礦山安全標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄匯編

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為了使《安全標(biāo)準(zhǔn)化制度匯編》在生產(chǎn)運(yùn)行中得到有效落實(shí)，根據(jù)管

理職能和制度要求，對(duì)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)的記錄表格及臺(tái)賬進(jìn)行了歸納整理,

規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺(tái)賬，形成了《安全標(biāo)準(zhǔn)

化記錄表格及臺(tái)賬匯編》。

各車間、部室均可根據(jù)管理情況選用相對(duì)應(yīng)的記錄材料，為能夠準(zhǔn)確

指導(dǎo)我公司實(shí)際工作，對(duì)在使用過程中的問題，各車間、部室應(yīng)及時(shí)反饋,

并作為下一步更新和修訂時(shí)的依據(jù)。

該安全標(biāo)準(zhǔn)化記錄僅為樣式，各車間、部室在填寫時(shí)可根據(jù)填寫內(nèi)容多

少設(shè)置版面。填寫要求：1）填寫人必須按照表格各欄規(guī)定的要求填寫內(nèi)容;

2）打印時(shí)采用A4紙面，手寫時(shí)采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成冊(cè)的

記錄禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；3）部門和人員簽字處必須

蓋本部門印章和本人簽字。

安全標(biāo)準(zhǔn)化記錄由我公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)組織編制，公司所屬各部室、

車間根據(jù)管理職能和制度要求，對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)的記錄進(jìn)行了歸納整理和補(bǔ)充

完善，由安全標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)管理者代表審核，最后由總經(jīng)理批準(zhǔn)發(fā)布。標(biāo)準(zhǔn)

化記錄的管理工作參照《安全文件與資料的識(shí)別與控制制度》。

安全標(biāo)準(zhǔn)化記錄的解釋權(quán)歸公司安全環(huán)保部。

更改記錄

序更改申請(qǐng)更改批準(zhǔn)更改方式

文件編號(hào)章節(jié)號(hào)更改人

號(hào)表序號(hào)日期人換頁劃改

編號(hào)：BZH-JL-01-01

安全生產(chǎn)方針征集表

年月日

姓名單位岡位

目按照安全標(biāo)準(zhǔn)化工作要求，實(shí)行全員參與，充分征求員工的建議和意見。

為此，在全公司范圍內(nèi)開展“安全生產(chǎn)方針”的征集活動(dòng)，各部室、車間及

人員要積極配合做好我公司安全生產(chǎn)方針的征集工作。

的

制定安全生產(chǎn)方針時(shí)，應(yīng)考慮法律法規(guī)要求、本公司的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)與核心

業(yè)務(wù)，方針的內(nèi)容應(yīng)闡應(yīng)體現(xiàn)以下方面：

要①遵守法律法規(guī)；

②本公司風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；

③預(yù)防傷害和疾??；

求

④預(yù)防財(cái)產(chǎn)損失；

⑤持續(xù)改進(jìn)。

請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>

安全

生產(chǎn)

方針

內(nèi)容

說明：1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)方針管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)方針的征集;

3.要求：公司根據(jù)每年調(diào)查結(jié)果調(diào)整的方針內(nèi)容，各車間、部室按照要求和時(shí)限填寫完

成后，報(bào)安全環(huán)保部存檔；4.保存期限一年。

安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室

編號(hào)：BZH-JL-01-02

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)討論調(diào)查表

單位:年月日

主持人記錄人

各車間、部室組織本部門全體人員充分討論和研究公司安全生

要求

產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)及分配，做好記錄，將討論結(jié)果填寫在底欄。

公司總體安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)：

百萬工時(shí)死亡率：W0.5

百萬工時(shí)傷害率：W10

安全培訓(xùn)合格率：100%

持證上崗率：100%

討論

隱患整改合格率：97%

內(nèi)容

設(shè)備完好率：95%

粉塵合格率：87%

安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)分配（見附表）

參加討論人數(shù)人同意人數(shù)人不同意人數(shù)人

建議

內(nèi)容

說明：1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)

目標(biāo)和指標(biāo)的制定和分配；3.要求：各車間、部室按照要求和時(shí)限填寫完成后，報(bào)

安全環(huán)保部存檔；4.保存期限一年。

安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室

編號(hào)：BZH-JL-01-03

安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)自評(píng)表

單位：年月日

序號(hào)安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)完成情況改進(jìn)與建議

考評(píng)人：審核人:

