高血壓基本知識

關于高血壓基本知識第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日內容摘要認識高血壓高血壓的診斷與治療認識降壓藥物降壓觀念的發(fā)展與CCB的地位第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的診斷高血壓定義：動脈血壓超過正常值的異常情況。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的血壓標準：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說不論是收縮壓還是舒張壓，一個超過或達到正常值，就是高血壓。第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日心腦腎損害和心血管疾病不同原因各種疾病高血壓

HYPERTENSIONOLOGY(1993)第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2003ESC/ESH血壓分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）最佳血壓<120<80正常血壓120--12980--84正常高值血壓130--13985--891級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日2003JNC7血壓分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80高血壓前期120--13980--891級高血壓140--15990--992級高血壓160100第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120--13980--89高血壓140901級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90我國現行的高血壓診斷標準（2004高血壓指南）第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓診斷的具體內容①確定高血壓(強調多測血壓)②查找分析高血壓原因③發(fā)現心血管危險因素簇④評價心腦腎結構和功能情況第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日心血管疾病的危險因素收縮壓和舒張壓的水平男性>55歲女性>65歲吸煙脂質異常TC>250mg/dlLDL-C>155mg/dlHDL<40（男性）48（女性）mg/dl糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲,女<65歲)腹部肥胖（男性腹圍≥102cm，女性≥88cm）C-反應蛋白≥1mg/dl第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日靶器官的損害（TOD）左心室肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mm,Cornell>2440mm×mms；超聲心動圖：LVMI（左室質量指數）或X線超聲顯示有動脈壁增厚

頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊血清肌酐輕度升高

男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-30mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)；女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日并存的臨床情況（ACC）腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病心急梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）：男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl蛋白尿（>300mf/24h）腎功能衰竭：血肌肝濃度>2.0mg/dl糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)，餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的心血管病危險分層血壓（mmHg）其他危險因素和病史

1級2級3級

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危

高危

Ⅱ1-2個危險因素中危

中危

很高危

Ⅲ

≥3個危險因素或高危

高危

很高危

靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危

第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的治療治療目的：最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險。治療策略：檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危，決定治療策略和方案。很高危與高危病人無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。低危病人觀察患者數月（非藥物治療），然后決定是否開始藥物治療。第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療方法健康生活方式(非藥物治療)抗高血壓藥物中醫(yī)中藥保護心腦腎的藥物外科手術和介入第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶*控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙合理膳食適當運動戒煙限酒心理平衡第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的藥物治療治療目標降壓達標，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，使24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內Ⅱ級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療降壓藥的種類六類：利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日血壓控制目標值高血壓患者 <140/90mmHg老年患者 <150/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg腎功受損：蛋白尿<1g/24h <130/80mmHg蛋白尿>1g/24h <125/75mmHg第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

禁忌癥類別適應癥強制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低經常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠

快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，Ⅰ型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄

ARBⅡ型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側腎動脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物的適應癥第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日常見口服抗高血壓藥物①利尿劑②β受體阻滯劑③鈣通道阻滯劑——CCB④血管緊張素轉換酶抑制劑——ACEI⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑——ARB⑥α受體阻滯劑第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日利尿劑機制：使細胞外液容量降低，心排血量降低擴血管作用適應癥：老年人收縮期高血壓1、2級高血壓頑固性高血壓伴有心力衰竭的高血壓不良反應：痛風血糖血脂代謝紊亂低血鉀等強調劑量關系第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日β受體阻滯劑機制（未完全明了）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經活性、降低血壓有關適應癥：用于1、2級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓。不良反應：加重氣管痙攣引起病態(tài)竇房結綜合癥，傳導阻滯嚴重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停藥不能與維拉帕米等合用對糖、脂代謝不良第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑機制：阻滯鈣進入細胞內，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降適應癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。不良反應：反射性交感神經興奮、心跳快水腫短效二氫比啶類對心血管不利第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日020406080100<4040-60>60年齡舒張壓控制在95mmHg以下的患者的百分比使用β受體阻滯劑使用鈣拮抗劑第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑分代的重要依據作用的持續(xù)時間和給藥次數副作用的發(fā)作頻度和嚴重程度負性頻率/肌力/傳導作用作用的預期性獨立于CCB作用的抗粥樣硬化作用參考文獻：Toyo-okaT,NaylerWG,1996第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑的分代類別 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新劑型二氫吡啶類 硝苯地平

