助產(chǎn)肩難產(chǎn)臍帶脫垂

1助產(chǎn)技術(shù)2

陰道助產(chǎn)的指征

產(chǎn)婦適應(yīng)癥第二產(chǎn)程延長

產(chǎn)婦衰竭

藥物引起的痛覺缺失軟產(chǎn)道阻力導(dǎo)致胎頭不下降產(chǎn)婦疾病

——需要縮短第二產(chǎn)程（心、肺或顱內(nèi)病變）大出血

母-胎相對指征相對頭盆不稱胎位異常（枕后或枕橫位）先露異常（面先露-產(chǎn)鉗）

胎兒指證胎兒受損需要在第二產(chǎn)程立即分娩不可靠的胎心率圖像3

第二產(chǎn)程延長（hr)

產(chǎn)次

沒有區(qū)域阻滯麻醉（硬膜外）

有區(qū)域阻滯麻醉（硬膜外）

初產(chǎn)

34

經(jīng)產(chǎn)

234

吸引器應(yīng)用簡單自動順應(yīng)產(chǎn)道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時也能應(yīng)用選擇器械

產(chǎn)鉗快速可用于先露異?？蓪嵤┬D(zhuǎn)5

器械助產(chǎn)的先決條件胎頭已銜接，最好是低位（S+3）胎兒頂先露

宮口已開全，胎膜已破

無頭盆不稱

如果進(jìn)展仍不順利，愿意放棄助產(chǎn)吸引器CS，產(chǎn)鉗-->CS,

X吸引器產(chǎn)鉗CS胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒

銜接未銜接6出口產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭骨性部分達(dá)到盆底宮縮間歇可于陰道口看到頭皮,

旋轉(zhuǎn)<45°低位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭骨性部分達(dá)到或低于+2水平，旋轉(zhuǎn)<45°、≥45°中位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭銜接，骨性部分+2水平以上助產(chǎn)術(shù)分類7吸引器的應(yīng)用AAskforhelp尋求幫助Addressthepatient與病人談話Anesthesiaadequate?考慮麻醉是否充分BBladderempty

排空膀胱CCervixfullydilated

宮頸充分?jǐn)U張8吸引器的應(yīng)用

DDetermineposition

判定胎方位前囟大，十字形后囟小，Y形摸耳彎曲的方向胎頭塑形后判斷困難ThinkshoulderDystocia

考慮肩難產(chǎn)9吸引器的應(yīng)用EEquipmentandExtractorready

器械和吸引器準(zhǔn)備就緒FApplycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel

后囟前3cm放置吸引杯

“

Flexionpoint”---俯屈點，放置正確后牽拉應(yīng)使胎頭俯屈10插入時壓扁吸引器杯11吸引器的應(yīng)用GGentletraction

與吸引器頭的平面

-垂直牽拉宮縮時牽拉盆軸方向施力方向的彎曲、旋轉(zhuǎn)或偏離正中都可能造成脫離12吸引器的應(yīng)用HHalt停止?fàn)坷瓕m縮后宮縮間期減少負(fù)壓滑脫＞3次連續(xù)3次牽拉無進(jìn)展?fàn)坷倳r間≯10分鐘---20分鐘13吸引器的應(yīng)用IIncision

娩頭時側(cè)切？肩難產(chǎn)等特殊情況切？JJaw

可及下頜時撤除吸引器14產(chǎn)鉗應(yīng)用AAskforhelp要求幫助Addressthepatient告知產(chǎn)婦Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?

排空膀胱？CCervixcompletelydilated

宮頸完全擴(kuò)張15產(chǎn)鉗應(yīng)用DDeterminepositionoffetalhead

明確胎位

Thinkofshoulderdystocia

考慮到有肩難產(chǎn)EEquipmentready

器械準(zhǔn)備FForcepsready

產(chǎn)鉗準(zhǔn)備16產(chǎn)鉗應(yīng)用左手持左葉產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗于產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)頭曲朝向外陰開始時手柄垂直放入置于胎頭的左側(cè)右手保護(hù)產(chǎn)婦組織，然后用力右側(cè)同法連接手柄并扣鎖左右17左

手

持

左

葉

產(chǎn)

鉗18左葉產(chǎn)鉗置于盆腔左側(cè)19產(chǎn)鉗助產(chǎn)20右手放入右葉產(chǎn)鉗21產(chǎn)鉗助產(chǎn)22

安全位置

后囟中部位于手柄中間，手柄平面上1cm（高）

縫隙不能容1指尖（1cm）（深）骨縫：(對稱）上部為人字縫每葉上部平面同等距離

矢狀縫位于中間23產(chǎn)鉗助產(chǎn)24產(chǎn)鉗的應(yīng)用GGentle輕柔牽拉

（Pajot’s手法）沿骨盆軸牽拉開始牽引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，兩矢量方向：水平向外及垂直向下25輕柔牽拉（Pajot’s手法）26