說明1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室安全生產(chǎn)

目標(biāo)的自評(píng)；3.要求：各車間、部室根據(jù)分配的各項(xiàng)安全生產(chǎn)目標(biāo)與指標(biāo)進(jìn)行自評(píng)，每

月26日前將自評(píng)結(jié)果報(bào)安全環(huán)保部；4.保存期限一年。

各單位部室公用表格

編號(hào)：BZH-JL-01-04

安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)考評(píng)表

年月日

序號(hào)單位安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)完成情況修正或更新

考核單4立：考核人員：

說明1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室安全生產(chǎn)

目標(biāo)的考評(píng)；3.要求：安全環(huán)保部每月月底匯總各車間、部室考評(píng)結(jié)果，報(bào)安全生產(chǎn)委

員會(huì)；4.安全環(huán)保部保存，保存期限一年。

安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室

編號(hào)：BZH-JL-02-01

法律法規(guī)及其他要求符合性檢查表

文件名稱文件內(nèi)容適用的法律法規(guī)及其他要求符合性如何改進(jìn)

檢查人：年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《法律、法規(guī)及其他要求管理制度》；2.適用范圍：公司使用的

有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及其他要求；3.要求：安全環(huán)保部原則上每年檢查一次，當(dāng)

法律、法規(guī)及其他要求發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行符合性檢查；4.填寫“符合性”一欄時(shí)

對(duì)符合要求的“J”、不合要求的“X”；5.安全環(huán)保部保存，保存期限三年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-02-02

文件更新登記表

文件號(hào)文件名稱更新時(shí)間原文件發(fā)放時(shí)間備注

記錄人:

說明：1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)法律法規(guī)需求識(shí)別與獲取、評(píng)審與更新制度》；2.適

用范圍：公司安全生產(chǎn)文件、規(guī)章制度；3.要求：安全環(huán)保部對(duì)不符合法律、法規(guī)及

其他要求的公司安全生產(chǎn)文件、規(guī)章制度修訂后進(jìn)行登記；4.安全環(huán)保部保存，保存期

限三年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-02-03

法律法規(guī)及其他要求更新表

原文件號(hào)原文件名稱新文件號(hào)新文件名稱實(shí)施時(shí)間

記錄人：年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)法律法規(guī)需求識(shí)別與獲取、評(píng)審與更新制度》；2.適

用范圍：國家及上級(jí)各部門制訂的法律法規(guī)及其他要求；3.要求：安全環(huán)保部對(duì)國家

及上級(jí)各部門制定的法律、法規(guī)及其他要求的新版本進(jìn)行登記；4.安全環(huán)保部保存，保

存期限三年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-02-04

員工安全法律法規(guī)意識(shí)調(diào)查表

姓名||單位||職位（崗位）|

你認(rèn)為嚴(yán)格遵守法律法規(guī)的意義和目的是什么？

在你的職位（崗位）工作中應(yīng)遵守哪些法律法規(guī)（寫出法律法規(guī)名稱即可）？

你在履行職責(zé)中如不嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和相關(guān)要求，會(huì)發(fā)生哪些危險(xiǎn)?

你認(rèn)為在你所從事的工作中存在哪些危險(xiǎn)源？應(yīng)如何控制風(fēng)險(xiǎn)?

當(dāng)你發(fā)現(xiàn)工友在生產(chǎn)中違規(guī)操作時(shí)，你該如何做?

當(dāng)你發(fā)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)在決策或指揮生產(chǎn)中存在違反法律法規(guī)的現(xiàn)象時(shí)，你該如何做?

評(píng)價(jià)得分及評(píng)語：

評(píng)價(jià)人：日期:

說明：1.支撐對(duì)象：《員工安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識(shí)教育制度》；2.適用范圍：對(duì)員工

安全法律、法規(guī)意識(shí)的調(diào)查；3.要求：安全環(huán)保部每年初對(duì)全公司員工的安全法律、

法規(guī)意識(shí)進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定意識(shí)提升的計(jì)劃，并對(duì)效果進(jìn)行跟蹤，報(bào)安全環(huán)

保部保存；4.保存期限三年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-03-01

安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議記錄

第頁

時(shí)間地點(diǎn)

