化膿性腦膜炎圖楊雪嬌查房

化膿性腦膜炎圖楊雪嬌查房第1頁/共57頁

主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)（了解）

1概述

2病因

3發(fā)病機(jī)制

4實(shí)驗(yàn)室檢查

5臨床表現(xiàn)

6診斷要點(diǎn)及鑒別診斷

7治療要點(diǎn)二、病例介紹三、常見的護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)（掌握）四、出院指導(dǎo)（了解）第2頁/共57頁一、概述1、定義：由化膿性細(xì)菌所引起的腦膜炎癥2、流行病學(xué)發(fā)病率5歲以下87/10萬

5歲以上2.2/10萬

5歲以下占90%

好發(fā)年齡6月~1歲

第3頁/共57頁

二、病因

1、病原菌：

肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、金葡菌

（嬰幼兒）（新生兒）（年長兒）

2、機(jī)體免疫功能降低第4頁/共57頁三、發(fā)病機(jī)理

1、血行感染

（病菌）病灶（臍部、皮膚）

上呼吸道血流腦膜

臨床上上感敗血腦膜

三期期癥期炎期

第5頁/共57頁2、直接感染

中耳炎、乳突炎、頭顱外傷、腦膜膨出破損第6頁/共57頁腦積水“落日征”第7頁/共57頁

病理

腦膜充血、滲出→腦水腫、

(早期以腦頂部為主)顱內(nèi)壓增高

治療不及時(shí)→慢性→粘連→CSF循環(huán)受阻→腦積水

腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎第8頁/共57頁第9頁/共57頁腦水腫第10頁/共57頁腦表面膿性物第11頁/共57頁

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象：WBC↑N↑

可見中毒顆粒第12頁/共57頁

腰椎穿刺第13頁/共57頁

2、腦脊液(CSF)：

壓力↑、外觀混濁，

WBC↑1000/mm3以上以中性為主，

蛋白質(zhì)＞500mg/L，

糖＜2.2mmol/L、常＜1.1mmol/L

氯化物＜110mmol/L，

涂片及培養(yǎng)陽性

第14頁/共57頁腦脊液特殊檢查IgG↑、IgM↑LDH↑鱟珠溶解物生成試驗(yàn)第15頁/共57頁3、血培養(yǎng)(小嬰兒新生兒陽性率高）4、頭顱CT、MRI第16頁/共57頁

五、臨床表現(xiàn)

全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、

瘀斑、休克

腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，克、布氏征陽性

顱內(nèi)壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、

囟門隆起、腦疝

大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷、第17頁/共57頁

新生兒及3個(gè)月內(nèi)嬰兒：

（表現(xiàn)不典型）

全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯,

尖叫、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不動(dòng)）第18頁/共57頁七、診斷及鑒別診斷

診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)+腦脊液

鑒別診斷：

1、病毒性腦炎

viralencephalitis

2、結(jié)核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

第19頁/共57頁病毒性腦炎（也稱腦膜腦炎）

病原體：病毒

病理：腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?/p>

臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、中毒癥狀輕、意識(shí)障礙明顯、伴隨病毒感染癥狀

血象：

WBC不高

腦電圖：彌漫性慢波

第20頁/共57頁

腦脊液檢查

●外觀清亮或微混、

●

WBC正?；蜉p度增高、以淋巴細(xì)胞為主

●蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高、

●糖、氯化物正常、

●病毒抗體（+）第21頁/共57頁結(jié)核性腦膜炎病原體：結(jié)核桿菌病理：腦膜結(jié)核性炎癥以腦底部明顯臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢、有結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀；臨床分三期：早期以性情改變?yōu)橹髦衅谝阅X膜刺激征為主晚期以昏迷為主

第22頁/共57頁Ｘ線胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）腦脊液檢查：

外觀毛玻璃樣ＷＢＣ增高、以淋巴細(xì)胞為主蛋白質(zhì)增高糖、氯化物降低結(jié)核抗體（＋）抗酸染色找到抗酸桿菌第23頁/共57頁第24頁/共57頁

臨床表現(xiàn)腦脊液其他檢查

發(fā)病急、外觀混濁、WBC↑WBC↑

中毒癥狀重以中性為主、可見中毒顆粒腦膜刺激征明顯蛋白增高糖、氯化物降低涂片培養(yǎng)（+）

發(fā)病急、中毒癥狀輕、外觀清亮或微混WBC正常意識(shí)障礙明顯、WBC正?；蜉p度增高、伴隨病毒感染癥狀以淋巴為主蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高糖、氯化物正常病毒抗體（+）

