化療與止吐治療

化療與止吐治療第1頁(yè)/共39頁(yè)化療與惡心嘔吐最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一導(dǎo)致：代謝失衡體能下降營(yíng)養(yǎng)耗竭創(chuàng)口愈合延遲嚴(yán)重時(shí)停止治療第2頁(yè)/共39頁(yè)化療與惡心嘔吐影響因素化療藥物：種類(lèi)、劑量、用法個(gè)體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般狀況、化療前進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)病其他相關(guān)因素藥物：?jiǎn)岱?、抗生素、?zhèn)靜劑前庭機(jī)能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)失衡：高鈣、低血糖、低鈉尿毒癥第3頁(yè)/共39頁(yè)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)(CTZ)嘔吐中樞處于延髓后部位于血腦屏障外被血液中的致嘔物質(zhì)刺激化療藥物化療和放療的毒性產(chǎn)物迷走和交感神經(jīng)大腦皮層嘔吐機(jī)制第4頁(yè)/共39頁(yè)化療放療腸細(xì)胞受損傷5－HT釋放肝門(mén)靜脈(5－HT3受體)迷走神經(jīng)(5－HT3受體)

CTZ嘔吐中樞嘔吐外周中樞惡心和嘔吐機(jī)制第5頁(yè)/共39頁(yè)嘔吐機(jī)制

致吐性刺激

嘔吐中樞 胃腸道 興奮腹部，呼吸肌肉啟動(dòng)嘔吐第6頁(yè)/共39頁(yè)膈肌收縮肋間肌收縮胃收縮腹腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加腹肌收縮張口張聲門(mén)胃內(nèi)容物噴出嘔吐的機(jī)制第7頁(yè)/共39頁(yè)嘔吐分類(lèi)按病因分類(lèi)化療引起的惡心嘔吐（CINV）放療引起的惡心嘔吐（RINV）手術(shù)后的惡心嘔吐（PONV）按藥物致吐性潛能分類(lèi)重度中度輕度微度按時(shí)間分類(lèi)急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐前驅(qū)性嘔吐第8頁(yè)/共39頁(yè)化療致嘔吐類(lèi)型CINV第9頁(yè)/共39頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第10頁(yè)/共39頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第11頁(yè)/共39頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第12頁(yè)/共39頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第13頁(yè)/共39頁(yè)高度順鉑卡鉑氮烯咪胺更生霉素氮芥環(huán)磷酰胺中度卡氮芥羅氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷低度鬼臼乙叉甙絲裂霉素氨甲喋呤5－氟尿嘧啶羥基脲博萊霉素長(zhǎng)春新堿類(lèi)苯丁酸氮芥抗腫瘤化學(xué)治療的致嘔吐性第14頁(yè)/共39頁(yè)25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線(xiàn)菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長(zhǎng)春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長(zhǎng)春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿三苯氧胺第15頁(yè)/共39頁(yè)照射部位上腹部盆腔其它部位照射區(qū)面積大小多區(qū)照射多區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性RINV高度95%的全身放療患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐第16頁(yè)/共39頁(yè)放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）每次治療的放射劑量治療照射的總次數(shù)整個(gè)治療過(guò)程中照射的總劑量第17頁(yè)/共39頁(yè)止吐治療原則預(yù)防、阻止惡心和嘔吐低劑量、高療效止吐劑（口服、靜脈療效相仿）考慮止吐藥物的不良反應(yīng)根據(jù)化療方案，病人個(gè)體選擇止吐藥物中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐>4天第18頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南高致吐（5級(jí)）化療——預(yù)防嘔吐化療開(kāi)始前Aprepitant125mgd180mgd2-3DXM12mgd18mgd2-45-HT3受體拮抗劑Granisetron(凱特瑞）

