內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘

2023/3/91支氣管哮喘第2

頁2023/3/9GINA對(duì)支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)作，此類癥狀常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，此種癥狀還有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。第3

頁2023/3/9哮喘的規(guī)范化治療哮喘的流行病學(xué)哮喘的發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及咳嗽變異性哮喘哮喘治療指南--GINA哮喘治療常見問題吸入激素應(yīng)用原則第4

頁2023/3/9哮喘流行病學(xué)哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國(guó)家10％左右亞洲國(guó)家5％左右全世界哮喘患者超過一億伍千萬。我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì)第5

頁2023/3/95至34歲哮喘病人死亡率(每100,000人)Beasley,etal.Lancet1998;9(351):1406.Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China世界兒童哮喘發(fā)病率第7

頁2023/3/9全球哮喘起病年齡情況0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I: 8J: 9K: 10L: 11M: 12N: 13起病年齡第8

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哮喘是一種炎癥性疾病

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘的發(fā)病機(jī)制第9

頁2023/3/9粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)BarnesPJ第10

頁2023/3/9哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道第11

頁2023/3/9炎癥過程BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增后粘液栓上皮脫落第12

頁2023/3/9哮喘病人正常人氣道炎癥第13

頁2023/3/9Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程短效B2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑＋茶堿第14

頁2023/3/9第15

頁2023/3/9第16

頁2023/3/9哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀第17

頁2023/3/9診斷哮喘－癥狀癥狀

－發(fā)作性呼吸困難

－喘憋

－胸悶

－咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史第18

頁2023/3/9診斷哮喘-肺功能直接評(píng)價(jià)氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(yàn)

-峰值流速變異率間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(yàn)

-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)第19

頁2023/3/9氣流受限的評(píng)價(jià)－FEV1FEV1重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況FEV1<1L，結(jié)果不可靠FVC重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況FEV1/FVC<75%(<85%兒童)提示氣流受限第20

頁2023/3/9氣流受限的評(píng)價(jià)－峰值流速(PEF)PEF與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)方法簡(jiǎn)單價(jià)格相對(duì)便宜點(diǎn)擊放映第21

頁2023/3/9哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)第22

頁2023/3/92002年版GINA方案未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)白天癥狀夜間癥狀肺功能一級(jí)間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周偶爾急性發(fā)作2次FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的80％PEF或FEV1變異率<20%二級(jí)輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/天急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠>2次/月FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的80％PEF或FEV1變異率20％－30％三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠每日需用短效B2受體激動(dòng)劑>1次/周FEV1或PEF為預(yù)計(jì)值的60％－80％PEF或FEV1變異率>30%四級(jí)重度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作頻繁頻繁體力活動(dòng)受限FEV1或PEF為預(yù)計(jì)值的60％PEF或FEV1變異率>30％第23

頁2023/3/9病程對(duì)布地奈德療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1哮喘早期干預(yù)的重要性第24

頁2023/3/9哮喘嚴(yán)重度和醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%極嚴(yán)重嚴(yán)重中度輕度極輕病人所占比例總費(fèi)用所占比例哮喘早期干預(yù)的重要性第25

頁2023/3/9哮喘成功治療應(yīng)該：控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動(dòng)水平(包括運(yùn)動(dòng))避免藥物副作用減少死亡率哮喘治療指南-GINA第26

頁2023/3/9哮喘管理計(jì)劃-6部分教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治計(jì)劃第27

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一級(jí)

二級(jí)

三級(jí)

四級(jí)

降級(jí)治療間歇發(fā)作輕度持續(xù)

中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)適級(jí)開始治療

哮喘控制至少

3個(gè)月降級(jí)治療

哮喘長(zhǎng)期治療-分級(jí)方案第28

頁2023/3/92002年版GINA方案已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前治療用藥級(jí)別間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥用藥后的臨床癥狀和肺功能實(shí)際嚴(yán)重程度分級(jí)一級(jí)間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周短暫加重夜間癥狀<2次/月發(fā)作間歇肺功能正常間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)二級(jí)輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/日夜間癥狀>2次/月但<1次/周發(fā)作間歇肺功能正常輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠夜間發(fā)作>1次/周80％>FEV!>60%預(yù)計(jì)值80％>PEF>60％個(gè)人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)四級(jí)重度持續(xù)每日有癥狀癥狀持續(xù)加重夜間癥狀頻繁FEV160％預(yù)計(jì)值PEF60％個(gè)人最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多羅米鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥GINA2002第30

頁2023/3/9哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

－僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥

第31

頁2023/3/9吸入型糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療手段治療前吸入普米克(1200μg/天×3月)氣道上皮GINA階梯療法--快速緩解藥物

5歲以上兒童及成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天三級(jí)：中度持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天二級(jí)：輕度持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過3－4次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周GINA階梯療法--長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲以上兒童及成人一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA階梯療法--長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲以上兒童及成人三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：

長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，

緩釋茶堿

長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA階梯療法--長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲以上兒童及成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：

長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑

緩釋茶堿

長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿

*長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿第36

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預(yù)防藥使用原則早期用藥(START研究)長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥(抗白三烯藥物、長(zhǎng)效2激動(dòng)劑)第37

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哮喘治療遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染未控制

－胃食道反流

－鼻竇炎

－藥物的使用選擇不當(dāng)

(特別是吸入藥物)

第38

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藥物使用及選擇不當(dāng)

吸入激素劑量不足

－醫(yī)生處方劑量偏小

－病人用藥時(shí)間不夠長(zhǎng)

－病人病情重，無法吸入足量藥物吸入方法不正確病人依從性差藥物性質(zhì)和副作用的影響第39

頁2023/3/9吸入劑量不足－解決辦法適級(jí)治療,控制不滿意者升級(jí)通過宣教,解除醫(yī)生,患者對(duì)激素的恐懼教育病人長(zhǎng)期用藥病情重時(shí)使用霧化吸入聯(lián)合用藥第40

頁2023/3/9吸入方法不正確－解決辦法

耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置使用簡(jiǎn)便易學(xué)的裝置(如都保)使用霧化吸入第41

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的幾個(gè)臨床問題吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)吸入糖皮質(zhì)激素的劑量吸入糖皮質(zhì)激素減量停藥問題吸入糖皮質(zhì)激素存在的缺陷第42

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀、急性發(fā)作)生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降第43

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)吸入糖皮質(zhì)激素作為輕度(持續(xù))、中度及重度哮喘的第一線治療已得到公認(rèn)。1997年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支氣管擴(kuò)張劑來控制癥狀的所有病人均應(yīng)推薦常規(guī)使用包括吸入糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的抗炎治療。第44

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的劑量——————————————————— 中國(guó)哮喘診治指南

GINA方案

(1998年)(1998年)

輕度持續(xù)<200g/天200-500g/天

中度持續(xù)200-600g/天>=500g/天重度持續(xù)>600g/天

800-2000g/天———————————————————第45

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吸入激素減量停藥問題臨床癥狀改善肺功能恢復(fù)正?；蚪咏EF變異率<15%痰EOS絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯下降或正常痰ECP濃度明顯下降或正常BALF中炎癥細(xì)胞數(shù)明顯減少氣道反應(yīng)性下降或正常氣道粘膜活檢炎癥明顯減輕或基本正常第46

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吸入糖皮質(zhì)激素的缺陷吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的藥物。這些治療的目標(biāo)主要集中在疾病的最終階段－氣道慢性炎癥上，與高血壓降壓、糖尿病降糖的對(duì)癥處理似無本質(zhì)差異。

若把應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑視為淺層次的對(duì)癥治療，吸入糖皮質(zhì)激素可認(rèn)為僅僅是深層次的對(duì)癥治療。

哮喘治療的目標(biāo)應(yīng)趨于疾病發(fā)病的起始階段。第47

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吸入激素維持劑量問題?對(duì)于低劑量吸入糖皮質(zhì)激素曾經(jīng)有過誤解，即認(rèn)為只要能控制癥狀應(yīng)盡可能用低劑量