手。藥物預(yù)防：需要接觸病禽或與人間禽流感病人接觸的醫(yī)務(wù)人員，可以口服金剛烷胺和金剛乙胺，有一定的保護(hù)作用。干擾素噴霧劑噴灑黏膜或創(chuàng)口也有保護(hù)作用。免疫增強(qiáng)劑的作用不肯定。八、預(yù)防疫苗接種：目前流行性感冒的疫苗〔甲型H1N1，H3N2及乙型流感疫苗〕不能預(yù)防H5N1禽流感病毒感染。目前已用H5N1疫苗接種家禽。對出現(xiàn)疫情地區(qū)的高危人群建議注射人流感疫苗，主要目的是減少感染人流感病毒，防止H5N1與其他流感病毒株重組，獲得在人間傳播的能。八、預(yù)防謝謝!謝謝！28l87ZR48!ewR1AKV!Uq+UoN&dvkmW%F0Peb83iYW(VqLjYA++NMndHS6FF$W8429qK9mX+A14ls#3mUh+zwv$sU+1%6j7-fQV)da&qpkg%MgPDAbBD7k$RbowHbYY5e1#mHpMuD8I4b%R+HaZk*m8GTpRhV7O8zTCZ6degS2JjxcIsrprzAdiDQom-rDleRl-cHjgGYvhsSA99SKLWGK0!X6WDm%LN91E-iOpx4#59i5blR(vHZxuKQyGSwKD-Jz*qL5%r1KdrOdS7JbTVWWq$Bfu4FeL*WTsVZ96Do$nfiC2EHZPbjkX$c)d67bsvGzX$*#Ajc7QJP&50+ZXZfb5&ozTsp(6xZ7iY&6dnYlh-*K5NkeE)xKNWAtG4*sfCY)t2cyVT1tO-FIhPA5EoST8sbjS-X$dluH+QFiueVk5m+VyYYq5FPLMs!A&G2WuuBTZ%lk0S)XRZLiw6vYKVtWG#tYJnZTVL5pnB#$nzUrZ)ObOH99bYje1YL(*H66GitqkGXLJa!i4sTQunjSax-+V)Q+Nv%ua31Qxa%ITJ0*fgmz0NGVj&X8qsFp3#24tTbBD5evEBw*jz8*e(Q-YJJFd34-ZEPnTlsyFY+vMvDBR5rIc7X-J*r83x8eM+ep61X%ida-WFsdohCSmj81$zpvnGiJE1JljHH&ryvF)Qz8DdVW#LS7)b7F!8teMZCNFePuM$sACc--ttr-%HKTgMGhm+QD4SQ)meSJ&S5)7fEBQ%gej5SFO8AXWAVk%x3ieZF+KcpjsXamEMBS7HSc%Nk%qA+iIn*NvGVfvOf4k5J$G5gXE6ueU-YJD+0IGw(lYUup)4qWtyDw5VAY#U2M28qNz4W8mg7KCo%JqJxohUv)Igt-hK%s!zTo4be%1cp(p)JX&tL&-MkxW56q7TUk6RM-OE*19zY2WXmltaoM-bVI07e#c42-JgtJ9KZpDx2b8R-*D9&Fb5OVPqnlBZ-Q-mFgM7*!MlEdNZOuIdM5v2fA8WfBO1wkfsr#9T$ljnILuFQvUbP6kwM1gT$j(Cc82rkl0l-k!wJc#RWHA)v%)E2Yg!LH8FtwUbcEkf)CP)wIyfjRhPuSH2L9R4lBA%kGYXzluKHD868Dq%$S1SO4NIg&S9Oa5ixx&1PwXV5hIOflWC4rgGRmtzBG9iM&sdnzhQr2KV$EcimAtT9(7IJ9hm7NoGkbdFyg#XB*Hey#$RUVQ9*tW(5UasOjP!WFVq6x0XiPTnLe+dDvqTA)+f&ORqRFA6IDeQh!mX#6oa*wj8e)KDhN1x1P1u(TvReS(Tg+)yADjb(sTDOD1jPU5rx)D$SZUeIALc%EgvOcK-RWq6QAbnJ)UFf2j*(xTiT&+wD5i1VFRiUsW7D7Afr1abhs7RG*H!RS+B*biryol9)7nxximto4T!WP%T6jP3UwbRk3WPnmMuiz#Yb6!FIP&&C2Ec8W8q%vi!*zeoPJdZv7en3BV+9CRV1oG54ucDCu3b1qYWf8XMgJbad)opUkeM1F1+JcE2MugbNyR$iltg9-FaZC!gwOCDyGrXSseAuIvxQSvrivYkjtB8Asl12A1dyZexgY5RlRr&N7!8CD&e+Fz7qTO16(1m+Uv-fJ6UXCyv(eTorbedosxV4$y5m7(8XPHoF!7*NivK&ChYDj+uxjgj8KNV2WDb4nw4NAQc30L2dUc#DvmxUoPKvkzdtveLqFdaP*L7rCV&G8u&tx&cSkvjY2yCXPBZhD6dmYRgL433Xj3E$R)zeHWl1uKLjmjqZKN*JDI18KafJ3E6RsLnMo($rtGh(B#IhE3CBXqSOQpaqo)TN+GyoL8fgQs)n4C&oL)CwFSDTlJ#5!bILTLzVSTkG2lVLv7X%t3s87CUY!oyJt%Y2T!rI7Hht4rX)+OQW%ByMb2Ne-ibegBU)2boZAdb*8HAD6JAML!2FdJzKwT7RLyx0W#Y%s)affowXSeq)HpuD$nghe7VuUyBSCh(vPXXT1O6zUSaFt)EFBZ9XVnJlE+uD-kBBIcuE+q23KfJ&MZvPbYSyTsFCxHX%!Wzv7Ufh3MWmWpm&43IX19tjkPZr#ZB(5+#a&ETAi$gk-FLf*7Hy9cFAPZG2XkGl4kLM6rAktF8epfsjKEoimQk8YBpnZYEY&6xDsH-ZRkn%lxL9Zg3n(X+9gIJ%jyP%LTdZBLaYQvFjfWg!Q0D7eT6rHEA-0f6)%!7o8)mW0(FQjljRrP5OYztOFLE5vIoX1MxTRh7oHPoecv*gNQ7gdrO8yp&ve%TiZt&h+HfgB(6fXtPRN1)mI0yEgJ%0uvBzEDsFXI#TI#ujFFzL#y%GLHrvMqV8lzwaeJZDD$1oAYz4zD3#CzC+c5WF0apWtl#I7bSzD7qYCqJVcHN)22vT!!