硝苯地平

貝尼地平

氨氯地平(動脈>心臟) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮類

地爾硫卓

地爾硫卓SR (動脈=心臟)苯烷基胺

維拉帕米 維拉帕米SR(動脈<心臟) 加洛帕米縮略語:ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統;SR=持續(xù)釋放第三代(特異性)Zanchetti,1997第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日各代的特點:1.第一代起效快、作用短、需多次給藥、副作用較明顯，負性變力及變傳導作用2.第二代A緩釋及延遲釋放劑型;B新的藥物;24小時血壓有波動，有潛在神經體液激活，生物利用度缺陷；3.第三代平穩(wěn)起效，作用時間長，谷峰比值高，神經體液激活不明顯，安全。第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日二氫吡啶類CCBs作用特點降壓療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正相關，療效的個體差異較小。長期血壓控制能力和服藥依從性較好。與其它各種類型降壓藥物都能聯合治療，明顯增強降壓作用。治療禁忌癥很少，不影響血脂、血糖等代謝。缺點：開始治療階段有反射性交感活性增強。第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑在指南中的闡述JNC7：強調在無強適應癥時首先使用噻嗪類利尿劑，也可以使用鈣拮抗劑ESC/ESH：任何狀態(tài)下均可以使用鈣拮抗劑第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日二氫吡啶類鈣拮抗劑在ESC/ESH中的適應癥/禁忌癥適應癥：老年高血壓單純收縮期高血壓心絞痛外周血管疾病頸動脈硬化妊娠高血壓可能禁忌癥：室性心動過速慢性充血性心力衰竭第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗劑中絡活喜的循證證據最多維拉帕米(Verapamil)CONVINCE,VHAS,INVEST,NORDIL氨氯地平(Amlodipine)TOMSH,PREVENT,CAPARES,CAPE,CASIS,PRAISE,ALLHAT,VALUE,CAMELOT/NORMALISE,ASCOT非洛地平(Felodipine)HOT非洛地平/依拉地平(Felodipine/Isradipine)STOP-Hypertension-2尼群地平(Nitrendipine)Syst-Eur,Syst-China拉息地平(Lacidipine)ELSA硝苯地平(Nifedipine)STONE,INSIGHT,ACTION第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素轉換酶抑制劑機制：

使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張適應癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓不良反應：

禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者10%-20%病人干咳第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機制：

阻滯血管緊張素Ⅱ受體適應癥：同血管緊張素轉換酶抑制劑不良反應：禁忌癥同上，咳嗽少第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日單藥治療和聯合用藥的選擇考慮治療前的血壓水平有無TOD和危險因素以下兩種方案選擇其一低劑量單藥治療兩種藥物低劑量聯用

如果仍未達到目標血壓將正在使用的藥物換用另一種藥物將正在使用的增加第三種藥物加至足量（低劑量）藥物加至足量（低劑量）

如果仍未達到目標血壓2-3種藥物聯用足量單藥治療三種藥物聯用（有效治療劑量）第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日不同抗高血壓藥物的可聯合方案.最合理的聯合方案用粗線條表示.該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物對血糖及胰島素敏感性影響

——抗高血壓藥物的評價血清葡萄糖血漿胰島素水平胰島素敏感性噻嗪類利尿劑↑↑↓Beta阻滯劑↑↑↓ACEI/ARB↓/0↓↑CCB(二氫吡啶類)000摘自1992年《高血壓與冠心病防治》，余振球主編第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物對血脂代謝的影響

——抗高血壓藥物的評價總膽固醇LDLHDL甘油三脂噻嗪類利尿劑↑↑0/↓↑Beta阻滯劑00/↑↓↑α阻滯劑0/↓↓↑0/↓ACEI/ARB0000CCB(二氫吡啶類)0000第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日從循證醫(yī)學證據看高血壓治療的新觀念及CCB的地位第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日HOPE研究強調ACEI/ARB“降壓以外的作用”，與“降壓本身的重要性”的討論熱控制血壓保護靶器官平穩(wěn)降壓的重要性T/P比率高血壓核心治療觀念的循證發(fā)展歷程1995CCB安全性的爭論產生用于冠心病人群的擔心ALLHAT/VALUE證實降壓是減少事件的根本也證實長效CCB的安全性PEACE/CAMELOT/ASCOT進一步證明降壓是根本；長效CCB對于冠心病不僅安全而且有進一步獲益2005200220042000第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物臨床試驗的發(fā)展奠定了當代降壓治療策略活性藥物與安慰劑對比

