癌癥的姑息性治療與終末期癥狀護(hù)理

簡介癥狀控制與護(hù)理倫理道德VCD觀賞當(dāng)前1頁，總共89頁。

簡介姑息性治療定義

是對于不能根治惡性腫瘤患者的一種積極的、全面的治療。其中癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會及精神問題的處理至關(guān)重要。當(dāng)前2頁，總共89頁。姑息性護(hù)理概念的界定

為患有不可治愈的癌癥患者及家屬提供一種全面、協(xié)調(diào)和富于同情心的照護(hù)，以緩解他們生理、心里、精神和社會方面的困擾，以提高生活質(zhì)量為主要目的的一種護(hù)理方式。當(dāng)前3頁，總共89頁。姑息治療的目的

姑息治療的目的在于維持或改善患者的生活質(zhì)量(QOL)。QOL的評估主要包括四個方面：軀體功能情緒功能或心理機(jī)能社會職能疾病本身及治療引起的癥狀和體征

當(dāng)前4頁，總共89頁。

如果我們對晚期及終末期患者的QOL有更深入的了解，就會促使我們針對不同的惡性腫瘤資源分配情況而采取更為合理的干預(yù)措施。當(dāng)前5頁，總共89頁。目前用于姑息性治療的資源分配

抗癌治療

疼痛緩解姑息治療當(dāng)前6頁，總共89頁。發(fā)達(dá)國家資源分配建議為：診斷時臨終時

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療當(dāng)前7頁，總共89頁。發(fā)展中國家資源分配建議為：診斷時臨終時

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療當(dāng)前8頁，總共89頁。咨詢服務(wù)日間護(hù)理居喪期支持臨終關(guān)懷家庭咨詢寧養(yǎng)院住院治療家庭治療姑息性治療當(dāng)前9頁，總共89頁。

家庭治療

是在熟悉的環(huán)境下為晚期癌癥患者提供軀體的照護(hù)、心里撫慰和社會支持，可滿足晚期癌癥患者在家中接受照護(hù)和離世的愿望。姑息性治療專家將家庭視為照顧晚期惡性腫瘤患者的最佳場所。

當(dāng)前10頁，總共89頁。住院治療

主要目的是控制患者疼痛以及軀體上、社交上的其他種種障礙，并向患者家屬提供可能的援助。當(dāng)前11頁，總共89頁。咨詢服務(wù)（consultationservice)

咨詢小組通常只由幾名護(hù)士、一名社會工作者以及一名咨詢醫(yī)生組成，可以為不同的醫(yī)院進(jìn)行針對性咨詢服務(wù)。同時也為有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員提供良好的繼續(xù)教育機(jī)會當(dāng)前12頁，總共89頁。日間護(hù)理（day-hospice)

日間治療計劃可通過調(diào)整治療措施、提供物理治療及社會交流機(jī)會而減輕患者家屬的家庭治療負(fù)擔(dān)，也益于寡居患者當(dāng)前13頁，總共89頁。寧養(yǎng)院（安養(yǎng)院，Hospice)

是針對終末期患者的另一種醫(yī)護(hù)形式，在醫(yī)院或在家中均可實(shí)施。在這里有專業(yè)人員關(guān)注及照顧患者生命的最后時光。當(dāng)前14頁，總共89頁。臨終關(guān)懷

(endoflifecare)

這是姑息治療的主要方面，需特別關(guān)注的是溝通問題，不僅包括患者與其家人之間，而且更重要地包括患者及其家屬與治療小組多位專家之間的溝通問題。

當(dāng)前15頁，總共89頁。臨終關(guān)懷貫穿于晚期癌癥病人最后人生的整個過程。這當(dāng)中要始終尊重病人的人格,這包括:相信病人主訴、給病人以知情權(quán)、尊重病人意愿等。當(dāng)前16頁，總共89頁。臨終關(guān)懷體現(xiàn)了一種新的生命和醫(yī)療理念，它突出的是生命的質(zhì)量，而不是壽命的長短。臨終關(guān)懷學(xué)是一門涉及醫(yī)學(xué)、人文社會科學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的邊緣學(xué)科。當(dāng)前17頁，總共89頁。關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理心里精神家屬當(dāng)前18頁，總共89頁。臨終關(guān)懷目的

使臨終病人的癥狀得到控制，生命受到尊重，生命質(zhì)量得到提高，病人家屬的身心健康得到維護(hù)。當(dāng)前19頁，總共89頁。開展臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員具備基本素質(zhì)具備照護(hù)態(tài)度掌握臨終關(guān)懷知識高尚職業(yè)道德責(zé)任感同情心主動、細(xì)心當(dāng)前20頁，總共89頁。家庭咨詢(familycounseling)要求姑息治療小組人員訓(xùn)練患者家屬掌握多種不同技巧，如，如何喂服止痛藥、預(yù)防壓瘡、如何注射藥物及處理消化道癥狀等。當(dāng)前21頁，總共89頁。