產(chǎn)鉗的應(yīng)用H

Handle

垂直上抬手柄，隨骨盆軸呈J形走向垂直牽引產(chǎn)鉗向上牽引產(chǎn)鉗27產(chǎn)鉗的應(yīng)用IIncision

考慮側(cè)切Jjaw可及下頜時撤除器械28卸下右葉產(chǎn)鉗29

胎吸器助產(chǎn)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)A

請求幫助Ask

與產(chǎn)婦談話Address

麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Blandder

C宮口開全

CervixD

確定

Ditermine

胎位（囟門、耳背）及塑性

肩難產(chǎn)？

E

準(zhǔn)備器械

Equipment(如負(fù)壓泵)

準(zhǔn)備器械

(如產(chǎn)鉗、吸痰器、臍帶鉗、器械桌)

胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作30

胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作

胎吸器助產(chǎn)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)F

摸清鹵門

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置產(chǎn)鉗：四左四右（確保安全:

囟門、縫隙、骨縫）

G

輕柔牽引Gental（垂直牽，宮縮時牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引下--〉外呈J形+外合力作用

H宮縮間期暫停(Halt)牽引、放松負(fù)壓（滑脫>3次、連續(xù)牽引3次無進(jìn)展，總時間不>10-20分鐘）將柄抬起順著J形盆曲

31胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作

胎吸器助產(chǎn)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)I會陰側(cè)切

Incision（可選，肩難產(chǎn)時要考慮）J可及胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負(fù)壓當(dāng)看到頜骨時，移走產(chǎn)鉗

32

胎吸術(shù)

頭皮氣腫頭塑形，頭皮血腫高膽紅素血癥帽狀腱膜下血腫助產(chǎn)術(shù)后處理

產(chǎn)鉗術(shù)

鎖骨骨折顱內(nèi)出血撕裂或擦傷面神經(jīng)癱正常產(chǎn)鉗痕，良性仔細(xì)檢查宮頸和陰道評價有無產(chǎn)傷33術(shù)前診斷，助產(chǎn)指證病史及產(chǎn)程I程II程III程手術(shù)操作過程術(shù)后檢查：母體產(chǎn)道、新生兒術(shù)后記錄3410%-15%的陰道分娩需用手術(shù)助產(chǎn)從事母嬰保健的人員，

都應(yīng)該了解助產(chǎn)器械和操作技術(shù)A-J的記憶法有利于系統(tǒng)地把握助產(chǎn)技術(shù)。操作者操作時，

應(yīng)明確禁忌和可能的并發(fā)癥總結(jié)35產(chǎn)程中異常緊急情況

的處理

（肩難產(chǎn)）36

具有肩難產(chǎn)的高危因素；胎頭在會陰部呈

“烏龜癥”

turtlesign

輕輕牽引不能娩出胎兒

肩難產(chǎn)的識別37胎頭娩出后，

胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;

胎頭到胎體娩出時間間隔≥60秒;

或需要用輔助手法協(xié)助胎肩娩出。

肩難產(chǎn)的定義38高危因素妊娠期糖尿病過期妊娠巨大胎兒母體個子矮小孕期體重增加過多孕前或孕期體重超重骨盆徑線異常*第一產(chǎn)程延長或先露下降停滯*第二產(chǎn)程延長*陰道手術(shù)助產(chǎn)分娩*胎兒偏大，產(chǎn)程過快39牽引時間正常PH7.25-7.35PH<7.2

缺血缺氧性腦病持續(xù)胎兒循環(huán)困難的復(fù)蘇

安全時間5-7min

與臍帶受壓相關(guān)40

胎頭娩出呈“烏龜癥”

肩難產(chǎn)口訣HELPERR1叫

H:Help--呼救增援2切

E:Evalution-判斷是否需要加大側(cè)切3屈大腿L:Legs–McRoberts

大腿內(nèi)收，充分外展4壓恥上P:Pressure-恥骨上加壓5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后臂R:Remove-牽出后臂7趴床R:Roll-轉(zhuǎn)為四肢著床位41三“屈”大腿

效果

拉直腰椎與骶椎的突起；增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱側(cè)屈肩難產(chǎn)可以減少≥40%

