臨床血液學(xué)檢驗(yàn)：血栓與止血檢驗(yàn)的基本方法

血栓與止血檢驗(yàn)的基本方法第一節(jié)血栓與止血的篩查試驗(yàn)

一、初期止血的篩查試驗(yàn)血管和血小板

二、二期止血的篩查試驗(yàn)?zāi)蜃雍涂鼓镔|(zhì)

三、纖溶活性的篩查試驗(yàn)纖維蛋白溶解第二節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗(yàn)BTPLT臨床意義延長(zhǎng)減少血小板減少性紫癜（特發(fā)\繼發(fā)）延長(zhǎng)正常血管性血友病、遺傳\獲得性血小板功能異常癥、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥延長(zhǎng)增多原發(fā)性\繼發(fā)性血小板增多癥正常正常遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和單純性紫癜過(guò)敏性紫癜血管壁4內(nèi)膜（內(nèi)皮細(xì)胞,vWF）中膜外膜（膠原）血管性血友病因子檢測(cè)血管內(nèi)皮的止血與抗血栓作用血管收縮(TXA2、ET)激活血小板（vWF、PAF）促凝（TF、膠原、V、Ca++）抗纖溶(PAI>t-PA)止血抗血栓血管舒張(PGI2、NO)抵制血小板(PGI2、vWF裂解酶)抗凝（AT、TM、TFPI、t-PA、u-PA）止血抗血栓5第二節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗(yàn)一、血管性血友病因子二、血漿內(nèi)皮素-1三、血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白四、血漿6-酮-前列腺素F1a和

去甲基6-酮-前列腺素F1a6血管內(nèi)皮損傷的指標(biāo)一、血管性血友病因子檢測(cè)(vonWillebrandfactor,vWF)

具有與膠原、凝血因子Ⅷ、血小板膜糖蛋白、瑞斯托霉素等結(jié)合的多個(gè)功能區(qū)。7膠原+vWF+GPⅠb/Ⅸ---------血小板粘附瑞斯托霉素誘導(dǎo)GPⅠb/Ⅸ+vWF+GPⅠb/Ⅸ--------血小板聚集凝血因子Ⅷ的載體GPⅡb/Ⅲa+vWF+GPⅡb/Ⅲa--------血小板聚集一、血管性血友病因子檢測(cè)(vonWillebrandfactor,vWF)

81、血漿vWF抗原（vWF：Ag）2、血漿vWF活性（vWF：A）3、vWF的功能分析1、血漿vWF抗原（vWF：Ag）9免疫比濁法vWF抗vWF乳膠顆粒血管性血友病因子含量2、血漿vWF活性（vWF：A）10免疫比濁法vWF抗vWF的血小板結(jié)合位點(diǎn)（GPⅠb）的乳膠顆粒GPⅠb受體含量1、血漿vWF抗原（vWF：Ag）2、血漿vWF活性（vWF：A）二者與血型(O型顯著減低)有關(guān)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，vWF：Ag升高急性時(shí)相反應(yīng)時(shí)，vWF：Ag升高二者比值（vWF：A/vWF：Ag）監(jiān)測(cè)有助于診斷1型與2型vWD。11血管性血友?。╲onwillebranddisease，vWD）是由于體內(nèi)血管性血友病因子基因缺陷而造成血漿中vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常型別特點(diǎn)Ⅰ型vWF量的合成減少vWF多聚體的結(jié)構(gòu)基本正常Ⅱ型vWF結(jié)構(gòu)與功能缺陷2A：缺乏中、高相對(duì)分子質(zhì)量的多聚體2B：缺乏高相對(duì)分子質(zhì)量的多聚體，與血小板GPⅠb結(jié)合增高2M：衛(wèi)星帶型異常2N：多聚體正常但與因子Ⅷ結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生結(jié)構(gòu)異常Ⅲ型vWF的抗原和活性均極度減低或缺如12型別vWF：AgvWF：A/vWF：Ag多聚體異常Ⅰ型可減低至5%-30%接近于1正常Ⅱ型減低或正常<0.7詳細(xì)分型應(yīng)結(jié)合vWF功能試驗(yàn)和多聚體分析可正?；虍惓＂笮涂赏耆狈蚝苌贌o(wú)多聚體133、vWF的功能分析vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測(cè)）RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗(yàn))vWF：CBc（vWF的膠原結(jié)合能力）

vWF：FⅧB(niǎo)C（vWF的FⅧ結(jié)合能力）

14vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測(cè)）PLTPLTPLTPLTvWFvWFvWFvWF正常血小板（包被瑞斯托霉素）