應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)而明確地講解如何吃藥打針及處理危急情況，并把有關(guān)提示及指導(dǎo)意見留在患者家里。當(dāng)前22頁，總共89頁。居喪期支持（bereavementsupport)

社會工作者、志愿者等訓(xùn)練有素的人員可以幫助患者家屬順利渡過居喪期當(dāng)前23頁，總共89頁。衛(wèi)生專業(yè)人員的教育教育是確保一個姑息治療項目成功實(shí)施的關(guān)鍵。主要涉及以下方面：1、態(tài)度、價值觀及信仰問題

包括姑息性治療原理、對疾病及死亡的態(tài)度、多學(xué)科共同工作等內(nèi)容。當(dāng)前24頁，總共89頁。2、基礎(chǔ)知識涉及一些重要課題，如心理需求、癥狀的病理生理學(xué)及精神創(chuàng)傷等。當(dāng)前25頁，總共89頁。3、技巧指通過討論、角色扮演及實(shí)際操作等方法將所學(xué)知識加以具體運(yùn)用。當(dāng)前26頁，總共89頁。癥狀控制的一些原則主要包括全面評估向患者及家屬解釋醫(yī)護(hù)經(jīng)過，以確保他們的知情同意權(quán)治療應(yīng)盡量個體化注意細(xì)節(jié)定期評估當(dāng)前27頁，總共89頁。癥狀的控制重點(diǎn)

在于預(yù)防及早期診斷。例如，阿片類等藥物所致的便秘，可以通過預(yù)防性治療及定期評估等而得以預(yù)防。在處理中應(yīng)密切觀察、注意細(xì)節(jié)，重視與患者家屬交談討論，這有助于評估家庭的合作及參與程度。當(dāng)前28頁，總共89頁。癥狀控制：著重關(guān)注疼痛疼痛疼痛是生活質(zhì)量中最重要的一個醫(yī)學(xué)指標(biāo)。和所有其他癥狀一樣，疼痛的評估應(yīng)該被盡可能仔細(xì)地記錄在醫(yī)療文件中或傳達(dá)給患者的主管醫(yī)生，以便對治療效果進(jìn)行評估。當(dāng)前29頁，總共89頁。對疼痛進(jìn)行經(jīng)常和有規(guī)律的評估可以保證一個適當(dāng)?shù)闹委煶潭?。?dāng)前30頁，總共89頁。在用藥物進(jìn)行解救治療或緊急處理時，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)按時給藥和個體化治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量并不存在。臨床上所給藥物劑量本身并不一定足量，假藥的危害.mp3但是我們給藥時應(yīng)考慮到患者的軀體及行為因素對藥物劑量的影響。當(dāng)前31頁，總共89頁。穿插——了解假藥的危害在發(fā)展中國家，假藥是一個廣泛存在的問題假藥中可能含有過多，過少，或者根本沒有真藥的有效成分人們不能得到自己需要的藥物。在有些情況下，假藥還會造成災(zāi)難性的問題某些制藥商，他們?yōu)榱斯?jié)約升本使用了危險的替代品。世界衛(wèi)生組織表示，假藥的問題在非洲，亞洲和拉丁美洲尤為嚴(yán)重。WHO估計，在上述地區(qū)的國家出售的30%的藥物是假藥。當(dāng)前32頁，總共89頁。在美國，加拿大，日本和新西蘭等國家，假藥僅占據(jù)非法藥品市場的不到1%。但是世衛(wèi)組織還表示，互聯(lián)網(wǎng)上出售的藥品高達(dá)50%是假藥。在發(fā)展中國家，不合格藥品也是非常廣泛的問題。不合格藥品與假藥有什么區(qū)別呢？法律方面的區(qū)別是，假藥是為了誤導(dǎo)人們。不合格藥品則只是質(zhì)量不好。當(dāng)前33頁，總共89頁。其它癥狀及其處理呼吸困難

是指患者一種難以呼吸（或呼吸費(fèi)力）的不愉快感覺。50%的終末期惡性腫瘤患者70%的肺癌患者當(dāng)前34頁，總共89頁。

一般來說，引起晚期或終末期患者呼吸困難的原因是不可逆的，此時應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變患者的生活方式（如采取正確的臥床姿勢、吸氧），可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者憋氣感。當(dāng)前35頁，總共89頁。嗎啡是目前常用的主要呼吸鎮(zhèn)靜劑。此外，還有鎮(zhèn)痛作用，特別適合于合并疼痛的患者。嗎啡有多種給藥途徑，初起劑量為20-40mg/d口服，緊急情況下，最好選用靜脈或經(jīng)皮途徑。如患者已經(jīng)選用嗎啡止痛，則劑量增加幅度為前次的50%。

