食管癌術后患者的營養(yǎng)支持

關于食管癌術后患者的營養(yǎng)支持第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日前言

有文獻表明惡性腫瘤患者中有80℅伴隨營養(yǎng)不良，大多與攝入不足、腫瘤消耗以及吸收不良等因素有關。

食管癌是一種常見的消化道癌腫，我國每年平均病死約15萬人。食管癌病人手術創(chuàng)傷大，術后機體處于高分解和高代謝狀態(tài)，術后早期做好病人的營養(yǎng)支持尤為重要。第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日病例介紹患者：彭光艾男63歲心胸外科病區(qū)13床主訴：進食哽咽感，吞咽困難一年余入院查體：T：36.6℃，P：68次/分，R：19次/分，BP:120/70mmHg診斷：下段食管癌擬在全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查CT檢查：雙肺紋理清晰，右肺下葉可見條索狀影，左肺下葉可見類圓形透亮影，余部肺野內(nèi)未見明確實變影。氣管及主支氣管通暢，雙肺及縱膈未見明顯淋巴結腫大。心臟大小、形態(tài)正常，未見胸腔積液。X線鋇餐檢查：上消化道造影見鋇劑通過食道順利，食道柔軟，食管下段后壁見局限性壁欠光整，粘膜稍有紊亂破壞，賁門開放自然。

第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日食管生理解剖臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食賁門口全長的下半（包括食管腹段）第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日食管癌的病理變化

食管鱗癌（多）食管腺癌(少）第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日病理分型髓質型蕈傘型縮窄型第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日治療方法手術治療（首選）放射治療

化學治療

綜合治療第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日手術適應證⑴全身情況好⑵無遠處轉移⑶頸段癌＜3cm，

胸上段＜4cm,下段＜5cm手術禁忌證

(1)全身情況差，

已呈惡病質(2)病變侵犯范圍大有外侵或穿孔

(3)有明顯外侵或轉移第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日護理診斷恐懼與健康狀況改變、病情輕重有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與不能進食，能效消耗增加有關

有感染的危險潛在并發(fā)癥吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日護理措施(術前）1.心理護理

護理人員應針對病人的心理狀態(tài)進行耐心解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系。2.加強營養(yǎng)

尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。3.保持口腔衛(wèi)生

預防術后感染4.呼吸道準備

對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日5.胃腸道的準備（1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。（4）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙耍中g中直視下再植入胃中。（5）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日護理措施（術后）1.監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時1次。2.呼吸道護理

食管癌術后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰

阻現(xiàn)象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。氣管插管隨時吸痰，保持氣道通暢。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日3.胃腸減壓的護理

術后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日4..胸腔閉式引流的護理

保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術后3小時內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時＜50ML時，可拔出引流管。

拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，行X線胸片證實后行胸腔穿刺排液第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日5.并發(fā)癥護理：吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達50%。

護理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極抗休克治療⑤需再次手術者，應積極配合醫(yī)生進行處理。(2)乳糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸導管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質，若未及時治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進行胸導管結扎術，同時給予胸外營養(yǎng)支持治療。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

是將機體所需的營養(yǎng)素按一定比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射液，能供給病人足夠的能量，對胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，即使在不進食的情況下也能獲得正常營養(yǎng)。指將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)素的方法。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日腸外營養(yǎng)的輸注途徑因營養(yǎng)液的性質和可能輸注的時間不同而已。對于食管癌術后患者，臨床上常選用各種置管技術實現(xiàn)的中心靜脈進行輸注，主要包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管，股靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）。

腸外營養(yǎng)

第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日腸外營養(yǎng)的制劑與其他非胃腸道疾病，無肝腎功能障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)制劑方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳劑、蛋白質或氨基酸、水和電解質、微量元素。碳水化合物是非蛋白熱量的主要部分。臨床常用的葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質，每天需要量>100g。長鏈脂肪乳劑和中長鏈混合脂肪乳劑是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日食管癌患者術后的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管和空腸造瘺營養(yǎng)管。經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管在食管癌患者中有獨特的優(yōu)勢，食管癌切除過程中能夠很方便的將經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管通過幽門送人到十二指腸。所以，鼻十二指腸營養(yǎng)管是食管癌術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前最常用的途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類1.以結晶氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑（預消化配方），無需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機體的吸收面積，而與消化功能無關，如愛倫多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑(聚合物配方），需經(jīng)少量消化方可吸收，因此吸收營養(yǎng)的程度部分取決于機體的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑(特殊配制)，需經(jīng)消化后才能吸收，依賴于消化道完備的正常功能，用于特殊疾病患者，如腎功能不全患者的開同。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日輸注方法1.一次性給藥：用注射器抽取配制液于幾分鐘內(nèi)注入胃內(nèi)，也可用鼻飼法，每次250~400ml，每日4~6次，本法患者不易接受。2.間歇滴法：將配制液置于吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸注管、計滴管與喂養(yǎng)管相連，緩慢滴入，每次400~500ml，每日4~6次，每次持續(xù)輸注30~60分鐘，此法患者可耐受。3.連續(xù)滴注：空腸近端喂養(yǎng)常采用此法。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日注意事項1.灌注速度及濃度應個別調(diào)整，緩慢增加。管飼時頭部墊高30度，夜間停止滴注，防吸入性肺炎。嚴禁靜脈注射。2.為防止營養(yǎng)液堵塞管腔，每次輸注前后均以溫開水沖洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脫。3.昏迷病人要防止高滲性脫水，注意補充水分，高分解代謝應激者，不宜過早腸內(nèi)營養(yǎng)。4.現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體室溫下不超過6小時。5.長期使用，可引起腸道內(nèi)細菌改變，可導致凝血酶原活性降低。6.嚴重腹瀉暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。7.大量小腸切除患者，術后應給予6~8周腸外營養(yǎng)支持，再采用逐步增量的要素飲食腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日

腸外營養(yǎng)：導管相關性感染電解質紊亂、微量元素缺乏、必須氨基酸缺乏

低血糖、高血糖、肝功能損害

膽囊內(nèi)膽泥和結石形成膽汁淤積和肝酶升高以腸屏障功能的減退

腸內(nèi)營養(yǎng)：腹脹，腹瀉等消化道癥狀

營養(yǎng)液反流刺激吻合口，延遲吻合口的愈合

吻合口瘺主要并發(fā)癥第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休