如何正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書

如何正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書第1頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月2主要內(nèi)容

正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的意義《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫要求

有關(guān)說(shuō)明第2頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月3正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的意義

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的重要作用死亡登記工作的關(guān)鍵性基礎(chǔ)工作國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的要求。第3頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月4《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式

根本死亡原因的定義及舉例

國(guó)際《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式

死亡醫(yī)學(xué)證明書的用途

我國(guó)的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第4頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月5第二聯(lián)死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼戶口所在地:

現(xiàn)住址:

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳文化程度1大學(xué)2中學(xué)3小學(xué)4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡日期年月日實(shí)足年齡死亡地點(diǎn)1醫(yī)院2急診室3家中或赴醫(yī)院途中4外地及其他9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名住址或工作單位聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔Ｉ

(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(b)引起(a)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高診斷單位：1?。ㄊ校┘?jí)醫(yī)院2地（市）級(jí)醫(yī)院3縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院4衛(wèi)生院5鄉(xiāng)村醫(yī)院6未就診9其它及不詳死者生前上述疾病最高診斷依據(jù):1.尸檢2.病理3手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號(hào)醫(yī)師簽名：醫(yī)療單位蓋章填報(bào)日期年月日根本死亡原因ICD-10編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：

死亡醫(yī)學(xué)證明書

省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)第5頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月6《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式（1）

根本死亡原因

從防止死亡的觀點(diǎn)出發(fā)，有必要去中斷可能致死事件的鏈條或某個(gè)環(huán)節(jié)治愈病人。最有效的公共衛(wèi)生目的是阻止加速死亡原因起作用。為此目的，根本原因被定義為“(a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”。第6頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月7《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式（2）死亡原因

1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入死亡原因醫(yī)學(xué)證明書中的死亡原因做如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。第7頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月8

死

亡

原

因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔Ⅰ直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況※(a)由于下面的疾病或原因引起（前因）任何引起上述原因的疾病情況。如有，則按順序記錄至最早的疾病或情況(b)由于下面的疾病或原因引起(c)由于下面的疾病或原因引起(d)Ⅱ促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式（3）

國(guó)際《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式第8頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月9

死亡醫(yī)學(xué)證明書的用途1．居民死亡的人口管理記錄2．原始的醫(yī)學(xué)資料記錄，3．訴訟或司法的法律證據(jù)4．群眾性、社會(huì)性憑證?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》的基本格式（4）

第9頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月10

我國(guó)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》我國(guó)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》簡(jiǎn)稱《死亡證》，共分四聯(lián)。第一聯(lián):為出證單位存根；第二聯(lián):用于計(jì)算機(jī)錄入,由出證單位直接報(bào)送至所在縣（區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)；第三聯(lián):為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián):為殯葬火化憑據(jù)?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》的基本格式（5）第10頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月11第二聯(lián)死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼戶口所在地:

現(xiàn)住址:

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳文化程度1大學(xué)2中學(xué)3小學(xué)4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡日期年月日實(shí)足年齡死亡地點(diǎn)1醫(yī)院2急診室3家中或赴醫(yī)院途中4外地及其他9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名住址或工作單位聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔Ｉ

(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(b)引起(a)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高診斷單位：1省（市）級(jí)醫(yī)院2地（市）級(jí)醫(yī)院3縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院4衛(wèi)生院5鄉(xiāng)村醫(yī)院6未就診9其它及不詳死者生前上述疾病最高診斷依據(jù):1.尸檢2.病理3手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號(hào)醫(yī)師簽名：醫(yī)療單位蓋章填報(bào)日期年月日根本死亡原因ICD-10編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：死亡醫(yī)學(xué)證明書

省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)第11頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月12死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（1）

如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個(gè)步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行。

例1：

I(a)食道靜脈曲張出血

(b)門靜脈高壓

(c)肝硬變

(d)乙型肝炎第12頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月13死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（2）例2：I(a)尿毒癥