主持人記錄人

參加

人員

缺席

（人）

會(huì)議內(nèi)容

說明：1.支撐對(duì)象：《安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員

會(huì)會(huì)議記錄；3.要求：安全委員會(huì)會(huì)議每月月底舉行一次；4.安全環(huán)保部保存，保存

期限永久保存。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-03-02

安委會(huì)會(huì)議紀(jì)要落實(shí)情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實(shí)際完成

序號(hào)需要落實(shí)的內(nèi)容責(zé)任單位

期情況日期

記錄人：審核人：

說明：1.支撐對(duì)象：《安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度》；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員

會(huì)會(huì)議中要求解決和落實(shí)的安全問題；3.要求：安全環(huán)保部在參加本月安全生產(chǎn)委員會(huì)

時(shí)，報(bào)告上月安委會(huì)會(huì)議中需要解決和落實(shí)的安全問題的解決和落實(shí)情況；4.安全環(huán)保

部保存，保存期限：永久保存。

安全生產(chǎn)委員會(huì)

編號(hào)：BZH-JL-03-03

安全例會(huì)會(huì)議記錄

第頁

時(shí)間地點(diǎn)

主持人記錄人

參加

人員

缺席

會(huì)議內(nèi)容

說明：1.支撐對(duì)象：《安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度》；2.適用范圍：公司安全例會(huì)

會(huì)議和各車間安全生產(chǎn)例會(huì)；3.要求：公司安全例會(huì)會(huì)議每周二召開1次，由主管經(jīng)

理主持會(huì)議，安全環(huán)保部組織各生產(chǎn)車間主管領(lǐng)導(dǎo)參加；各車間每周五召開本車間安全

例會(huì)；4.安全環(huán)保部保存公司安全例會(huì)記錄，各部門保存本部門安全例會(huì)記錄；5.保存

期限永久保存。

編號(hào)：BZH-JL-03-03

主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員臺(tái)賬

職務(wù)證書取證第?次第二次

序號(hào)姓名備注

及工種編號(hào)時(shí)間復(fù)審時(shí)間復(fù)審時(shí)間

說明：1.支撐對(duì)象：《安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度》；2.適用范圍：主要負(fù)責(zé)人、

安全管理人員臺(tái)賬；3.要求：按照實(shí)際情況填寫；4.安全環(huán)保部保存；5.保存期限3

年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-04

安全事項(xiàng)（合理化建議、員工拒絕的安全生產(chǎn)事項(xiàng)等）

報(bào)告書

報(bào)告時(shí)間報(bào)告人員

所在單位所在崗位

接收人員

安全事項(xiàng)內(nèi)容：

單位意見：

年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對(duì)全公司員工提出的安全

事項(xiàng)進(jìn)行登記報(bào)告；3.要求：各車間將本車間收集的員工提出的安全事項(xiàng)登記，并提

出意見，報(bào)公司安全環(huán)保部。如有緊急情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告；4.保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-05

安全事項(xiàng)（合理化建議、員工拒絕的安全生產(chǎn)事項(xiàng)等）

調(diào)查處理表

（年第號(hào)）

調(diào)查時(shí)間

調(diào)查人員

安全事項(xiàng)內(nèi)容：

調(diào)查情況：

處理情況：

主管領(lǐng)導(dǎo)批示：

年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對(duì)全公司員工提出的安全

事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查分析處理；3.要求：每月月末前，安全環(huán)保部向主管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)委

員會(huì)報(bào)告調(diào)查情況和處理意見，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批示后，通知車間、部室將處理情況及時(shí)反

饋到員工本人；4.保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-06

員工參與安全活動(dòng)記錄表

活動(dòng)名稱:年月日

組織部門活動(dòng)內(nèi)容

序LO/上111

參加人單位岡位參加人單位岡位

號(hào)

活勾J評(píng)價(jià)：

評(píng)價(jià)人：

說明：1.支撐對(duì)象：《員工參與管理制度》、《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》、《安

全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：全公司員工參與的各類安全活動(dòng)；3.要求:

各車間、部室舉行安全活動(dòng)時(shí)要詳細(xì)記錄活動(dòng)情況，并在每月26日前報(bào)安全環(huán)保部；

4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-07

主要負(fù)責(zé)人參加安全活動(dòng)記錄

活動(dòng)名稱：年月日

組織部門活動(dòng)內(nèi)容

序

序

號(hào)

號(hào)參加人單位職務(wù)參加人單位職務(wù)

活力y評(píng)價(jià)：

評(píng)價(jià)人：

說明：1.支撐對(duì)象：《員工參與管理制度》、《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》、《安

全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：公司主要負(fù)責(zé)人參與的各類安全活動(dòng)；3.

