內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：溶血性貧血(第八版)

溶血性貧血

【概念】

溶血溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)溶血狀態(tài)【臨床分類】按發(fā)病和病情分類：急性和慢性按病因分類：自身異常和外部異常按溶血的部位分類：血管外和血管內(nèi)

按病因分類

(一)紅細(xì)胞自身異常所致的HA1.紅細(xì)胞膜異常

(1)遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷遺傳性球形、橢圓形、口形、棘形細(xì)胞增多癥

成熟紅細(xì)胞是呈粉紅色，中央稍淺，大小近似相等無核的細(xì)胞。球形紅細(xì)胞

橢圓形紅細(xì)胞

口形紅細(xì)胞

棘形紅細(xì)胞

(2)獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨鏈膜蛋白異常

2.遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏

(1)磷酸戊糖途徑酶缺陷

G6PD缺乏

(2)無氧糖酵解途徑酶缺陷丙酮酸激酶缺乏3.遺傳性珠蛋白生成障礙

(1)珠蛋白肽鏈量的異常:地中海貧血

(2)珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常:

血紅蛋白病S、D、E,不穩(wěn)定血紅蛋白病鐮形紅細(xì)胞-血紅蛋白S病4.血紅素異常

(1)先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常如紅細(xì)胞生成性血卟啉病

(2)鉛中毒影響血紅素合成

（二）紅細(xì)胞外部異常所致的HA1.免疫性HA

（1）自身免疫性HA

（2）同種免疫性HA

血型不同的輸血后溶血新生兒溶血性貧血2.血管性HA(1)微血管病性HA（TTP/HUS、DIC等）(2)瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等(3)血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿3.生物因素蛇毒、毒蕈中毒、瘧疾

4.理化因素大面積燒傷、亞硝酸鹽中毒根據(jù)紅細(xì)胞被破壞的部位分類

血管內(nèi)溶血—紅細(xì)胞在循環(huán)中破裂血管外溶血—紅細(xì)胞被肝脾單核巨噬系統(tǒng)所吞噬降解濃茶樣、醬油樣尿【臨床表現(xiàn)】1.急性溶血:寒戰(zhàn)、高熱腰背及四肢酸痛貧血黃疸

濃茶樣、醬油樣尿嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭腎衰2.慢性溶血貧血、黃疸、肝脾大為三大特征。并發(fā)癥：膽石癥、肝功能損害。3.再障危象慢性溶血基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)骨髓造血功能障礙，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，可持續(xù)5～12天。【HA發(fā)病機(jī)制與實驗室檢查】

(一)紅細(xì)胞破壞增加

1.血管外溶血

血管外溶血的實驗室檢查：（1）血清膽紅素：高膽紅素血癥，以游離膽紅素增高為主（2）尿常規(guī)：尿膽原增多，而膽紅素陰性（3）24小時糞膽原和尿膽原：排出增多2.血管內(nèi)溶血

膽紅素→(肝臟)→(腸道)→糞膽原↓(血漿)↓腎↓尿↓尿膽原(紅細(xì)胞胞)→(血管外溶血)(血管內(nèi)溶血)血漿游離游血紅蛋白

結(jié)合珠蛋白游離血紅蛋白(腎

(尿血紅蛋白尿含鐵血黃素尿

含鐵血黃素尿

血管內(nèi)溶血的實驗室檢查（1）血清游離血紅蛋白大于40mg|L

（2）血清結(jié)合珠蛋白降低（3）尿常規(guī)：隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細(xì)胞陰性（血紅蛋白尿）（4）含鐵血黃素尿外周血破碎紅細(xì)胞外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞

（二）紅系代償性增生（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多（2）周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（3）骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯增多（以中、晚幼紅為主）（三）紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短【診斷】