(b)腎盂積水

(c)尿潴留

(d)前列腺肥大例3：I(a)支氣管肺炎

(b)慢性支氣管炎

II慢性心肌炎第13頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月14死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（3）

例4：I(a)肺膿腫

(b)大葉性肺炎 例5：I(a)肝功能衰竭

(b)膽管梗阻

(c)胰頭癌 例6：I(a)外傷性休克

(b)多發(fā)性骨折

(c)行人被卡車撞傷（交通事故）第14頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月15死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（4）第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：

(C)病（根本死因）發(fā)展

(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展

(a)?。ㄖ苯铀酪颍?dǎo)致死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。第15頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月16死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（5）根本死亡原因最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。第16頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月17死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（6）填寫要求死亡證明書的填寫基本要求基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求特殊項(xiàng)目的填寫要求調(diào)查記錄的填寫要求統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的填寫要求第17頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月18死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（7）死亡證明書的填寫基本要求1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。第18頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月19死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（8）死亡證明書的填寫基本要求4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、死亡證明書如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

第19頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月20死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（9）基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求1、醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號(hào)。2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位?，F(xiàn)住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。3、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；4、性別：填男或女。

第20頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月21死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（10）基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫，并盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。7、身份證編號(hào)：填寫15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

第21頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月22死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（11）基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。第22頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月23死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（12）基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1

已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書上的5種情況填寫；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

第23頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月24死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（13）基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

第24頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月25死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（14）特殊項(xiàng)目的填寫要求1、死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。第I部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的主要內(nèi)容，需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個(gè)疾??；第25頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月26死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（15）特殊項(xiàng)目的填寫要求③(a)行至少要填寫一個(gè)疾??；④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。第26頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月27死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（16）特殊項(xiàng)目的填寫要求第II部分：是對(duì)第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。①填寫所有促進(jìn)死亡、但與第I部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾??；②按照嚴(yán)重程度依次填寫，無(wú)數(shù)目限制第27頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月28死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（17）特殊項(xiàng)目的填寫要求2、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第Ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間（時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年），如詢問(wèn)不清，可以不填。3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。4、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記；如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；5、住院號(hào)：未住院就診者不填；第28頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月29死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（18）特殊項(xiàng)目的填寫要求6、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；7、單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章；8、填報(bào)日期：指出具證明書的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)應(yīng)予以說(shuō)明。

第29頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月30死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（19）調(diào)查記錄的填寫要求如來(lái)院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫調(diào)查記錄。1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過(guò)、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。

(2)發(fā)病時(shí)間；

第30頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月31死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（20）調(diào)查記錄的填寫要求(3)診斷單位；(4)診斷依據(jù)；(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

第31頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月32死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（21）調(diào)查記錄的填寫要求2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對(duì)象在此簽名；3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號(hào)碼：5、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號(hào)碼；6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況。第32頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月33死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（22）調(diào)查記錄的填寫要求7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。8、調(diào)查日期：對(duì)死亡病例的凋查時(shí)間。第33頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月34死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫（23）統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的填寫要求1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數(shù)編碼；2、統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：指居民病傷死亡原因年報(bào)表總表的分類號(hào)（如衛(wèi)統(tǒng)8表）第34頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月35疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關(guān)系有關(guān)疾病的報(bào)告規(guī)則舉例說(shuō)明有關(guān)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中死亡原因報(bào)告的具體說(shuō)明

