內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性上消化道出血

消化系統(tǒng)急癥

第一節(jié)：急性上消化道出血概念：上消化道大出血，常表現(xiàn)為急性大量出血是臨床常見(jiàn)的急癥。指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管.胃.十二指腸.胰腺.膽道等部位的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸的病變出血也屬該范疇指在數(shù)小時(shí)失血量大于1000ml或總量的20%。伴急性的循環(huán)衰竭表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為嘔血便血休克等。常見(jiàn)病因1.消化性潰瘍病2.食管胃底靜脈曲張破裂3.急性胃黏膜的病變4.胃癌5.全身疾病引起臨床表現(xiàn)

主要取決于出血的量及出血的速度

1.嘔血與黑便是上消化道出血特征性病變出血60ml以上可有黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)為休克急性腎衰3.發(fā)熱吸收熱〈38℃3~5天

臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥腸源性腎前性腎血流量減少腎性腎功能衰竭血尿素氮一般小于14.3mmol/L，血尿素氮濃度持續(xù)升高4天以上提示消化道繼續(xù)出血或再出血。臨床表現(xiàn)5.血象：早期由于脾臟及血管代償期收縮，血紅蛋白含量紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容可無(wú)變化；3~4小時(shí)后出現(xiàn)失血性貧血。急性出血者多為正細(xì)胞性貧血。診斷1.有引起出血的原因2.嘔血黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭3.嘔吐物或黑便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性4.血紅蛋白濃度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降5.排除消化道外出血的因素①于咯血鑒別②口鼻咽喉部的出血③進(jìn)食動(dòng)物血，豬肝，鐵劑鉍劑炭粉等④其他原因休克的鑒別出血量估計(jì)潛血陽(yáng)性每日出血量＞5~10ml黑便每日出血量＞50~100ml嘔血每日出血量＞250~300ml無(wú)全身癥狀每日出血量＞400ml／次頭暈心慌乏力每日出血量＞500ml周圍循環(huán)衰竭每日出血量＞1000ml急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)

失血量

ml血壓

mmHg脈率次／分血紅蛋白

g／L癥狀輕度＜500ml基本正常正常無(wú)變化頭昏中度500~1000ml下降＞10070~100頭昏、心煩、口渴重度＞1500ml收縮壓＜80＞120

＜70四肢厥冷、煩躁不安少尿意識(shí)模糊

評(píng)估病情急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。血壓心率是關(guān)鍵指標(biāo)由平臥位改坐位：血壓下降＞15~20mmHg

心率加快＞10次／分血容量不足是緊急輸血的指征收縮壓＜90mmHg心率＞120次／分已進(jìn)入休克狀態(tài)需積極搶救出血是否停止判斷有下列表現(xiàn)為出血繼續(xù)或再出血1.頻繁的嘔血與黑便2.經(jīng)充分的輸血補(bǔ)液周圍循環(huán)衰竭未明顯的改變或好轉(zhuǎn)后又惡化3.血紅蛋白濃度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血細(xì)胞比容持續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高4.補(bǔ)液與尿量足夠而學(xué)尿素氮持續(xù)升高5.內(nèi)鏡檢查有出血征象纖維鏡檢查是目前明確急性上消化道出血原因的首選方法，可直視出血病變并取粘膜病理檢查時(shí)機(jī)：出血后24~48小時(shí)內(nèi)急診胃鏡檢查可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療一般在休克基本糾正生命體征穩(wěn)定后檢查并使血紅蛋白上升至70g／L其他檢查1.x線鋇餐檢查急性期禁用用于胃鏡禁忌癥者或小腸病變氣鋇雙重造影提高檢出率2.B型超聲波肝膽脾胰的檢查3.選擇性動(dòng)脈造影吞棉線試驗(yàn)等4.手術(shù)探查急診處理1.監(jiān)護(hù)吸氧2.臥床休息禁食﹙肝硬化引起者禁食5~7天﹚3.抗休克兩路輸液急診配血輸足量全血是改善周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵緊急輸血指征①體位性暈厥脈搏加快血壓下降②收縮壓＜90mmHg③血紅蛋白＜70g／L

輸血輸液使血壓至90~100mmHg尿量＞30ml／小時(shí)老年人心臟病注意肺水腫的發(fā)生4.止血措施⑴食管胃底部靜脈曲張破裂出血特點(diǎn)：出血量大易再出血死亡率高⒈止血藥物①生長(zhǎng)抑素收縮內(nèi)臟血管平滑肌減少內(nèi)臟血流量降低門靜脈壓力抑制胃酸分泌

奧曲肽：人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素價(jià)格昂貴用法：首劑100μg靜脈緩注，繼以25~50μg持續(xù)靜脈滴注亦可0.1~0.2㎎皮下注射6~8小時(shí)一次，連用3~5天

思他寧：人工合成的14肽生長(zhǎng)抑素用法：首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg靜脈滴注

·②加壓素用法：20μ加入液體中靜脈滴注速度為0.2μ／分，漸至0.4μ／分，止血后減至0.1μ／分垂體后葉素含等量的加壓素和宮縮素副作用：血壓升高腹痛心絞痛心理失常等禁忌癥：高血壓和冠心病

可聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油減少加壓素的不良反應(yīng)還可協(xié)同降低門脈壓力⒉內(nèi)鏡治療是治療胃底部靜脈曲張破裂出血的重要手段內(nèi)鏡下注射硬化劑﹙無(wú)水乙醇魚肝油酸鈉等﹚至曲張靜脈內(nèi)，或同時(shí)使用皮圈套扎曲張靜脈可達(dá)到止血的目的并發(fā)癥：局部潰瘍出血穿孔瘢痕狹窄等肺腦及內(nèi)臟血管栓塞3.氣囊壓迫止血三腔二囊管止血效果肯定但是痛苦大并發(fā)癥多胃囊壓50~70㎜Hg

食管囊壓35~45㎜Hg

牽引力1㎏

置管后12h放氣一次，休息半小時(shí)長(zhǎng)期壓迫會(huì)導(dǎo)致食管粘膜糜爛壞死氣囊壓迫止血再出血率高4.手術(shù)治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)并發(fā)癥多死亡率高·

⑵非曲張靜脈上消化道大出血消化性潰瘍出血最常見(jiàn)80%患可自行止血⒈內(nèi)鏡下止血起效快療效確切是消化性潰瘍出血的首選止血方法可根據(jù)情況選擇藥物噴灑﹙腎上腺素﹚熱凝（高頻電微波激光熱探頭）止血夾等治療

2.止血藥物①抑酸藥

H2受體阻滯劑西咪替丁400mg靜脈滴注6~8小時(shí)一次雷尼替丁50mg靜脈滴注6~8小時(shí)一次法莫替丁20mg靜脈滴注12小時(shí)一次質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜注后8mg／小時(shí)靜注②其他止血藥不首選可應(yīng)用維生素k1靜注止血敏靜滴胃管注去甲腎上腺素8mg冰鹽水100~200ml

云南白藥止血酶等

3.介入治療選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，針對(duì)造影劑溢出或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管超高度選擇灌注加壓素或去甲腎上腺素止血或進(jìn)行吸收性明膠海綿栓塞止血

4.手術(shù)治療治標(biāo)不是本指征：①短期出現(xiàn)休克者