當(dāng)前36頁，總共89頁。如果患者呼吸困難表現(xiàn)為急性發(fā)作形式，則可試用嗎啡霧化吸入法，當(dāng)前37頁，總共89頁。便秘

臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的患者便秘發(fā)生率約40%。90%接受嗎啡治療的患者主訴便秘。預(yù)防就是最好的處理措施，有關(guān)預(yù)防的措施包括：飲食措施：在現(xiàn)實(shí)生活中，給以高纖維飲食常常并不是切實(shí)可行的措施。應(yīng)盡量進(jìn)流質(zhì)飲食當(dāng)前38頁，總共89頁。盡量鼓勵患者適量活動按摩腹部中醫(yī)治療當(dāng)前39頁，總共89頁。各種護(hù)理措施也十分重要，如使用馬桶、提高馬桶的高度、為患者設(shè)計一個溫暖舒適的個人浴室等定期使用通便劑（尤其針對嗎啡治療患者）當(dāng)前40頁，總共89頁。若必要，可使用栓劑、灌腸劑、甚至人工灌腸等方法。通常推薦首先同時使用大便軟化劑和腸道刺激劑（番瀉葉等）當(dāng)前41頁，總共89頁。譫妄

定義為急性、廣泛性大腦功能的器質(zhì)性損害。典型發(fā)作一般在數(shù)小時至幾天內(nèi)，其發(fā)作過程反復(fù)、癥狀通常為日輕夜重?；颊呖沙霈F(xiàn)幻覺，此時常發(fā)生定向力障礙及煩躁不安當(dāng)前42頁，總共89頁。

晚期惡性腫瘤患者譫妄發(fā)生率為20-70%，臨終前幾日發(fā)生率超過90%?；颊吣昙o(jì)大、住院時間長及晚期疾病是譫妄的主要危險因素。當(dāng)前43頁，總共89頁。晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)譫妄，在進(jìn)行特異性治療時應(yīng)先排除一些常見的誘發(fā)因素，如高鈣血癥、嚴(yán)重貧血、膿毒血癥、腦脊膜炎及腦轉(zhuǎn)移等。大多數(shù)患者的治療時是經(jīng)驗(yàn)式治療當(dāng)前44頁，總共89頁。若可能,停藥或盡可能少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)注意“戒斷綜合征”，如突然停用皮質(zhì)激素可出現(xiàn)此現(xiàn)象當(dāng)前45頁，總共89頁。其次，要確保患者及其家屬的安全，應(yīng)把患者安置在安靜的環(huán)境中，某些恢復(fù)性治療措施可能對患者有利（如患者熟悉的物品、日歷、鬧鐘、一定程度的軀體活動）當(dāng)前46頁，總共89頁。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將病情嚴(yán)重程度及其可能的自然病程告訴患者家屬。晚期惡性腫瘤患者發(fā)生急性意思混亂常常是患者突然失望死亡的前兆。當(dāng)前47頁，總共89頁。惡心及嘔吐

約60%晚期惡性腫瘤患者可出現(xiàn)惡心或嘔吐。當(dāng)前48頁，總共89頁。嘔吐中樞位于腦干，接受來自化學(xué)感受器觸發(fā)帶（CTZ）各種傳入信息。CTZ對以下各種化學(xué)性刺激十分敏感：化學(xué)治療藥物（細(xì)胞毒性藥物）代謝產(chǎn)物（如銨、尿毒癥、酸中毒或肝腎功能衰竭時）放射治療其它治療（如洋地黃）當(dāng)前49頁，總共89頁。此外，詳細(xì)的體格檢查及評估也顯得很重要，以下是一些要點(diǎn)：確定惡心嘔吐類型（是否與食物攝入有關(guān)系）有無神經(jīng)病學(xué)癥狀（排除顱內(nèi)高壓）檢查藥物治療方案當(dāng)前50頁，總共89頁。必要的體格檢查（直腸檢查）必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酐、血鈣、白蛋白、血藥濃度）如果出現(xiàn)胃腸梗阻，可請外科會診當(dāng)前51頁，總共89頁。在藥物治療上，預(yù)防性給藥（通常采用PO）。當(dāng)前52頁，總共89頁。如正在發(fā)生，則最好采取胃腸外給藥途徑，常用IV或ivdrip方式當(dāng)前53頁，總共89頁。對于臨終患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：常首選胃復(fù)安，10-20毫克/次，6-8小時一次若效果不滿意且出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，可加用地塞米松16-36毫克/天當(dāng)前54頁，總共89頁。若惡心、嘔吐患者不能口服者，首先用胃復(fù)安30-60毫克/天靜脈滴注。當(dāng)前55頁，總共89頁。胃腸道梗阻(GIO)