待測(cè)血漿PPP（vWF）聚集15RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗(yàn)）PLTPLTPLTPLTvWFvWFvWFvWF待測(cè)富血小板血漿

瑞斯托霉素16聚集3、vWF的功能分析vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測(cè)）RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗(yàn)）

vWD患者缺乏vWF：RC、

RIPA減低或無(wú)聚集，但2B型（與血小板結(jié)合增高，聚集能力強(qiáng)）例外。vWF：CBc（vWF的膠原結(jié)合能力）

高分子量vWF多聚體優(yōu)先與膠原結(jié)合，有助于鑒別1型與2型vWD分型vWF：FⅧB(niǎo)C（vWF的FⅧ結(jié)合能力）

是2N型vWD的確診試驗(yàn)

17二、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）檢測(cè)

來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，用于收縮血管判斷血管內(nèi)皮損傷程度增高見(jiàn)于心血管病（心絞痛、心肌梗死、高血壓、高脂血癥等），用于判斷療效、預(yù)后估計(jì)18三、血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）含量與活性檢測(cè)：

內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)合成與釋放TM,具有重要抗凝作用

TM升高：反映血管內(nèi)皮損傷最好指標(biāo)。TM減少：TM缺乏癥，血栓性疾病發(fā)病率高

19血漿6-酮-前列腺素F1α、去甲6-酮-前列腺素F1α檢測(cè)：

PGI2（半衰期短）

6-酮-前列腺素F1α

去甲6-酮-前列腺素F1α

兩者間接反映內(nèi)皮細(xì)胞合成PGI2水平血管內(nèi)皮早期損傷的指標(biāo)20轉(zhuǎn)變肝內(nèi)氧化代謝轉(zhuǎn)變BTPLT臨床意義延長(zhǎng)減少血小板減少性紫癜（特發(fā)\繼發(fā)）延長(zhǎng)正常血管性血友病、遺傳\獲得性血小板功能異常癥、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥延長(zhǎng)增多原發(fā)性\繼發(fā)性血小板增多癥正常正常遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和單純性紫癜過(guò)敏性紫癜第三節(jié)血小板檢驗(yàn)第三節(jié)血小板檢驗(yàn)22血小板231、膜蛋白與糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GpⅢa、PS）2、骨架蛋白與收縮蛋白（肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白）3、α、δ、γ顆粒（PF4、β-TG）4、開(kāi)放管道、致密管道膜糖蛋白血小板的活化1、圓盤(pán)狀------多角形、多偽足形2、

GPⅡb/GpⅢa分子構(gòu)象變化、P-選擇素表達(dá)3、PF4、β-TG、TXA2/TXB2增高2424血小板活化分析血小板止血功能黏附功能釋放反應(yīng)聚集功能促凝作用血塊收縮25血小板止血功能直接與間接粘附GPⅠb/Ⅸ-vWF-膠原粘附功能26血小板粘附試驗(yàn)血小板止血功能釋放反應(yīng)ADP、TXA2、5-HT、PAFFg、Fn、vWF血小板止血功能聚集功能GPⅡb/GpⅢa-Fg-GPⅡb/GpⅢaFn、vWFCa++282828血小板聚集試驗(yàn)血小板止血功能促凝作用2929第3因子有效性血小板止血功能血塊收縮30第三節(jié)血小板檢驗(yàn)一、血小板粘附試驗(yàn)二、血小板聚集試驗(yàn)三、血小板膜糖蛋白四、血小板活化分析五、血小板第3因子有效性檢測(cè)六、血小板自身抗體31一、血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）原理：公式：粘附率=