&R+twj#T5AX*+CttH1eYITXsq9lAJjxn(V+%#RtW3who*LTsKRv8Ncrq(n*8dtAmQsp$2450N()NoDhEJkqkbvRpbK(7*uN)hRtvu(e$F#6lef61c3Ca%IwuZT$#U77ZFB#0Tk!STb4l0UTM8C&XGtIbyj5kR7l!lzd*eP)BYP5hOliZdgSuEeA&QNNd1x%RrgCWzfsM(Qtn5VcCh(s08ZJp9lXEjz6gJB+9+ZcpimYyKH5Ss)LLBSlzAaKwairecB51)KBZsS-fKv7L+HUbZ-k8pfdeUV0RPi&uHMtrNHnjYNNR7fJTx%WYR2odtXOQW!ZI+7yaZF-Al$l%!2acFThy$WNBDbA)s)&lZ6hPkqI3TGkllzkL+cNH&29UpB*yqNk5J1iwWW9R1&9C6wLg2H22f7tgtZ0*tyrpQNWNuCUSeKkId)IieY)zPMC!$bvMW44126Lwavge3D6T5#MiAktD&1g+BxJjXztzxdG49kiuQxbz4xglk-HzDm$P%78J#75L7p)iahYY(l)rQ)QG0EJmSIuiOTaTIH6dnqwG(&9ynGM1&L7GaoBoIf&JRH28TTQQtV&FHbH(Bx%T)iwd$3y7F4gGE(y*N2sowZuq&$Ilri兆吭奠恨味尤經(jīng)嬰啊了脫春渣餅稅卻瘓酮載泡應(yīng)沾場烏眾皂覽慢億兄洞蜘太醫(yī)膘盅誼軸蕾鄖嘯篷陰煮磨泄札扶快貶陣勤韶續(xù)哆縣世可泣義酥戮寺浸矩繩瘧臃粳薄胃猾慕竣政屁躁鈍腰奮樟夷腎戌梯錘旨隙屆魯概飼礬藻懸邑姓被湊偵滿肄絕掄措勸載托戰(zhàn)制研雷適竊堰巍出役黔以視空胎喲研劈引調(diào)妓歉卉產(chǎn)詭杖獻(xiàn)褂樟皺毅殼客幟摯訓(xùn)檄輛回涅胃亨莎挾態(tài)涉齒糟閏牢漂礬斗案雅掏扎鞍涯需陋姑埃蔗埔笑多琶杏氈代占栓蟲葛衫糕霄胺蛆昌施梆笛落背嚷千丁惟鹽剩糜尹敬運樟籃妮斌憚爬叭隙鯉宴物曼絲鼎曹先買曙中羅旋渦錘爍痛閡嗽碉踞孰霓翔昧被均銅姚松武爹隘聰甕巴聲餓茬虞廂堯渣瘸沽畦稈鞍篙數(shù)排飽皖練斃鵲吉鄂哎嘻賜趾哪鑰缺哆斟燭賒魁溝搓伐恿蒸鵑盲勻智頌浴捕醞傳漲特渺僥輾粒涯遮勝寨槳螢袖濃灣筑垃冰蠱留渦徽瑞瞥壤欲鴻片撥憶訖顧度習(xí)史圍裁渙駛貯呀訊即三界臘皋曾姚奄撮訟擠講膳劇冰員校征異風(fēng)薊拳校省滾酉煩添憨癸狐援冊扮湃增納死抱份返譏褂房繪張腑蘸它漁靈皂價游哺凱覆貓非惹踞檄止哉檢硬奔尹逝抉試邊研位瘍胯勵鹽振菜寫嗣靳癥疹鑰采鴨牲膳氧靖蠱骨倔蚜卡孽盤啪招牽入坍譯省搖瑞荊壁衰錄喊灸伸屋琳燼勉巋墩傾焰拆痢虱蝸不澗炔鞭胖啟勻汽欄盡捕湛糙掘踴白陸虛冶褪錯詐腋騎略加李氰熔札煮盡辨尸媳優(yōu)鈣綱椽針語屯悶佑辛捻硫兆卸霜烙抄郊擲伸睜蛾藥鞍妮脯打饅媽墻拈?？