胃腸道梗阻大約影響3-5%臨終患者的生活，但在晚期卵巢癌及直腸癌患者中比較常見，發(fā)生率分別為25-40%和15-15%。

當(dāng)前56頁，總共89頁。

處理方法：高水平部位的腸梗阻，采用胃造瘺術(shù)或鼻胃管以緩解嘔吐低水平部位的腸梗阻一般不需要機(jī)械減壓處理，藥物治療就可以獲得滿意緩解。

當(dāng)前57頁，總共89頁。

不能手術(shù)治療的GIO的治療原則：控制疼痛應(yīng)用抑制分泌藥物（東莨菪堿和奧曲肽)直接應(yīng)用止吐藥

當(dāng)前58頁，總共89頁。不完全性梗阻可試用胃腸動力藥（胃復(fù)安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。當(dāng)前59頁，總共89頁。其它護(hù)理措施包括：飲食咨詢小量多餐進(jìn)食安靜溫馨的環(huán)境背景音樂純音樂-和蘭花在一起(Withanorchid).mp3處理引起惡心嘔吐的病因及誘因（高鈣血癥、胃炎、顱內(nèi)高壓等）。。。。。當(dāng)前60頁，總共89頁。終末期在患者生命的最后幾天或數(shù)小時里，醫(yī)療護(hù)理的主要目的：幫助支持患者家屬為患者可能的死亡做好準(zhǔn)備當(dāng)前61頁，總共89頁。照顧垂?；颊呤蛊浔M可能地舒適并保持其自尊尊重死亡過程，既不促進(jìn)也不延遲死亡過程當(dāng)前62頁，總共89頁。我們的主要目標(biāo)是

保證患者臨終前幾小時安靜從容以及居喪期家屬的心里支持。當(dāng)前63頁，總共89頁。護(hù)理倫理與

終末期癌癥患者護(hù)理復(fù)習(xí)一些相關(guān)問題

當(dāng)前64頁，總共89頁。護(hù)理學(xué)是“仁”術(shù)

“仁”是儒家的基本概念?？鬃诱f:“仁者愛人”?！皭廴恕笔侵浮瓣P(guān)懷人”,是對他人的同情和關(guān)懷,是一種指向他人的感情和關(guān)心他人的道德能力。當(dāng)前65頁，總共89頁。護(hù)理倫理學(xué)的基本概念有四點(diǎn):支持維護(hù)（advocacy）、行動負(fù)責(zé)（accountability）、互助合作（cooperation）、關(guān)懷照顧（care）。當(dāng)前66頁，總共89頁?！蹲o(hù)士倫理國際法》中規(guī)定護(hù)士的任務(wù)

幫助患者恢復(fù)健康，幫助健康人提高健康水平。護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)

保護(hù)生命，減輕痛苦，促進(jìn)健康。護(hù)理學(xué)的目標(biāo)

致力于保護(hù)全人類的健康。當(dāng)前67頁，總共89頁。護(hù)士的職責(zé)對病人負(fù)責(zé)對醫(yī)院負(fù)責(zé)對職業(yè)負(fù)責(zé)對公眾負(fù)責(zé)當(dāng)前68頁，總共89頁。護(hù)理工作具有技術(shù)性、獨(dú)立性隱蔽性的特點(diǎn)當(dāng)前69頁，總共89頁。倫理道德問題我們在為患者做治療方案時應(yīng)該權(quán)衡對晚期或終末期癌癥患者治療措施的利弊。應(yīng)遵循“做好事并盡量減少損害”的倫理原則。當(dāng)前70頁，總共89頁。其它有：尊重生活尊重患者自主權(quán)利合理使用有限的醫(yī)療資源當(dāng)前71頁，總共89頁。

當(dāng)前72頁，總共89頁。思考如何處理以下的倫理問題？減輕痛苦與延緩生命生命價值與醫(yī)療資源不足代理人行使知情同意權(quán)與醫(yī)療干預(yù)權(quán)當(dāng)前73頁，總共89頁。當(dāng)我們在醫(yī)護(hù)過程中遇到麻煩和矛盾時，應(yīng)該首先考慮的是什么問題？患者的整體利益？家屬感受？醫(yī)療費(fèi)用？。。。。。。。。當(dāng)前74頁，總共89頁。舉例來說:為緩解疼痛而充分使用鎮(zhèn)痛劑可能會縮短患者的生命，但不意味故意過量用藥結(jié)束患者的生命，某些延長患者患者生命的措施也可能引起倫理道德問題。當(dāng)前75頁，總共89頁。在許多國家，醫(yī)療人員已經(jīng)逐步接受“允許晚期癌癥患者平靜地死去”這一觀點(diǎn)。但是，患者的意愿應(yīng)首先得到考慮及尊重（即自主原則)當(dāng)前76頁，總共89頁。其它的三個倫理道德原