粘附前PLT-粘附后PLT粘附前PLT×100%玻球瓶法、玻珠柱法和玻璃濾過(guò)器法等，參考范圍各不相同，影響因素多，難以標(biāo)準(zhǔn)化，臨床應(yīng)用受限制。32臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)與血栓性疾病減低：血小板功能缺陷、血管性血友病，使用抗血小板藥物33二、血小板聚集試驗(yàn)原理：PRP誘聚劑34PRP透光率PPP透光率TM最大透光率platelet-richplasma富含血小板的血漿（PRP）platelet-poorplasma貧血小板的血漿（PPP）35臨床意義增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。降低遺傳性/獲得性血小板功能缺陷血小板無(wú)力癥（ADP、膠原、腎上腺素、凝血酶、花生四烯酸）巨血小板綜合征（瑞斯托霉素）儲(chǔ)存池缺陷癥（ADP、膠原、凝血酶）使用抗血小板藥物監(jiān)測(cè)抗血小板藥物與判斷療效36阿司匹林（花生四烯酸）、氯吡格雷（ADP）1、光學(xué)比濁法（常用）2、全血電阻抗法（不離心，接近生理狀態(tài)，手術(shù)前血小板聚集功能評(píng)價(jià)、血小板聚集功能增高監(jiān)測(cè)、抗血小板藥物療效觀察，麻煩，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，不敏感）3、剪切誘導(dǎo)法4、光散射比濁法5、微量反應(yīng)板法6、自發(fā)性血小板聚集371、ADP、COL、腎上腺素（EPI）、花生四烯酸（AA）、瑞斯托霉素（RIS）（通過(guò)與GPⅠb和vWF介導(dǎo)聚集）2、與濃度有關(guān)（聚集功能亢進(jìn)時(shí)使用低濃度，聚集功能缺陷時(shí)使用高濃度）3、與疾病種類(lèi)有關(guān)誘導(dǎo)血小板聚集的激活劑38不同疾病使用不同誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集曲線(xiàn)39三、血小板膜糖蛋白（plateletmembraneglycoprotein）檢測(cè)401、巨血小板綜合征：GPⅠb-Ⅸ或GPⅤ基因缺陷2、血小板無(wú)力癥：GPⅡb-Ⅲa、FIB-R3、血小板貯存池病缺陷病（α顆粒缺乏與CD62P表達(dá)減低或缺乏）：CD62P表達(dá)減低4、血栓前狀態(tài)與血栓性疾病：GPⅡb-Ⅲa、FIB-R表達(dá)增加、CD62P或CD63（溶酶體釋放）表達(dá)增加對(duì)血小板功能缺陷具有特異性診斷價(jià)值三、血小板膜糖蛋白41四、血小板活化分析血小板形態(tài)PS暴露并結(jié)合凝血因子膜糖蛋白分子數(shù)量、分布與構(gòu)象改變血小板微粒形成顆粒釋放花生四烯酸代謝421、FIB-R→GPⅡb/Ⅲa的標(biāo)志CD62P→α顆粒釋放的標(biāo)志CD63→溶酶體釋放的標(biāo)志2、PS和凝血因子結(jié)合水平反映血小板的凝血功能3、β-TG、PF4（靈敏度高，血栓性疾病可升高到參考值的4-6倍）43四、小板活化分析4、AA代謝產(chǎn)物TXA2不穩(wěn)定，30秒很快轉(zhuǎn)變成TXB2

TXB2（體內(nèi)活化產(chǎn)生）TXB2（體外活化產(chǎn)生）44DM-TXB2（尿液去二甲基-TXB2）11-DH-TXB2（11-脫氫-TXB2）酸肝內(nèi)氧化反映血小板的AA代謝狀態(tài)尿液排出四、血小板活化分析五、血小板第3因子有效性檢測(cè)

