心包炎基礎(chǔ)知識專家講座

概述

心包炎指心包臟層和壁層炎性改變，常為全身疾病一部分，亦可由鄰近組織炎癥蔓延，如胸膜、縱隔、淋巴結(jié)等處炎癥蔓延引發(fā)心包炎癥。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第1頁

是最常見心包病變，可由各種病因引發(fā)，可單獨存在，常可累及部分心?。ㄐ耐饽は滦募。?。依據(jù)病程分急性、慢性。前者常伴心包積液。后者常伴心包縮窄。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第2頁第一節(jié)

急性心包炎

心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第3頁

急性心包炎指心包臟層和壁層急性炎癥引發(fā)以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變?yōu)樘卣骶C合征。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第4頁一、病因

各種原因均可致病，以非特異性（原因不完全清楚，可能與病毒感染或過敏、本身免役反應(yīng)相關(guān)）、結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性心包炎較常見，但我國結(jié)核性最多，非特異性次之。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第5頁

二、病理

纖維蛋白性（干性）心包炎：正常心包腔內(nèi)有30—50ml液體，急性炎癥時，心包腔內(nèi)纖維蛋白、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞組成滲出物→心包不光滑，但液體無顯著增加→纖維蛋白性（不影響心臟收縮、舒張）；可發(fā)展成滲出性（濕性）心包炎。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第6頁滲出性（濕性）心包炎：當(dāng)滲出物中水分增多→滲出性心包炎。滲液量可達(dá)2—3L（影響心臟收縮、舒張），滲液性質(zhì)不定（漏出、滲出、血性）。心包炎可累及鄰近組織（心肌、縱隔、膈肌、胸膜）。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第7頁三、病理生理

急性心包炎引發(fā)血流動力學(xué)改變主要原因是心包滲液。心包腔內(nèi)滲液速度過快，量過大時→心包腔內(nèi)壓力↑→心室舒張↓→心室舒張期充盈↓心排血↓→血壓↓--↘↘靜脈回流受阻→靜脈壓↑→心包填塞當(dāng)心包腔內(nèi)滲液速度慢，量少時不引發(fā)血流動力學(xué)改變心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第8頁四、臨床表現(xiàn)1、癥狀

心前區(qū)疼痛在纖維蛋白滲出階段。多見于非特異性和感染性心包炎；結(jié)核性、腫瘤性心包炎疼痛不顯著。疼痛可猛烈呈刀割樣，可向頸部、胸部、肩部放射，類似于心肌缺血放射痛，亦可呈鈍痛。疼痛往往隨呼吸、咳嗽或體位改變而加重，而坐位前傾減輕，尤其注意應(yīng)與急性心肌梗死判別。（只在第五肋間水平以下壁層心包對疼痛刺激敏感。）心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第9頁呼吸困難

心包滲液時最突出癥狀。因為支氣管、肺受壓、肺淤血而致。端坐呼吸，身體前傾。其它

發(fā)燒，干咳，聲音嘶啞，吞咽困難----壓迫心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第10頁

2、體征心包摩擦音

是急性纖維蛋白性心包炎經(jīng)典體征。產(chǎn)生原因是心包臟層和壁層上纖維蛋白、血小板及少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，使臟層和壁層變得粗糙，在心臟收縮期和舒張期均可聞及抓刮樣聲音，常在心前區(qū)，尤其是位于胸骨左緣下端，在坐位，身體前傾時用聽診器稍加壓聽得更清楚，一旦滲液量增加，臟壁層心包分開。心包摩擦音消失。約數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)消失。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第11頁

心包積液體征

心臟體征

心尖搏動減弱或消失且位于濁音界左緣內(nèi)側(cè)心濁音界向兩測擴(kuò)大并隨體位而改變心音低、遙遠(yuǎn)。心率快心包叩擊音（心室舒張受到突然限制，血流突然終止，形成渦流，震動心室壁所致）心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第12頁心臟壓塞

靜脈壓升高頸靜脈怒張，肝大，水腫

血壓下降脈壓變小，甚至休克

奇脈（吸停脈）吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時復(fù)原。左肺受壓

心包積液壓迫左下肺→肺不張（Ewart氏征）。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第13頁五、輔助檢驗1、化驗檢驗

白細(xì)胞計數(shù)中性高血沉快。2、X線檢驗

心影普遍擴(kuò)大，搏動減弱或消失，心影可呈燒瓶樣。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第14頁心包積液心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第15頁3、心電圖

心包本身無電除極和復(fù)極，如心包炎無心肌損害時，心電圖常表現(xiàn)為：①竇性心動過速；②QRS低電壓。但假如同時伴心肌損害，則可引發(fā)心肌除極、復(fù)極異常，此時除上述心電圖改變外，則還有③ST段抬高，特點是除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低以外其它全部導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高。④伴隨ST段下降后T波出現(xiàn)低平或倒置。⑤可有病理性Q波出現(xiàn)，提醒小灶性心肌壞死，但無Q-T延長。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第16頁心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第17頁4.超聲心動圖檢驗

超聲心動圖對心包積液診療起決定性作用，簡單易行，診療快速而可信。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第18頁心包積液心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第19頁5、心包穿刺

心包穿刺四大作用：①深入證實有沒有心包積液存在。②對心包填塞癥狀嚴(yán)重者可抽適當(dāng)液體以減輕患者臨床呼吸困難癥狀。③對抽出液送生化和細(xì)胞學(xué)檢驗，對病因進(jìn)行診療。④對部分患者診療明確能夠向心包內(nèi)注入抗菌素或化療藥品，以提升療效。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第20頁

六、診療、判別診療

診療

一旦在心前區(qū)聽到心包摩擦音心包炎診療成立;如無包摩擦音，則依據(jù)其它表現(xiàn)結(jié)合輔助檢驗（心超最主要）診療;病因診療，需結(jié)合心包穿刺液甚至心包活檢診療。判別診療

擴(kuò)張型心肌病右心功效不全心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第21頁

七、治療

標(biāo)準(zhǔn)

病因治療

結(jié)核性--抗結(jié)核治療化膿性----抗生素非特異性----激素解除心臟壓塞

心包穿刺排液對癥治療

吸氧鎮(zhèn)痛利尿心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第22頁第二節(jié)

縮窄性心包炎

心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第23頁

縮窄性心包炎指心臟由一層纖維化增厚較堅實心包所包圍，致使心臟不能充分舒張，左室不能充分充盈而產(chǎn)生一系列血流動力學(xué)障礙癥狀和體征。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第24頁一、病因

由急性心包炎演變而來，也可起病隱匿，就診時是縮窄性心包炎。病因多難以必定，但以結(jié)核性最常見多，其次非特異性。心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第25頁二、病理

心包臟層、壁層粘連，心包增厚，鈣化心肌

外膜下心肌活動、代謝受影響，心肌萎縮等心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第26頁三、病理生理

心臟舒張受限心室充盈↓靜脈回流受阻心排血↓靜脈壓↑

心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第27頁四、臨床表現(xiàn)起病緩，在急性心包炎數(shù)月后甚至多年后出現(xiàn)心包縮窄。呼吸困難:勞力性呼吸困難常是其早期癥狀，與心博量下降相關(guān)。靜脈壓升高心臟體征心界不大或輕度擴(kuò)大，心音弱遙遠(yuǎn)，心包叩擊音，奇脈不顯著

心包炎基礎(chǔ)知識專家講座第28頁五、輔助檢驗1、X線

有時心包鈣化影，心緣變直2、心電圖QRS低電壓，T波平坦倒置（二者同時存在最有意義）3、超聲心動圖心包增厚4、CT與