第35頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月36“很不可能”的解釋（1）一種傳染病或寄生蟲病報(bào)告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：推測(cè)為傳染性起因的腹瀉和胃腸炎敗血癥丹毒氣性壞疽樊尚咽峽炎真菌病以上可以接受為“由于”某種其他疾病所引起。第36頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月37“很不可能”的解釋（2）一種傳染病或寄生蟲病報(bào)告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：任何傳染病可以接受為“由于”免疫機(jī)制的疾患如人類免疫缺陷病毒[HIV]病或艾滋病、因化學(xué)物質(zhì)（化學(xué)療法）和輻射造成的免疫抑制以及腫瘤損害免疫系統(tǒng)（如：惡性淋巴瘤）所引起。水痘和帶狀皰疹感染可以接受為“由于”糖尿病、結(jié)核病和淋巴組織增生性腫瘤所引起。第37頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月38“很不可能”的解釋（3）一種惡性腫瘤報(bào)告為“由于”任何其他疾病所引起，但除外人類免疫缺陷病毒[HIV]病。血友病報(bào)告為“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病報(bào)告為“由于”任何其他疾病所引起，除外：血色病胰腺疾病胰腺腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病報(bào)告為“由于”除了猩紅熱、鏈球菌性敗血癥、鏈球菌性咽喉炎和急性扁桃體炎以外的任何疾病所引起。第38頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月39“很不可能”的解釋（4）任何高血壓性情況報(bào)告為“由于”任何腫瘤所引起，除外：內(nèi)分泌腫瘤腎腫瘤類癌瘤慢性缺血性心臟病報(bào)告為“由于”任何腫瘤所引起。任何腦血管病報(bào)告為“由于”消化系統(tǒng)的一種疾病或由于心內(nèi)膜炎所引起，除外大腦前動(dòng)脈和大腦動(dòng)脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死或顱內(nèi)出血所引起。第39頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月40“很不可能”的解釋（5）任何描述為動(dòng)脈粥樣硬化性[動(dòng)脈硬化性]的情況報(bào)告為“由于”任何腫瘤所引起。流行性感冒報(bào)告為“由于”任何其他疾病所引起。一種先天異常報(bào)告為“由于”個(gè)人的任何其他疾?。òㄎ闯墒欤┧?。一種陳述的發(fā)病日期為“X”的情況報(bào)告為“由于”陳述的發(fā)病日期為“Y”的情況所引起，而“X”早于”Y”。任何意外事故報(bào)告為“由于”在這意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癲癇。第40頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月41疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則未肯定的診斷或癥狀

如果在一次醫(yī)療事件結(jié)束時(shí)還沒有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對(duì)需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷又未確立時(shí)，應(yīng)當(dāng)按陳述的癥狀、異常所見或問(wèn)題去做診斷，而不要限定一種診斷為“可能的”、“懷疑的”或“可疑的”。第41頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月42疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則多種情況

當(dāng)一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關(guān)情況時(shí)（例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人類免疫缺陷病毒[HIV]病中的多種情況），應(yīng)把那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”，把其他的記錄為“其他情況”。如果沒有一種情況更突出，那么象“多處骨折”、“多處頭部損傷”或“人類免疫缺陷病毒[HIV]病導(dǎo)致的多發(fā)性感染”這樣的術(shù)語(yǔ)可以記錄為“主要情況”，其他情況列在后邊。如果有多種這樣的情況，而又沒有一種更突出，那么可以只記錄象“多處損傷”或“多處擠壓傷”這樣的術(shù)語(yǔ)。第42頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月43疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則特異性和細(xì)節(jié)（1）

為了將情況分類到最具有特異性的ICD中，每種診斷性陳述都應(yīng)盡可能富有信息。這樣的診斷性陳述的例子包括：膀胱三角區(qū)的移行細(xì)胞癌急性闌尾炎伴有穿孔糖尿病性白內(nèi)障，胰島素依賴型腦膜炎球菌性心包炎第43頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月44疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則特異性和細(xì)節(jié)（2）

為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應(yīng)性反應(yīng)引起的復(fù)視由于陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在家中跌倒后造成的股骨頸骨折手掌三度燒傷第44頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月45疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則后遺癥的治療（1） 當(dāng)醫(yī)療事件是對(duì)一種不再存在的疾病的殘余情況（后遺癥）進(jìn)行治療或調(diào)查時(shí)，應(yīng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。例如：“鼻中隔彎曲—在童年時(shí)的鼻骨折”；“跟腱攣縮—肌腱損傷的晚期效應(yīng)”；或“由于陳舊性結(jié)核病引起的輸卵管閉塞所致的不育癥”。第45頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月46疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則后遺癥的治療（2） 當(dāng)存在多種后遺癥而且治療或調(diào)查并不是直接針對(duì)其中的哪一種時(shí)，則可接受象“腦血管意外的后遺癥”或“多處骨折的后遺癥”這樣的陳述。第46頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月47疾病記錄或報(bào)告的準(zhǔn)則由于外因引起的情況