病人血漿正常人血漿組別PRPPPPPRPPPPⅠPF3

Ⅱ

PF3

混合血漿做類(lèi)似APTT試驗(yàn)。參考值：I組比II組結(jié)果延長(zhǎng)不超過(guò)5秒。臨床意義（意義與PS相似，但更有助于判斷PS暴露是否正常）

降低見(jiàn)于先天性血小板第3因子缺乏癥、血小板無(wú)力癥、肝硬化、MDS、尿毒癥、DIC、再生障礙性貧血以及某些藥物的影響等。45六、血小板自身抗體分類(lèi)血小板相關(guān)免疫球蛋白（血小板相關(guān)抗體）：PAIgG、

PAIgM、PAIgA血小板特異性蛋白自身抗體（血小板特異性自身抗體）：抗GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅠb/Ⅸ藥物相關(guān)自身抗體同種血小板自身抗體臨床意義診斷、鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或自身免疫性血小板減少紫癜（AITP）指導(dǎo)用藥及判斷療效46第四節(jié)凝血因子的檢驗(yàn)

在凝血活性PT、APTT、TT的篩選基礎(chǔ)上，選擇性檢測(cè)凝血因子的含量

47APTTPTTT延長(zhǎng)正常正常提示內(nèi)源性因子異常：尤其是Ⅷ、IX、XI；不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ、抗IX抗體正常延長(zhǎng)正常提示外源性因子異常(FVII）；Vitk缺乏（II、VII、IX、X）；嚴(yán)重肝病；延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)纖維蛋白原缺乏癥；FDP增多；血中抗凝物質(zhì)增多；肝功能衰竭第四節(jié)凝血因子的檢驗(yàn)

48一、纖維蛋白原檢測(cè)二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測(cè)三、血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測(cè)四、組織因子五、凝血因子ⅩIII六、凝血活化分子標(biāo)志物一、纖維蛋白原檢測(cè)方法：試管法、血凝儀法參考值：2～4g/L臨床意義：增高：急性時(shí)相反應(yīng)、血栓前狀態(tài)

減低：DIC晚期、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥49二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測(cè)外源性凝血因子缺乏的定量試驗(yàn)原理:受檢血漿分別加入乏II、V、VII、X基質(zhì)血漿后，加入兔腦粉和鈣溶液后作PT測(cè)試，以各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)為依據(jù)，分別計(jì)算受檢血漿的因子促凝活性。50

臨床評(píng)價(jià)：

外源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)異常⒈增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病⒉減低見(jiàn)于肝病變（FVII）、維生素K缺乏（FVII）、DIC（FV）和先天性凝血因子缺乏等⒊外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷（

II、VII、X>60%，V>35%）51二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測(cè)三、血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測(cè)原理：受檢血漿分別加入乏VIII、IX、XI、XII基質(zhì)血漿后，作APTT測(cè)試，以各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)為依據(jù)，分別計(jì)算受檢血漿的因子促凝活性。臨床評(píng)價(jià)：

內(nèi)源篩選基礎(chǔ)上的凝血因子促凝活性

血友病評(píng)價(jià)和分型的重要指標(biāo)52四、組織因子嚴(yán)重感染所致內(nèi)毒素血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、DIC、M3等TF含量或活性增加。五、凝血因子ⅩⅢ肝臟疾病、SLE、DIC等引起獲得性缺乏先天性缺乏53FⅡFⅡaFⅩaF1+2(血漿凝血酶原片段1+2)六、凝血活化分子標(biāo)志物（一）血漿凝血酶原片段1+2增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病、急性心肌梗死、易栓癥與靜脈血栓形成抗凝治療有效后，由原來(lái)高濃度降到正常水平54FgFMFⅡaFPA(血漿纖維蛋白肽A)FPB六、凝血活化分子標(biāo)志物（二）血漿纖維蛋白肽A增高血栓前狀態(tài)與血栓性疾病對(duì)DIC診斷靈敏度較高，早期DIC診斷試驗(yàn)之一55六、凝血活化分子標(biāo)志物（三）血漿凝血酶-抗凝血酶