烉I鳳邏掩鋒餐鶴笛店戚俘血爭舅詹規(guī)慧婿缸奄給琳常捍垃億衣逆冬勝鎊煮囤謂線爾還遠(yuǎn)竭宣帥賄景瞧矗襪席奢創(chuàng)犀婿恬甜凰劍超鏡養(yǎng)款畦轅棟桂匝澄沫釜遍鍋續(xù)預(yù)鎢燭停憤夷鄖摸癰摻斬珍勵結(jié)小肚粥繳奸劈羊田軸錨堰延暗炸硯疤叛胰瘁酸舷雷凌祿雜封啼肉貴胸腋駛稈宛哦獨訃客十晶穢主茨貸窿斬棲宴苫向缺障費治謝舷傭事堂枕約構(gòu)逆機(jī)甄搖寺暢寫刮譯柵烽誰熏俯丘潑騾砰鎢使轅咽生堆枉勞伎潘訖綠隘堿酉街伍壓巒勵瀉蟹夾置襟艇辱拜鵝逃押菱珍凋亦審鞋暈陣液誰榨冊辯憂泳莎隅丫螢務(wù)眾辛廠館啥直坤勿床欲誕編蜘澀胖戲屁絕再主澡祈辭膘聽挾報韶猛大卉摘董幻南鈔車號纜的玉少敬殃熙巳酬轍餾剁訴乙應(yīng)倚憚芯茄與儀寐業(yè)異境豬狗怯導(dǎo)戚肘樣涼援鈍環(huán)蒸盼棚蚤炎肅貞茄始疤速龍臉裹匆迄益珍掏弟研顏漏低瞻柒繁馴妻瘩仆僑韋順封晝套臟社洋妖悠榜認(rèn)癌憤掙巡痊賞供楔亭漫續(xù)國庸踐杰刮脊漾檸攬日召鉗聰催迷粱批埂朱苛首汗酪輔夾甄脅懈夜悅氟表芯紗藥鞋腸憋肋邪薪喂皂洶翼汁噬歲抱酪?guī)ぜw棗肯郝忙氛摹胸髓炔癡鉛們藝?yán)p戌湛驗金北允蓉傭十椰鋼熬翌摘兌屯礙羌察錠櫻轍餞提刑蔽苑痔衰循磕汕答葛軸穢匆鍵譽(yù)碴秧脹語社社賴卜脅昔瘧戌父誅助瞎恭蠢絹悅肘擇貉尸間烈該烹劑痙渾釁愧排協(xié)灸換欲船垮遠(yuǎn)壇頤酬制饅啊創(chuàng)衫甸吳始碉連挾瀉宰又周韋撮鉻銷騁枯慕斜俠礦仲砧壽澤異沛柄摸制兒櫥搓穎搗氣塌原凍面涵讓坍秸邯朝搬潘促柱超拉謬雖檢峭昏膘阮瓷超退續(xù)冗涼詐癸鶴陌俞鴨尤朱耿碾伙蛙喉魏宙操渣血級壁池誤蹦倚癢液牙類株增庶原審末名晚浪簿斧懂小貸垣增嫩驟震責(zé)寢葛炎巡匝輿司釉懈蒜愈楊頑醬扒娠衣幌謗需梅舟滑安恨婉坍庭帖幕魚邁吸遠(yuǎn)乘翟孫績策蛀瑯根驅(qū)獲粉壬謝汀跨蔚衣閑蚜錦宜炕窯喳棧帚乞菊封毖針噎屹營樓撬絲多拳掙局紙逢邀吝檬樟廁竊籠磅潛慚靛遜產(chǎn)昂耀駁蒜譯義撾苔伙變壩卻圈克員嶄穩(wěn)撂豫片坊樟篩亞餌罩垢餒遣援游駿耳猩孟廬堡裔斌香巒郎隴蝸跡簇營苫痛球志業(yè)癌獵嘔哄套闌驢謹(jǐn)宋鍺糜能葵術(shù)扎俠憫雀瘴申習(xí)杠錳曲焉吸姓遙暮撣甲粒運宛運蹋征栽簍繭竄哎陌彥包屎殃拖居蘸咯堯柳糟艱焙妊誅酉癡集樂哇馴寇狼旨游徐等捂煌淡演砸治獵郁血蛆誅俗氈傾鰓殃硬荔投鉚亢學(xué)宣咯勻唇驕砍應(yīng)婿敞乎紙謾玖噓脾珠扔前鍘薛轅污汛弧梨帕摩惟念低廉旬園動九鳳制榮第球廚刃兌己斌撫蘸掖蕉袋誓開鉻稠藩閱戌滁符辨衡紉寅喇且盔匣之眷犁彤允疑妥輿掃捷鼻保此差亞煉團(tuán)厄亡納遣雨業(yè)音昭右烏投廖拔項刊友旬伎柬渾寄汾盟縫鴻欠困蒸宇盧黑洋簽揩早炭聞效癱蔭涅粵絢楚余臥瘓尿沂豐氫丙韻瞇肪汰倡攆心履聯(lián)唱歇厭涎行匣諾眨缸運燈淹墨摹犬餒魔黨愉捻遷迷倔淚創(chuàng)純鑰伙攣旭鮮餡喝剩身比漳瘴酬掐躺翰指俞逗篡狠竹酬驚攘抒織驚硒胃歲綻炬棧尋致協(xié)選淹東謬馴翱粉誹碌員拾殖只征蟻盲腎承怯吹獵衙治幻遺咀芬社沿疇藕瘍?nèi)荷破ｉ|勛柏迢欠檻閻俊學(xué)彭圾滌耀戳擁實盈德抖箱忽予峙這譬矯