高血壓心臟病合并難治高血糖病例解析

關(guān)于高血壓心臟病合并難治高血糖病例解析第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高血壓—糖尿病—心腦血管疾病的關(guān)聯(lián)

糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變/腎病肥胖高血壓高脂血癥糖耐量受損代謝綜合癥胰島素抵抗低胰島素血癥高胰島素血癥心腦血管疾病第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日難治性高血糖,難在何處?難!肥胖---刀槍不入難!低血糖---CVD風(fēng)險+用藥進(jìn)退兩難難+難!高血壓+糖尿病+冠心病

糖尿病降血糖治療發(fā)生的

低血糖----誘發(fā)急性CVD事件體重增加----加重急性CVD事件醫(yī)源性高胰島素血癥---增加長期CVD風(fēng)險

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日性別：男年齡：55歲糖尿病22年，F(xiàn)BG:16mmol/L，高血壓病史3年反復(fù)胸悶、憋氣1月余就診FBG：15-16mmol/L入院時間：2012-03-07入心外科

2012-03-20轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科

病例1第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日體格檢查身高：175cm

體重：85kg

腰圍96cm

BMI：

27.8kg/m2

BP140/80mmHg第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病治療8年前因FBG:15-16mmol/L胰島素治療。方案：優(yōu)泌林30R14u-14u（早、晚餐前30min）2年后方案：諾和靈30R劑量逐漸達(dá)40u-40u（早、晚餐前30min）

二甲雙胍：0.25gQd(午餐）平時監(jiān)測血糖：空腹：10mmol/L左右餐后2h:17-19mmol/L第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日日期空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治療方案3-79.13-137.03-1613.826.924.3諾和靈30R40u-40u3-1717.822.519.218.2..3-1815.417.120.212.5..外科圍手術(shù)期血糖(mmol/L)

術(shù)前術(shù)后第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案3-1918.814.214.413.97.8諾和銳8-14來得時183-2010.418.016.316.113.215.614.1諾和銳12-10-14來得時203-2110.713.615.516.514.515.814.4諾和銳16-13-14來得時243-239.210.39.79.710.912.211.5銳18-12-16來得時283-269.212.712.710.78.311.811.7。。轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后治療方案（第1階段）第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案3-278.510.77.37.27.58.68.9利拉魯肽0.6mg銳14-10-12來得時283-286.38.88.87.38.27.78.6利拉魯肽0.6mg銳10-8-8來得時243-315.97.46.96.27.88.78.3利拉魯肽1.2mg銳6-4-4來得時204-36.08.57.17.97.210.18.8利拉魯肽1.2mg來得時184-56.78.89.37.76.78.06.9利拉魯肽1.2mg來得時16轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后治療方案（第2階段）第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日半年后隨訪降糖方案：

利拉魯肽1.2mg，來得時22，無低血糖血糖：空腹：7-8mmol/L,餐后2h:<10mmol/L血壓血脂正常體重：由85kg降至71kg未發(fā)生心絞痛，每日步行1-2km第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日病例特點分析1肥胖中年男性，糖尿病史22年，近8年大劑量胰島素治療，血糖控制不理想2不良習(xí)慣：飲食控制不佳，嗜煙酒，少運動合并高血壓、高脂血癥，脂肪肝(一派胰島素抵抗)

大血管病變：頻發(fā)心絞痛，冠狀動脈三支病變重，

CABG術(shù)后；頸動脈斑塊形成34小血管病變：糖尿病腎?。?期）第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日治療方案思考CABG術(shù)后一周，高血糖增加不利于心臟保護(hù)4針胰島素可有效控制血糖，迅速解除高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞，劑量易于調(diào)整第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

治療方案思考胰島素用量大，血糖控制仍不滿意。肥胖者應(yīng)改善胰島素敏感性以利胰島素發(fā)揮降糖作用需加口服降糖藥改善胰島素敏感性，減少胰島素用量，不進(jìn)一步增加患者體重，對預(yù)防心血管并發(fā)癥有益二甲雙胍為首選，惜合并腎功不全無法選用

TZD可能加重心衰選用有顧忌

GLP-1類似物改善、細(xì)胞功能，減少胰島素用量，減少低血糖發(fā)生更大的益處在于體重減輕，對難以減重更為有利第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%

NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)

SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4

±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4

TZDGlinideorSU

TZD+GLP-1orDPP4

MET+AGI

METDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會：胰島素聯(lián)合GLP1不違反指南的推薦第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日GLP-1治療2型糖尿病:

有效控制血糖，低血糖發(fā)生率低降低體重降低收縮壓改善血脂譜降低心血管風(fēng)險標(biāo)志物的水平輕度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量使用在動物模型中，GLP-1:改善心肌缺血的恢復(fù)情況第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日CASE2

男性，56歲因“口干、多尿、多飲伴消瘦一月”入院?；颊呷朐弘S機血糖:23.6mmol/L

，飲水每日5－6升，一月內(nèi)體重減輕5公斤血壓:160/98mmHg體重:80kgBMI:28.2kg/m2第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日冠脈CT檢查冠狀動脈三支病變前降支彌漫性病變近端最狹窄處90%回旋支狹窄最重處70%右冠狀狹窄最重處40%第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

治療過程第一階段諾和靈R：20u/d增至

46u/d諾和靈N：8u/d增至

18u/d第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

治療過程第二階段加用西格列汀：100mgQd諾和靈R：24u/d,諾和靈N：10u/d

第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

治療過程第三階段逐漸停用胰島素西格列?。?00mgQd第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日病例分析新診2型糖尿病，嚴(yán)重高血糖，應(yīng)首選胰島素強化治療合并心血管三支病變，應(yīng)該避免低血糖予胰島素4針治療血糖好轉(zhuǎn)但是未達(dá)標(biāo)。后聯(lián)合西格列汀，血糖得到更好的控制，無低血糖完全停用胰島素，單一口服西格列汀，血糖接近正常第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