要求：各車間、部室舉行安全活動(dòng)時(shí)要詳細(xì)記錄活動(dòng)情況，并在每月26日前報(bào)安全環(huán)

保部；4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-08

安全投訴調(diào)查表

投訴人投訴時(shí)間

投訴

事項(xiàng)

處理

結(jié)果

負(fù)責(zé)人（簽字）：

說明：1.支撐對(duì)象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：相關(guān)方人員和

公司員工對(duì)安全生產(chǎn)中提出的安全投訴意見；3.要求：每月20日前，各車間、部室將

本部門收集的投訴事項(xiàng)登記處理后（處理要經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意），報(bào)公司安全環(huán)保部。如

有緊急情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告；4.安全環(huán)保部保存，保存期限五年。

安全環(huán)保部

編號(hào)：BZH-JL-03-09

外部聯(lián)系對(duì)象清單

序號(hào)單位名稱單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系事項(xiàng)

編制單位：年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：各車間、部室

對(duì)外部聯(lián)絡(luò)的相關(guān)方清單，便于與外部的信息溝通；3.要求：各車間、部室將與外部聯(lián)

絡(luò)的相關(guān)方情況報(bào)公司綜合辦公室，由公司綜合辦公室登記填寫本表并發(fā)放到各車間、

部室；4.保存期限五年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-03-10

外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通記錄

溝通部門反饋部門

溝通內(nèi)容：

反饋內(nèi)容：

溝通結(jié)果及落實(shí)情況：

溝通人：日期：反饋人：日期：

說明：1.支撐對(duì)象：《外部聯(lián)系與內(nèi)部溝通管理制度》；2.適用范圍：各車間、部

室對(duì)內(nèi)、外部聯(lián)系的有關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)；3.要求：各車間、部室每月26日前將本部門

與內(nèi)、外部聯(lián)絡(luò)的情況報(bào)安全環(huán)保部；4.保存期限五年。

綜合辦公室

編號(hào)：BZH-JL-03-11

安全生產(chǎn)合理化建議登記表

姓名工作單位工作崗位

現(xiàn)狀分析：

實(shí)施內(nèi)容及采取合理化建議后達(dá)到的預(yù)期效果：

基層單公司領(lǐng)

位審核導(dǎo)審核

意見意見

年月日年月日

說明：1.支撐對(duì)象：《安全生產(chǎn)合理化建議管理制度》；2.適用范圍：各車間、部

室有關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)的合理化建議管理；3.要求：定期收集后報(bào)安全環(huán)保部；4.保存期

限三年。

工會(huì)培訓(xùn)科

編號(hào)：BZH-JL-03-12

系統(tǒng)管理評(píng)審計(jì)劃

年月日

評(píng)審日期工作負(fù)責(zé)人計(jì)器成

評(píng)審

目的

參加

人員

評(píng)審

內(nèi)容

準(zhǔn)備

工作

內(nèi)容

人：

批準(zhǔn)

人：

編制

系統(tǒng)的

標(biāo)準(zhǔn)化

：安全

范圍

適用

；2.

制度》

統(tǒng)評(píng)審

準(zhǔn)化系

全標(biāo)

：《安

對(duì)象

支撐

：1.

說明

經(jīng)理擔(dān)

長由總

評(píng)審組

計(jì)劃，

責(zé)評(píng)審

保部負(fù)

安全環(huán)

次，由

審一

年評(píng)

求：每

；3.要

管理

評(píng)審

。

三年

期限

保存

存，

部保

環(huán)保

.安全

任；4

辦公室

準(zhǔn)化

安全標(biāo)

3

-03-1

H-JL

：BZ

編號(hào)

報(bào)告

理評(píng)審

系統(tǒng)管

月日

年

參加

人員

評(píng)審

11的

評(píng)審

內(nèi)容

評(píng)審

綜述

改進(jìn)

要求

系統(tǒng)

管理

評(píng)審

結(jié)論

：

審核

：

編制

的

化系統(tǒng)

全標(biāo)準(zhǔn)

圍：安

用范

；2.適

制度》

統(tǒng)評(píng)審

準(zhǔn)化系

安全標(biāo)