當(dāng)記錄某種象損傷、中毒或外因的其他效應(yīng)的情況時(shí)，充分描述造成這種情況的性質(zhì)和環(huán)境是十分重要的。例如：“由于在泥濘的人行道上滑倒引起的股骨頸骨折”；“由于病人駕駛汽車失控，撞到樹上而引起的腦挫傷”；“意外中毒—病人誤將消毒劑當(dāng)成軟飲料服用”；“嚴(yán)重的低體溫—病人在冷天在自己的花園內(nèi)跌倒”。第47頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月48有關(guān)各類疾病的具體說(shuō)明

傳染病和寄生蟲病類腫瘤精神疾患循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病孕產(chǎn)婦情況先天異常新生兒病診斷不明損傷中毒第48頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月49有關(guān)疾病的報(bào)告規(guī)則

傳染病和寄生蟲病類腫瘤精神疾患循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病孕產(chǎn)婦情況先天異常新生兒病診斷不明損傷中毒第49頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月50傳染病和寄生蟲病類

應(yīng)盡量報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性、慢性）、病原體、傳播方式、侵害部位等，如結(jié)核性腦膜炎，急性阿米巴痢疾，志賀菌性痢疾等

痢疾：應(yīng)填寫其性質(zhì)和病原體腹瀉、胃腸炎：應(yīng)明確指出有無(wú)傳染性破傷風(fēng)：應(yīng)盡量報(bào)告引起損傷的原因敗血癥：應(yīng)報(bào)告引起敗血癥的原因

病毒性肝炎：具體填寫肝炎的性質(zhì)和分型

第50頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月51腫瘤（1）

對(duì)于惡性腫瘤應(yīng)明確報(bào)告原發(fā)部位，如果是繼發(fā)性的惡性腫瘤致死，則必須明確寫出“繼發(fā)性”，并同時(shí)報(bào)告原發(fā)部位。當(dāng)一個(gè)以上的原發(fā)部位時(shí)，應(yīng)將最重要的原發(fā)部位首先報(bào)告。如果有關(guān)腫瘤形態(tài)學(xué)的診斷，也應(yīng)同時(shí)報(bào)告。

第51頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月52腫瘤（2）

腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細(xì)報(bào)告具體部位

子宮惡性腫瘤：要區(qū)別宮頸、子宮體膽管惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)膽管和肝外膽管惡性腫瘤

腦瘤：盡量區(qū)別“良性、惡性”或組織形態(tài)學(xué)的情況

白血病：注意填寫急性、慢性等情況以及形態(tài)學(xué)情況

盡量不使用“可疑”等描述，對(duì)填寫“懷疑”或“可疑”惡性腫瘤的診斷要慎重第52頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月53精神疾患

精神疾患的診斷應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生作出，一般醫(yī)務(wù)人員不宜輕易下診斷。特別是對(duì)老年人的癡呆和少年兒童的多動(dòng)癥等，都需要有專業(yè)診斷

大量飲酒后突然死亡：需排除酒癮綜合征和意外酒精中毒第53頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月54循環(huán)系統(tǒng)疾病

應(yīng)報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等例如：心臟?。涸敿?xì)報(bào)告不同性質(zhì)、不同類型的心臟病及其原因。腦血管?。簯?yīng)報(bào)告準(zhǔn)確的疾病診斷及腦血管病后遺癥的影響。

第54頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月55呼吸系統(tǒng)疾病

應(yīng)填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體及其他致病的原因

肺炎：特別注意對(duì)新生兒和老年人肺炎的準(zhǔn)確診斷和報(bào)告

慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：常常引起肺心病而死亡，應(yīng)同時(shí)報(bào)告