1.無論肥胖非肥胖初診血糖過高宜首選胰島素治療

2.肥胖者胰島素治療后血糖仍差應(yīng)該加用二甲雙胍，但因患者需擇期行冠脈（造影）介入治療而不能

3.磺脲類及格列奈類顧慮低血糖及體重增加的問題

4.TZD類顧及體重增加水腫心衰

5.腸促胰島素類似物

GLP類似物患者需一天6次注射

DPP-4？治療方案思考第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

DPP4抑制劑中度降血糖，不增加體重，不增加低血糖風(fēng)險，無胃腸道不適不良反應(yīng)，價格適中。本例胰島素短期治療后單用DPP4抑制劑血糖完全正常它可能很適合于某些病例胰島素短期強化治療（停胰島素后仍有輕中度高血糖，特別是已經(jīng)伴有冠心病者）的后續(xù)治療。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日2012年ADA-EASD最新立場聲明：

藥物選擇要綜合考慮五大因素重視試驗證據(jù)，重視個人經(jīng)驗，尊重患者意愿InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.藥物選擇順序：療效

(↓HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日病例3男

64歲，多尿、多飲10年

10年前

空腹血糖15-16mmol/L

格列吡嗪＋二甲雙胍空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖13-14mmol/L；9年前

諾和靈30R

9-7uBid＋拜唐蘋50mgtid

空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖14-15mmol/L；第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日冠心病病史20年

2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架高血壓病史40年第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日1年前空腹血糖3mmol/L諾和靈R

10-12-4u＋拜唐蘋50mgtid

空腹血糖波動在2-4mmol/L

餐后血糖波動在10-14mmol/L需要白天兩餐之間加餐2012年因冠心病入我院心內(nèi)科，HbA1c8.1%

FBG在3mmol/L左右

餐后血糖波動在11.7-27.6mmol/L；現(xiàn)病史第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日體格檢查H170cm

W67kgBMI23.2kg/m2

Wc80cmBP110/70mmHg

糖化血紅蛋白8.1%第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日饅頭餐試驗空腹餐后0.5小時餐后1小時餐后2小時餐后3小時餐后4小時血糖（mmol/L）3.557.4110.3820.5016.2512.78C肽（ng/ml）3.803.994.677.625.984.84胰島素（mU/L）959094126110113第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日2012－7－253AM

靜脈血糖2.80mmol/L

C肽3.58ng/ml

胰島素106.68mU/l2012－7－260AM

靜脈血糖2.88mmol/L

C肽3.63ng/ml

胰島素129.84mU/l第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案7.2413.121.216.6銳4-4-47.258.73.64.423.8饅頭餐15.719.913.114.58.2銳6-6-67.263.86.43.45.314.719.316.017.29.1銳6-6-6第一步治療第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治療方案7.2710.57.05.810.89.513.410.99.86.9格華止0.5tid拜唐蘋50mgtid7.294.68.86.810.212.214.710.210.46.5格華止0.5tid拜唐蘋50-100-50mg8-85.34.54.49.87.510.06.89.27.6格華止0.5tid拜唐蘋50-100-50mg第二步治療測IAA(三次)：均為強陽性第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日諾和靈R

10-12-4u第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日諾和靈R

10-12-4u第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日格華止0.5tid拜唐蘋50mgtid第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日格華止0.5tid拜唐蘋50-100-50mg第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日格華止0.5tid拜唐蘋50-100-50mg第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日治療選擇考慮長期應(yīng)用胰島素近期高血糖伴反復(fù)夜間低血糖胰島素水平高，IAA(+)，應(yīng)考慮外源注射胰島素產(chǎn)生抗體引起的低血糖停用胰島素，改為口服藥治療，低血糖得到控制第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日幾點提示新糖尿病+新/老心臟病要早期積極用胰島素強化治療爭取蜜月期出現(xiàn),不用藥血糖好,不低血糖.心臟病+長期糖尿病,長期胰島素治療要積極用胰島素增敏藥物(MF).以最小計量胰島素讓血糖達(dá)標(biāo).基礎(chǔ)胰島素+DPP4抑制劑是安全降糖的選擇預(yù)混胰島素日總劑量大時不宜早晚餐前劑量1:1高度肥胖糖尿病合并心臟病者可單用GLP1受體激動劑或聯(lián)合使用胰島素以利減重.已經(jīng)多次注射胰島素者爭取只保留基礎(chǔ)胰島素(聯(lián)合其他藥物)有低血糖又有高血糖者,第一個任務(wù)是消滅低血糖,以策安全.第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日幾點體會糖尿病合+高血壓是代謝綜合癥殺人的兩柄利劍者，是冠心病最重要危險因素高度肥胖可致血壓血糖難以控制現(xiàn)行降血壓治療，在除少數(shù)高度肥胖者外，一般可使得血壓得到控制但是高血糖控制非常困難。

最重要障礙是胰島素抵抗和低血糖減肥及改善胰島素敏感性治療對血糖、血壓控制都有利GLP1受體激動劑，二甲雙胍既減重又降糖，DPP4抑制劑不增體重，不誘發(fā)低血糖。有低血糖又有高血糖者,第一個任務(wù)是消滅低血糖,以策安全.第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日140例伴高胰島素血癥的非糖尿病原發(fā)性高血壓患者隨機分到二甲雙胍組(68例)

二甲雙胍500mg，每日3次福辛普利組(72例)

福辛普利10mg、每日1次治療4周時收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)