發(fā)病緩慢、外觀毛玻璃樣混濁、WBC正?；蜉p度增高有結(jié)核病接觸史、WBC↑以淋巴為主、胸X線異常、結(jié)核中毒癥狀蛋白增高結(jié)核菌素試驗(yàn)+

糖、氯化物降低涂片培養(yǎng)結(jié)核菌（+）結(jié)核抗體（+）

化腦病腦結(jié)腦第25頁/共57頁

六、治療要點(diǎn)

（一）

抗生素治療

原則：早期、足量、聯(lián)合

藥物選擇：

敏感、能透過血腦屏障

第26頁/共57頁１、病原菌不明者

氨芐青霉素+氯霉素或

氨芐青霉素+青霉素

目前Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素

第27頁/共57頁２、病原菌明確者

根據(jù)藥敏試驗(yàn)

肺炎球菌：青霉素、頭孢菌素

流感桿菌：氨芐青霉素、ⅡⅢ

代頭孢

大腸桿菌：氨芐青霉素

金葡菌：新青Ⅱ、頭孢噻肟、

萬古霉素

第28頁/共57頁

（二）對(duì)癥治療

（過三關(guān)：腦水腫、驚厥、高熱）

１、降顱內(nèi)壓

甘露醇、地塞米松、

速尿

２、止驚

魯米那、安定、水合氯醛

３、退熱

藥物及物理降溫第29頁/共57頁（三）、其他1、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用地塞米松2、保持水電解質(zhì)酸堿平衡3、保證熱量供應(yīng)4、硬膜下穿刺放液

第30頁/共57頁5、營養(yǎng)腦細(xì)胞

腦活素、胞二磷膽堿6、增強(qiáng)機(jī)體免疫力

靜脈注射丙種球蛋白輸少量新鮮血、血漿第31頁/共57頁第32頁/共57頁凝視第33頁/共57頁腦疝形成示意圖正常第34頁/共57頁

意識(shí)障礙第35頁/共57頁第36頁/共57頁第37頁/共57頁驚厥第38頁/共57頁二、病例介紹

黃勝，男性，23歲。于2天前受涼后出現(xiàn)咽痛，未給予任何治療。于1天前突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，頭痛，以額部為重，頻繁惡心，頸部僵硬、疼痛，伴意識(shí)模糊，四肢乏力無嘔吐、抽搐、角弓反張。第39頁/共57頁體格檢查

一、一般檢查二、?？茩z查第40頁/共57頁一般檢查：T37.0P100次/分R20次/分ＢＰ1３１／８３mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦，昏睡，推入病房，查體不完全合作，全身皮膚、粘膜無瘀斑及膿包，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，五官端正，咽無皰疹，雙側(cè)扁桃體П度腫大，頸強(qiáng)四指，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心率100次/分，律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分，脊柱生理彎曲，四肢無畸形，活動(dòng)可。第41頁/共57頁?？茩z查

昏睡狀，查體不完全合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3MM，對(duì)光反射靈敏，余顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌張力正常，肌力IV級(jí)，淺感覺左<右，深感覺正常，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱。指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)、穩(wěn)，輪替動(dòng)作笨拙，閉目難立征不合作。頸強(qiáng)四指，克代征陽性，布氏征陽性。病理征雙側(cè)未引出。第42頁/共57頁第43頁/共57頁

布氏征克氏征第44頁/共57頁常見的護(hù)理診斷

常見的第45頁/共57頁1.急性意識(shí)障礙

與腦組織受損，功能障礙有關(guān)措施：☆日常生活護(hù)理☆飲食護(hù)理☆保持呼吸道通暢☆病情監(jiān)測第46頁/共57頁2體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)措施：☆降溫護(hù)理☆用藥護(hù)理☆休息與生活護(hù)理☆飲食與補(bǔ)充水分☆病情監(jiān)測第47頁/共57頁3疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)措施：☆避免誘因☆指導(dǎo)減輕頭痛的方法☆心理疏導(dǎo)☆用藥護(hù)理第48頁/共57頁4便秘與腸道蠕動(dòng)減弱和攝入的食物和水分過少有關(guān)措施：☆飲食護(hù)理☆用藥護(hù)理☆運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)第49頁/共57頁5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入需求有關(guān)措施：☆飲食護(hù)理