外源性呼吸系統(tǒng)疾?。簯?yīng)同時(shí)報(bào)告致病因子如塵肺、有機(jī)物、化學(xué)物質(zhì)等

第55頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月56消化系統(tǒng)疾病

應(yīng)同時(shí)報(bào)告疾病的性質(zhì)、部位及并發(fā)癥等

潰瘍：要明確報(bào)告部位，不要籠統(tǒng)寫為“上消化道”。

慢性肝病和肝硬化：應(yīng)盡量報(bào)告更早的原因

第56頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月57孕產(chǎn)婦情況

孕產(chǎn)婦死亡：處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，不論妊娠期長(zhǎng)短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е碌乃劳觯话ㄓ捎谝馔饣蚺既辉驅(qū)е碌乃劳?。。直接產(chǎn)科死亡：由于妊娠狀態(tài)(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期)下的產(chǎn)科原因(產(chǎn)科并發(fā)癥、醫(yī)療操作問(wèn)題等)而引起的一系列情況導(dǎo)致的死亡。

間接產(chǎn)科死亡：以前存在或在妊娠期新發(fā)生的婦產(chǎn)科以外的疾病，由于妊娠影響而加重并導(dǎo)致的死亡。

第57頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月58先天異常

先天異常必須是自出生時(shí)即存在，對(duì)于年齡較大的者報(bào)告死于先天異常，則必須寫明“先天性”。應(yīng)盡量報(bào)告嚴(yán)重的先天異常一般先天異常致死，實(shí)際上是放棄治療或放棄喂養(yǎng)的后果

先天性心臟?。簯?yīng)盡量寫出具體的心臟病類型，如：法樂四聯(lián)癥、先天性室間隔缺損等。

當(dāng)無(wú)法判斷是否為先天異常時(shí)，應(yīng)寫明死者的實(shí)際年齡（按周歲、月、日計(jì)算），尤其對(duì)嬰兒、新生兒更是如此

第58頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月59新生兒病

主要指“起源于圍生期的某些情況” 報(bào)告時(shí)應(yīng)注意：包括起源于圍生期但在以后發(fā)病及死亡的情況

首先盡量報(bào)告圍生兒本身的疾病，其次報(bào)告母體情況對(duì)圍生兒的影響早產(chǎn)、窒息一般不做根本死因

不包括：新生兒破傷風(fēng)、先天異常、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病、腫瘤、損傷中毒

第59頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月60新生兒病---有關(guān)概念（1）

主要指“起源于圍生期的某些情況”,這些情況在以后引起發(fā)病或死亡。圍生期是指“妊娠22周(154天)至出生后七足天”。新生兒期：自出生時(shí)開始，至出生后第28整天結(jié)束。第60頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月61新生兒病---有關(guān)概念（2）

新生兒死亡是指活產(chǎn)兒在出生后未滿28整天內(nèi)的死亡?？梢约?xì)分為早期新生兒死亡（即出生后未滿7整天內(nèi)的死亡）和晚期新生兒死亡（即出生后活滿7整天但在未滿28整天內(nèi)的死亡）。對(duì)于出生后超過(guò)28天的嬰兒死亡，如果醫(yī)生認(rèn)為其致死疾病的起源是在圍生期內(nèi)，仍應(yīng)報(bào)告這一順序關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)一周歲的嬰兒不再考慮圍生期的情況。

第61頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月62新生兒病---有關(guān)概念（3）

活產(chǎn)是指不論妊娠期長(zhǎng)短而自母體完全排出或取出的受孕產(chǎn)物，他在母體分離后能夠呼吸或顯示任何其他生命證據(jù)，如心臟跳動(dòng)，臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)，不論臍帶是否切斷或胎盤是否附著；這樣出生的每一產(chǎn)物一律看作活產(chǎn)。第62頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月63診斷不明

