2022年醫(yī)學(xué)專題-注意缺陷與多動(dòng)障礙

定義注意缺陷與多動(dòng)障礙又稱兒童多動(dòng)癥是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里(jiālǐ)、學(xué)校和診室)，男童明顯多于女童。

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流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為3%—5%。男：女=4~9：1多在3歲左右(zuǒyòu)起病，但多數(shù)到7—10歲時(shí)才被診斷，9歲最為突出。我國患病率在1.3%~13.4%。第二頁，共十七頁。

病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)理引起多動(dòng)癥的原因很多，歸納起來可能與以下因素有關(guān)。1、生物學(xué)因素：遺傳因素，腦損害因素，生物化學(xué)及代謝因素，神經(jīng)生理因素金屬元素中毒2、心理社會(huì)因素：家庭和社會(huì)諸因素肯定對(duì)該病的引起，發(fā)展和結(jié)果發(fā)生影響。近來精神(jīngshén)刺激和情緒的影響逐漸被學(xué)者們所重視，特別是不良社會(huì)環(huán)境和不良家庭環(huán)境影響最大。如父母教育孩子方法不一致，教育方式不當(dāng)。生活應(yīng)激事件增多，家庭關(guān)系不和睦。嚴(yán)重的自然災(zāi)害等等。第三頁，共十七頁。

臨床表現(xiàn)1、過度活動(dòng)：活動(dòng)過度大都開始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。與年齡不相稱的活動(dòng)水平過高是其特征表現(xiàn)之一。2、注意集中困難：這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時(shí)間短暫。3、情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性：多動(dòng)兒童由于缺乏克制能力，常對(duì)一些不愉快刺激，作出過分反應(yīng)，以至在沖動(dòng)之下傷人或破壞東西。。

4、學(xué)習(xí)困難：多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏?。然而(ránér)由于以上癥狀，仍給學(xué)習(xí)帶來一定困難。智力偏低與測查時(shí)注意力不集中有關(guān)。部分多動(dòng)癥兒童存在知覺活動(dòng)障礙。另外，多動(dòng)癥兒童約有30%—60%伴對(duì)抗障礙，20%—30%的患兒伴品行障礙，20%—30%患兒伴焦慮障礙，20%—60%伴學(xué)校技能障礙。第四頁，共十七頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：

1、[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

(1)注意障礙，至少有下列4項(xiàng)：①．學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②．上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③．做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)，④．不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；⑤．丟失(diūsī)或特別不愛惜東西(如常把衣服、書本等弄得很臟很亂)；⑥．難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；⑦．做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；⑧．與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；⑨．在日?；顒?dòng)中常常丟三拉四；第五頁，共十七頁。(2)多動(dòng)，至少有下列4項(xiàng)：①．需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去；②．上課時(shí)常小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③．話多，好插嘴,別人問話未完就搶著回答；④．十分喧鬧，不能安靜地玩耍；⑤．難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場，不能等待；⑥．干擾他人的活動(dòng)；⑦．好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧．容易興奮和沖動(dòng)(chōngdòng)，有一些過火的行為；⑨．在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險(xiǎn)，易出事故。第六頁，共十七頁。2、[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]：對(duì)社會(huì)功能(如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等)產(chǎn)生不良影響。3、[病程標(biāo)準(zhǔn)]：起病于7歲前(多在3歲左右)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。4、[排除標(biāo)準(zhǔn)]：排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。多動(dòng)癥合并(hébìng)品行障礙（Hyperkineticconductdisorder）：必須同時(shí)符合多動(dòng)與注意缺陷障礙和品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷與治療原則參見相應(yīng)章節(jié)的有關(guān)內(nèi)容。

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診斷中值得重視的幾個(gè)(jǐɡè)問題診斷擴(kuò)大化：多動(dòng)癥門診(ménzhěn)資料(男2075,女457)分析22.16%1.07%13.86%10.07%52.45%第八頁，共十七頁。

兒童注意(zhùyì)力與注意(zhùyì)品質(zhì)兒童有效注意(zhùyì)時(shí)間5-7歲15分鐘7-10歲20分鐘10-12歲25分鐘>12歲>30分鐘影響兒童注意力因素年齡發(fā)育狀況(zhuàngkuàng)軀體因素教育方式刺激物新奇性第九頁，共十七頁。心理(xīnlǐ)評(píng)估心理測查：

1、智力測查2、注意力3、Bender-GastaltConner’s量表：①

活動(dòng)過多，一刻不停（）②

興奮激動(dòng)，容易沖動(dòng)（）③

易惹惱其他兒童(értóng)（）④

做事不能有始有終（）⑤

常做立不安（）⑥

注意力不集中，容易分心（）⑦

必須立即滿足其要求，否則易灰心（）⑧

經(jīng)常哭泣（）⑨

情緒變化迅速劇烈（）⑩

勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為（）評(píng)分：0——沒有1——稍有2——較多3——很多?

