高危急性胸痛及早期癥狀識(shí)別

關(guān)于高危急性胸痛及早期癥狀識(shí)別第1頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病癥三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％第2頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3要高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性。第3頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4如何避免漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；第4頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5急性胸痛的原因第5頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日6胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，

心包炎，動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺動(dòng)脈栓塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因第6頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日7疼痛的部位并非疾病所在有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺(jué)急性胸痛的原因第7頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日8急性胸痛的分類(lèi)冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎主動(dòng)脈夾層心血管系統(tǒng)疾病：急性胸痛的原因第8頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日9張力性氣胸肺栓塞肺炎肺癌肺臟疾?。杭毙孕赝吹姆诸?lèi)急性胸痛的原因第9頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日10胸膜炎胸膜間皮瘤肺癌累及胸膜急性胸痛的分類(lèi)胸膜疾病：急性胸痛的原因第10頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日11肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變帶狀皰疹急性胸痛的分類(lèi)胸壁疾病：急性胸痛的原因第11頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日12胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣膽囊炎胰腺炎急性胸痛的分類(lèi)消化系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹脑虻?2頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日13胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。急性胸痛的分類(lèi)肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因第13頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日14焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的分類(lèi)精神原因：急性胸痛的原因第14頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日15急性胸痛的分類(lèi)

□預(yù)后不良、可能致命的疾?。翰环€(wěn)定心絞痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞急性氣胸（尤其是張力性氣胸）這類(lèi)胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險(xiǎn)性很高，及早采取積極大干預(yù)措施是改善其預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。

預(yù)后的嚴(yán)重性：第15頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日16急性胸痛的分類(lèi)

□預(yù)后較好，一般情況下不會(huì)威脅生命的疾病返流性食管炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸膜炎心臟神經(jīng)癥等預(yù)后的嚴(yán)重性：第16頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日17診斷思維的程序診斷思維的程序第17頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日18胸痛詢(xún)問(wèn)的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序第18頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日19發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)病：多見(jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序第19頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日20心前區(qū)疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層；胸骨后疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第20頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日21一側(cè)胸痛：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見(jiàn)于脊柱疾病、主動(dòng)脈夾層、膽囊炎；放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層。疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第21頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日22持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)診斷思維的程序第22頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日23發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺栓塞、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見(jiàn)于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序第23頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日24疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌肉骨骼痛；診斷思維的程序第24頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日25發(fā)病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：

----多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見(jiàn)于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；診斷思維的程序第25頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日26發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：

----多見(jiàn)于食管及縱隔疾??；運(yùn)動(dòng)后減輕：

----多見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序第26頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日27發(fā)病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：

----見(jiàn)于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加?。?/p>

----見(jiàn)于脊神經(jīng)后根疾病所致。診斷思維的程序第27頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日28伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序第28頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日29伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見(jiàn)于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序第29頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日30體格檢查要點(diǎn)生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序第30頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日31必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學(xué)；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動(dòng)脈螺旋CT；動(dòng)脈血?dú)?；冠狀?dòng)脈造影；診斷思維的程序第31頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日32心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序第32頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日33X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動(dòng)脈夾層；心影大小及心臟搏動(dòng)等；診斷思維的程序第33頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日34二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動(dòng)脈夾層等；診斷思維的程序第34頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日35化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血?dú)夥治觥㈦娊?/p>

質(zhì)、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序第35頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日36胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾??；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離

院后猝死。診斷思維的程序第36頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日37急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序第37頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日38心電圖的重要性診斷思維的程序第38頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日39幾種胸痛致命的第39頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日40不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無(wú)明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛第40頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日41不穩(wěn)定心絞痛處理：----供氧—開(kāi)通靜脈通道—監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛第41頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日42急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無(wú)

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛第42頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日43急性心肌梗死病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。幾種致命的胸痛第43頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日44主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，

常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開(kāi)始即到極

點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見(jiàn)于40歲以上男性，90％以上有高血壓或

Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛第44頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日45主動(dòng)脈夾層體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征

象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛第45頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日46主動(dòng)脈夾層處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮(zhèn)靜；幾種致命的胸痛第46頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日47張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛第47頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日48張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛第48頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日49肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈

厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽(tīng)到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛第49頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日50肺栓塞輔助檢查：胸部X線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端對(duì)肺門(mén)，約26％的病人ECG出

現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺

動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診；處理：溶栓(r-tPA)，抗凝，擴(kuò)容。幾種致命的胸痛第50頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷有典型缺血性胸痛表現(xiàn)者，臨床醫(yī)師多能早期確診和治療臨床表現(xiàn)非典型的ACS，其漏、誤診率明顯升高第51頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷胸痛的識(shí)別胸痛可持續(xù)5-20min；舌下含服硝酸甘油有所緩解；發(fā)作的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無(wú)規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死；第52頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷發(fā)作時(shí)間的識(shí)別在1天的任何時(shí)候都可能發(fā)生，但最常發(fā)生在早晨對(duì)于清晨發(fā)作的心絞痛尤應(yīng)重視第53頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷誘因的識(shí)別與生活行為方式及營(yíng)養(yǎng)因素有很密切的關(guān)系如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭(zhēng)吵等增加心理負(fù)擔(dān)的事件也應(yīng)引起重視第54頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷非典型ACS常見(jiàn)于女性、老年、糖尿病及高血壓患者；非典型疼痛部位；無(wú)痛性心肌梗死；其他不典型的表現(xiàn)；第55頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然胸悶、無(wú)力、冷汗、氣短、咳嗽；嚴(yán)重消化道癥狀無(wú)明顯腹部體征者；突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者；第56頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACS早期識(shí)別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者；突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無(wú)相應(yīng)局部病灶者；第57頁(yè)，共64頁(yè)，2023年，2月20日，星期日