1.溶血的臨床表現(xiàn)2.紅細(xì)胞破壞過多的表現(xiàn)3.紅細(xì)胞代償性增生的表現(xiàn)4.實驗室檢查確定HA的病因如抗人球蛋白試驗(Coombstest)【鑒別診斷】1.有貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多的增生性貧血(如缺鐵性貧血、失血、巨幼貧）2.非膽紅素尿性黃疸3.幼粒幼紅細(xì)胞性貧血伴輕度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：如骨髓轉(zhuǎn)移癌【治療】病因治療：去除誘因、激素、脾切除術(shù)對癥治療：輸注紅細(xì)胞（懸浮或洗滌）

護(hù)肝

糾正腎功能衰竭、休克等

抗血栓形成

補(bǔ)充造血原料謝謝！謝謝！

第五節(jié)自身免疫性溶血性貧血

簡稱自免溶（AIHA），系免疫識別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面,被單核巨噬細(xì)胞清除破壞引起的溶血性貧血。根據(jù)抗體的性質(zhì)及其作用溫度的不同分為：

溫抗體型:抗體在37℃最活躍,主要屬IgG

冷抗體型:抗體在20℃最活躍,主要屬IgM溫抗體型自身免疫溶血性貧血

原發(fā)性：原因不明占45%

繼發(fā)性：

1.感染：病毒、細(xì)菌等

2.淋巴增殖性疾?。郝堋⒘馨土?、骨髓瘤等

3.結(jié)締組織?。篠LE、類風(fēng)關(guān)、潰瘍性結(jié)腸炎

4.藥物：青霉素、頭孢菌素、氟達(dá)拉賓【診斷】

抗人球蛋白試驗(Coombstest)

直接法：測定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體,為診斷AIHA的重要依據(jù)間接法：測定血清中游離的抗體和補(bǔ)體

【治療】

（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：潑尼松1-1.5mg/Kg/d

如治療3周無效，則更換其他療法。紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常后，維持治療劑量1個月，然后緩慢減量，小劑量（5-10mg/d）持續(xù)至少6個月。（二）脾切除（三）免疫抑制劑指征:1.皮質(zhì)激素和脾切除都不緩解者2.脾切除有禁忌3.潑尼松（5-10mg/d）以上才能維持緩解者(四)對癥治療：輸血適應(yīng)癥：重度貧血、溶血危象。

注意：應(yīng)輸洗滌RBC（五）原發(fā)病治療冷抗體型自身免疫溶血性貧血冷抗體主要是IgM，是完全抗體，在20℃最活躍冷凝集素綜合癥：診斷：冷凝集素試驗治療：注意保暖，激素療效差，切脾無效，免疫抑制治療為主；抗體的滴度高時，可輔以血漿置換。第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH是一種造血干細(xì)胞良性克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜有缺陷，紅細(xì)胞對激活補(bǔ)體異常敏感。臨床表現(xiàn)與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

紅細(xì)胞膜上有抑制補(bǔ)體激活及膜反應(yīng)性溶解的蛋白質(zhì)共十余種，均通過糖化肌醇磷脂（GPI）連接蛋白錨連在細(xì)胞膜上，統(tǒng)稱為

GPI錨連膜蛋白，其中以CD55、CD59最重要?！九R床表現(xiàn)】

1.貧血、鞏膜黃染、肝脾不腫大

2.血紅蛋白尿(濃茶或醬油樣尿)3.血栓形成【實驗室檢查】

特異性血清學(xué)檢查

1.酸溶血試驗（Hamtest）

2.蛇毒因子溶血試驗

3.熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗流式細(xì)胞術(shù)測CD55、CD59

【診斷與鑒別診斷】

診斷：

1.PNH的臨床表現(xiàn)

2.肯定的血管內(nèi)溶血的實驗室依據(jù)

3.酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含鐵血黃素試驗中有兩項陽性

4.CD55、CD59表達(dá)下降

鑒別：自免溶、再障【治療】

預(yù)防：預(yù)防感染、避免疲勞及服酸性藥物

(一)支持治療

1.輸血：應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞

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