兩大腿內(nèi)收外展

L:Legs–McRoberts42恥骨上加壓P:Pressure

助手于恥骨上加壓；手的擺法同心肺復(fù)蘇；作用力應(yīng)使前肩內(nèi)收；一開始持續(xù)用力，但可以間斷樣；30-60秒

禁止宮底加壓！四“壓”恥上43從后方進(jìn)入到胎兒前肩的后部；施力于肩胛骨，令肩膀內(nèi)收，并旋轉(zhuǎn)到斜徑上；

1前肩內(nèi)收E:Enter

五“旋”肩1Rubin44

*操作者另一只手從胎兒前方進(jìn)入到胎兒后肩前方將后肩后展或伸直配合前肩內(nèi)收象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣

前肩內(nèi)收1-后肩外展2（前收后展）旋轉(zhuǎn)娩出五、旋肩2前收后展Woods45

前肩后方的手

從后方轉(zhuǎn)到胎兒的后肩后方

--后肩內(nèi)收后肩前方的手轉(zhuǎn)到前肩的前方

--前肩后展

反向旋轉(zhuǎn)胎兒

后肩內(nèi)收-前肩后展3

（后收前展）后收前展反向旋肩3反Woods46

六出后臂*查清后臂的前臂的位置*使肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前*以洗臉式從胸前娩出后臂*不能直接抓手、不能抓胎兒上臂R:Remove4747四指和五指屈曲雙中指放在腋下其他手指重疊，沿骶骨曲度向下外牽引

鉤后腋下48*四肢著床（安全、快速、有效操作法）準(zhǔn)確機(jī)理不清*可以使真結(jié)合經(jīng)增加1cm

出口矢狀徑增加2cm*重力作用，先向下牽拉，娩出后臂

七趴床

R:Roll

49FLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法1趴位2抬腿助跑式3旋轉(zhuǎn)胎兒到骨盆斜徑4娩出后臂50轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床F：FLIPGaskinManeuver

賈斯金旋轉(zhuǎn)法512抬腿

L-Lifttheleg將膝蓋對著腋窩，腳平放在床上成助跑式

2抬腿成助跑式523旋轉(zhuǎn)

ORotate3旋轉(zhuǎn)胎肩到骨盆斜徑534娩出后臂P

bringnuttheposterioarm4娩出后臂54前展后收反woods

“旋”肩

Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、壓出“后”臂趴叫、切、屈、壓、旋、后、趴

出“后”臂55FLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法1趴位

F2抬腿助跑式L3旋轉(zhuǎn)胎兒到骨盆斜徑O4娩出后臂P56肩難產(chǎn)處理原則常見、急診可預(yù)測，又難以預(yù)測關(guān)鍵：預(yù)計與準(zhǔn)備處理常規(guī)原理減小雙肩徑：壓、旋、后；改變肩與骨盆關(guān)系：壓、旋；改變骨盆的經(jīng)線：屈、趴（抬）

HELPERR口訣叫、切、屈、壓、旋、后、趴（抬、旋、后）57預(yù)

防

血糖控制體重控制孕前及孕期不提倡選擇性剖宮產(chǎn)（500例預(yù)防1例OBPP，剖宮產(chǎn)中1-4%OBPP損傷發(fā)生）改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩與新生兒體重有關(guān)：

2500g-4000g0.3-1%

4000g-4500g5%-7%

≥50%發(fā)生在

正常體重兒

<4000g58肩難產(chǎn)患病率出生體重g非GDM/自然分娩GDMGDM/產(chǎn)鉗和胎吸引術(shù)<40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%59病例60討論

27歲，孕4產(chǎn)2，不規(guī)則產(chǎn)檢，就診前三周，超聲檢查頭位，胎盤前壁，AFI27cm，估計胎兒體重3870g.

入院超聲檢查AFI25cm，胎兒體重估計為4069g，頭位，血壓130/80mmHg宮縮每5-7分一次基線130bpm，變異好，胎動頻繁，反應(yīng)佳。頻繁胎動，良好可變性宮口3cm，軟，50%消失61

討論此時你關(guān)心什么？還需要什么信息？你現(xiàn)在怎么辦？62

住院觀察

產(chǎn)婦住院觀察，逐漸進(jìn)展、不規(guī)則宮縮每4-5分鐘，4h后宮口5cm，80%消失，間斷聽診提示胎心率可靠。變異較好，存在加速。634h后產(chǎn)婦自然破膜，大量棕綠色顆粒狀胎糞污染羊水。自然破膜后3分鐘，F(xiàn)HR80-90bpm

討論此時你關(guān)心什么？你想怎么辦？64

陰道檢查發(fā)現(xiàn)一圈臍帶在你手中，宮頸開大8-9cm

討論你想怎么