側重降壓治療的益處多入選嚴重高血壓患者較多的終點事件發(fā)生較小的試驗規(guī)模足夠的檢驗效力活性藥物之間對比側重降壓之外是否獲益檢驗效力降低復合主要終點試驗規(guī)模增加不同方案對比更接近臨床實踐早期臨床試驗現代臨床試驗最新臨床試驗有效降壓治療能顯著減少心、腦血管病發(fā)生率。降壓藥物治療的益處主要來自血壓降低本身新型降壓藥物組合優(yōu)于傳統組合目前有證據的只有ASCOT－絡活喜為基礎加AECI的組合方案第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓達標是預防CVD的關鍵積極降壓、早期降壓至關重要大多數高血壓患者需要聯合用藥長效CCB在現代降壓治療方案中的地位降壓治療的最新觀念第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日納入162341病人平均年齡65歲，52％男性平均隨訪2－8年共隨訪超過700000病人年降壓外作用？——BPLTC協作研究(2003第2輪分析)前瞻性薈萃分析29項隨機對照試驗廣泛的病人群和代表性BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration

BPLTC協作研究

Secondcycleofoverviewanalyses（2003）第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日BPLTC協作研究:29項隨機對照試驗AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE

HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n=162,341)第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日廣泛的病人群和代表性納入162341病人平均年齡65歲，52％男性平均隨訪2－8年共隨訪超過700000病人年BPLTC協作研究:前瞻性薈萃分析第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓外的作用？--主要心血管事件ACEI和CCB使主要心血管事件風險分別降低22%和18%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進行頭對頭對比時，沒有發(fā)現在主要心血管事件方面有顯著差異BPLTC,Lancet2003;362:1527-45第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓外的作用？--冠心病ACEI和CCB使冠心病風險分別降低20%和22%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進行頭對頭對比時，沒有發(fā)現ACEI在冠心病方面有優(yōu)勢BPLTC,Lancet2003;362:1527-45第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓外的作用？--卒中ACEI和CCB使卒中風險分別降低28%和38%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進行頭對頭對比時，發(fā)現CCB在降低卒中風險方面優(yōu)于ACEI第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的最新觀念降壓達標是預防CVD的關鍵積極降壓、早期降壓至關重要大多數高血壓患者需要聯合用藥長效CCB在現代降壓治療方案中的地位第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日BPLTC協作研究第一輪分析結果(二)

積極降壓的RR總死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09) CVD事件 0.85(0.76-0.96)

Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15) 第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日0510152025MajorCVevents/1000patientyearsTargetDBPmmHgp=0.005fortrend￡90￡85￡80HOT:目標血壓與CVD事件

高血壓合并糖尿病患者第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日早期積極降壓在Syst-Eur延長研究中同樣得到證實！第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日Syst-Eur設計16Dec198831Jan199014Feb199731Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDEDFOLLOW-UP*OPENFUOPENFUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive*

Follow-upvisitsat3-month(firstyear)or6-monthintervals.第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日Syst-Eur結果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527Yearssincerandomisation012341691182516601789153316801445156013361441Yearsofextendedfollow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1PlaceboActiveActiveActiveDouble-blindtrialFollow-upStudy第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日Syst-Eur結果：致死和非致死性腦卒中8642086420–30%Strokesper100patientsTotalfollow-upMedianFU:6yearsDouble-blindtrialMedianFU:2years01234YearssincerandomisationPlaceboActivePlaceboActiveActiveActivep=0.002–42%024681357p=0.006*

N=4695第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日Syst-Eur：

延長隨訪期研究的意義及早積極控制血壓能帶來更多的獲益第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的最新觀念降壓達標是預防CVD的關鍵積極降壓、早期降壓至關重要大多數高血壓患者需要聯合用藥長效CCB在現代降壓治療方案中的地位第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日UKSPDS(<85mmHg)MDRS(92mmHg,平均動脈壓)HOT(<80mmHg,舒張壓)AASK(<92mmHg,平均動脈壓)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(<135/85mmHg)1234降壓治療藥物數量PoolJLAmJHypertension2003;16:36S重要的終點研究中多種藥物聯合治療高血壓第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日不同抗高血壓藥物的可聯合方案.最合理的聯合方案用粗線條表示.該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的最新觀念降壓達標是預防CVD的關鍵積極降壓、早期降壓至關重要大多數高血壓患者需要聯合用藥長效CCB在現代降壓治療方案中的地位第63頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日CCB重要歷程1995年老一代、短效CCB安全性風波1993-2000大量試驗確定長效CCB安全性與療效老年、ISH、中風、穩(wěn)定心絞痛21世紀確立長效CCB在高血壓治療中的地位ALLHAT,VALUE等大型試驗對CAD的作