?

?

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實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1、

微量元素測定：鉛、鐵、鋅2、

基因及染色體檢查3、

PET、MRI、CT，EEG等檢查4、

乙酰膽堿皮內(nèi)測驗(yàn)(cèyàn)5、用腦習(xí)慣、眼追蹤及感覺統(tǒng)合實(shí)驗(yàn)第十一頁，共十七頁。

治療(zhìliáo)原則

由于兒童多動(dòng)癥病因復(fù)雜，癥狀多樣，治療方法的選擇，除了針對(duì)病因和臨床表現(xiàn)外還要根據(jù)患兒個(gè)人(gèrén)和家庭情況綜合考慮。

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藥物(yàowù)治療常用中樞興奮劑包括利他林（哌醋甲酯，methylphenidate），苯丙胺（胺非他明，amphetamine），和匹莫林（苯異妥因，pemoline）。其中利他林最為常用。用藥劑量視患兒年齡和體重不同而不同。常用劑量為：利他林5-20mg/日，須由小劑量開始，早餐后頓服，如藥物劑量較大，可于早午餐后兩次服。最好實(shí)行藥物假日，即星期六、日及節(jié)假日停藥。一般療程為數(shù)月或數(shù)年，根據(jù)療效及副作用決定劑量的調(diào)整和用藥時(shí)間。六歲以下或青春期以后原則上不用藥。此類藥物療效快，短期效果好。為提高遠(yuǎn)期(yuǎnqī)療效必須與其他療法配合，特別是行為矯正療法。主要副作用：食欲下降、失眠、情緒易波動(dòng)及生長遲緩。因此，除嚴(yán)格選藥、合理使用包括藥物假日外，還要定期監(jiān)測身高和體重變化。

其他藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、維思通等對(duì)多動(dòng)和沖動(dòng)行為也有一定效果，但考慮到藥物的副作用和治療的長期性，抗精神病藥應(yīng)慎用。

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飲食療法(yǐnshíliáofǎ)

Egger等，1985年提出飲食可導(dǎo)致兒童多動(dòng)以來，對(duì)多動(dòng)癥兒童的飲食研究很多，但說法不一。90年代，隨著神經(jīng)、精神免疫學(xué)的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)食物添加劑和食用(shíyòng)色素可導(dǎo)致食源性變態(tài)反應(yīng)而影響兒童的行為，導(dǎo)致多動(dòng)癥。因此，飲食中應(yīng)盡量避免這些食物。同時(shí)保證進(jìn)食富含維生素和微量元素的食品。

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心理行為(xíngwéi)治療（1）、家庭心理治療：針對(duì)親子關(guān)系類型(lèixíng)和家庭教育模式，給家長以勸教和指導(dǎo)。①、弄清孩子多動(dòng)的生理和心理基礎(chǔ)；②、解除患兒父母的焦慮和擔(dān)心；③、指導(dǎo)治療異常行為表現(xiàn)的方法。（2）、環(huán)境調(diào)控：使家長、老師明白改造孩子的學(xué)校和家庭環(huán)境對(duì)控制多動(dòng)行為同樣是有益的。（3）、行為矯正：可采用獎(jiǎng)懲療法、系統(tǒng)脫敏療法、及消退法；可以個(gè)別進(jìn)行，也可以以集體形式相互促進(jìn)。（4）、學(xué)習(xí)指導(dǎo)：采用個(gè)別補(bǔ)習(xí)的形式，對(duì)伴有學(xué)習(xí)困難的兒童進(jìn)行特殊教育。包括學(xué)習(xí)技能、學(xué)習(xí)方法、和學(xué)習(xí)內(nèi)容。全方位地進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)。

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治療(zhìliáo)的合理選擇

兒童多動(dòng)癥的治療方法很多，治療成功的關(guān)鍵在于治療方案的個(gè)體化、綜合化。即根據(jù)患兒的特點(diǎn)，綜合藥物、心理、飲食、環(huán)境和學(xué)習(xí)指導(dǎo)(zhǐdǎo)多種方法。同時(shí)注意健全人格的培養(yǎng)。據(jù)Satterfield(1987)采用