OndansetronDolasetronPalonosetronLorazepam(氯羥安定）0.5-2mgq6hd1-4第19頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南d1化療前DXM12mg5-HT3受體拮抗劑氯羥安定部分Aprepitantd2-4DXM8mgor5-HT3受體拮抗劑or胃復(fù)安0.5mg/kgor20mgq6h苯海拉敏25-50mgq4-6horAprepitant80mgd2-3氯羥安定中度致吐（3－4級(jí)）化療——預(yù)防嘔吐第20頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南低度致吐（2級(jí)）化療——預(yù)防嘔吐化療前DXM12mgor丙氯拉嗪10mgq4-6hor胃復(fù)安20－40mgq4-6h1-2mg/m2q3-4h苯海拉敏氯羥安定第21頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南輕微致吐（1級(jí)）化療不進(jìn)行預(yù)防嘔吐治療24小時(shí)內(nèi)惡心嘔吐，2級(jí)藥物第22頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南任何惡心嘔吐增加不同類(lèi)型藥物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h胃復(fù)安苯海拉敏氯羥安定5－HT3受體拮抗劑氟哌啶醇1－2mgq4-6h大麻酚DXM奧氮平2.5-5mgbid無(wú)N/V－治療方案不變NorV－本方案治療N/V未控制－5級(jí)治療突發(fā)性嘔吐治療第23頁(yè)/共39頁(yè)NCCN止吐指南先期性嘔吐預(yù)防和治療預(yù)防：每周期化療前用最佳止吐治療行為治療：放松/全身脫敏催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想音樂(lè)療法阿普唑侖0.5-2mg治療前夜氯羥安定0.5-2mg治療前夜或晨第24頁(yè)/共39頁(yè)新型止吐劑AprepitantNK-1受體（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）長(zhǎng)效、高生物利用度急性嘔吐5－HT3拮抗劑相仿延遲性嘔吐優(yōu)于5－HT3拮抗劑（CR80%)聯(lián)合用藥中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9第25頁(yè)/共39頁(yè)5－HT3受體拮抗劑恩丹西酮Zofran1991格拉司瓊Kytril1994多拉司瓊Anzemet1997PalonosetronAloxi2003Aloxi組織結(jié)合率高（強(qiáng)100倍）半衰期長(zhǎng)（40h）控制延遲性嘔吐0.25mg/日，提高劑量不增加療效第26頁(yè)/共39頁(yè)一針凱特瑞，24小時(shí)保護(hù)和控制第27頁(yè)/共39頁(yè)凱特瑞對(duì)5HT3受體的高親和力5-HT3受體α-腎上腺素μ-阿片

1A1B1C1D23UPT受體受體凱特瑞-----8.42---恩丹西酮-5.435.31--8.07-5.445.59曲匹西酮-----8.816.16--pKivalue(–logKiinnM);*UPT=uptakesitesvanWijngaardenI,etal.EurJPharmacol1990;188:301–12BlowerP.EurJCancer1990;26(Suppl1):S8–11第28頁(yè)/共39頁(yè)5HT3受體癌癥患者中的半衰期拮抗劑（小時(shí)）凱特瑞9

恩丹西酮4.0-4.5多拉司瓊Dolasetron＜0.16

氫化多拉司瓊Hydrodolasetron7.5

曲匹西酮7.3

GregoryR,etal.Drugs1998;55:173–89凱特瑞具有更長(zhǎng)半衰期第29頁(yè)/共39頁(yè)凱特瑞可控制早發(fā)和遲發(fā)急性嘔吐格拉司瓊恩丹西酮

9小時(shí)

4小時(shí)順鉑卡鉑環(huán)磷酰胺化療給藥后的時(shí)間早發(fā)急性嘔吐遲發(fā)急性嘔吐嘔吐事件/小時(shí)第30頁(yè)/共39頁(yè)*對(duì)肝臟代謝凱特瑞無(wú)已知的誘導(dǎo)和抑制作用凱特瑞最少藥物相互作用第31頁(yè)/共39頁(yè)

QTc增加

頭暈

視力模糊

瞌睡

腹瀉

便秘

頭痛多拉司瓊曲匹西隆恩丹西酮?jiǎng)P特瑞5-HT3

受體拮抗劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)第32頁(yè)/共39頁(yè)凱特瑞安全性最高（腎肝心功能不全患者）第33頁(yè)/共39頁(yè)對(duì)心臟功能的影響TheOncologist2002;7:65-72使用恩丹西酮會(huì)使心電圖的PR、QRS、QT間歇增加，有時(shí)會(huì)降低心率。凱特瑞在注射3mg的劑量下，心電圖無(wú)明顯改變。第34頁(yè)/共39頁(yè)用法簡(jiǎn)單，使用方便所有成人患者均使用3mg/次同一劑量特殊患者也無(wú)需調(diào)整劑量老年人腎功能衰竭肝功能損害兒童（2-16歲）的劑量為40ug/kg體重第35頁(yè)/共39頁(yè)快速輸注，使用方便非常方便地在30秒內(nèi)快速輸注化療