一般不應(yīng)出現(xiàn)，醫(yī)生或統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)盡量搞清查死者的致死原因。實(shí)在無(wú)法獲得，可以在調(diào)查記錄中報(bào)告其家屬的敘述。診斷不明不應(yīng)作為根本死因。

第63頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月64損傷中毒

(1)臨床表現(xiàn)：主要指損傷中毒的性質(zhì)(如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒、毒性效應(yīng)等)、損傷的具體部位(顱內(nèi)、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(輕、中、重)等情況。

第64頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月65損傷中毒(2)損傷中毒的外部原因：外部原因指造成上述損傷中毒的原因。首先應(yīng)明確報(bào)告是意外的損傷中毒，還是自殺或被殺，然后盡可能詳細(xì)報(bào)告外部原因。如確診有困難及對(duì)損傷或中毒原因有疑點(diǎn)，應(yīng)如實(shí)填寫“不明原因的……”以供引起重視。

第65頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月66損傷中毒的外部原因

性質(zhì)：是指意外的損傷中毒，還是自殺或被殺。·類型主要包括：①運(yùn)輸事故：

涉及人員、運(yùn)輸工具、事故發(fā)生地點(diǎn)、事故方式等②意外跌倒：

明確沒有任何可能發(fā)生跌落的疾病(循環(huán)系統(tǒng)疾病)；如為跌倒致長(zhǎng)期臥床也應(yīng)報(bào)告③意外窒息：

多指嬰幼兒意外被床上用品或大人身體悶死第66頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月67損傷中毒的外部原因

④中毒：

應(yīng)區(qū)別給錯(cuò)、服錯(cuò)或藥物過(guò)量以及正確服用的有害效應(yīng)⑤自殺：

盡量報(bào)告自殺的方式及原因，如：自殺方式(服毒、自縊、跳樓等)；自殺原因(家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等)。

第67頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月681、死亡原因未填寫：死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。2、死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤：常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。常見死亡原因的填寫錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)?8頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月693、直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因；4、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來(lái)院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；常見死亡原因的填寫錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)?9頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月705、全身性疾病情況，如高血壓、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但予以未報(bào)告或報(bào)告不當(dāng)；6、傳染病而未核實(shí)具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；常見死亡原因的填寫錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)?0頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月717、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；8、使用英文名稱或縮寫：如“AIDS”、“肺Ca”、“VSD”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個(gè)病因，無(wú)法確定死亡原因。常見死亡原因的填寫錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)?1頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月72病例討論（1）某男性患者，有冠心病、高血壓病史，2天前在房中突然跌倒，診斷冠狀動(dòng)脈栓塞后死亡。某女性患者，患卵巢惡性腫瘤1年后行切除術(shù)，半年前發(fā)熱、胸痛，查出肺轉(zhuǎn)移性癌，1周前死于肺炎。某男性患者，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因該病引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。本人還患有冠心病。第72頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月73病例討論（2）某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒早產(chǎn)33周。某女性患者，患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在二樓擦玻璃窗時(shí)不慎墜落，顱骨骨折后死亡。某女性患者，3年前診斷腎上腺腺瘤，伴有醛固酮增多癥，繼發(fā)高血壓，死前突然腦出血，吸入嘔吐物窒息而死亡。第73頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月74病例討論（3）某女性患者，因腦血栓引起半身殘余性偏癱，1個(gè)月前因跌倒骨折臥床后因褥瘡感染而死亡。某男性患者，在家服安眠藥自殺。本人患有肝癌。第74頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月75例1某男性患者，54歲，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因該病引起穿孔而施行手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。還患有冠心病已10年。正確的填寫順序?yàn)椋孩?a)繼發(fā)性腹膜炎

(b)十二指腸手術(shù)

(c)慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔Ⅱ冠心病不正確的填寫順序可能有：(1)Ⅰ(a)冠心病，腹膜炎，(2)Ⅰ(a)腹膜炎，冠心病

(b)慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫舉例說(shuō)明（1）第75頁(yè)/共91頁(yè)2005年10月76例2某女性患者，49歲，患卵巢惡性腫瘤