高血壓腦出血的院前院內(nèi)急救

關(guān)于高血壓腦出血的院前院內(nèi)急救第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日什么是腦出血？腦出血又稱腦溢血，是指大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有腦中風(fēng)病人的10%～20%。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日什么是腦出血？第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病人為什么容易發(fā)生腦出血?

腦出血是急性腦血管病人最嚴(yán)重的一種。據(jù)報道，腦出血病人中有長期高血壓病史者占89%，平均年限為13年，且這些患者的收縮壓一般都在21.3-31.0kPa(160-240mmHg)之間，舒張壓在12.0-21.3kPa(90-160mmHg)之間，是老年高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日高血壓形成腦出血的機(jī)理高血壓形成腦出血的機(jī)理有許多說法，比較公認(rèn)的是微動脈瘤學(xué)說。由于長期高血壓，導(dǎo)致腦動脈內(nèi)膜損傷和粥樣硬化，在腦內(nèi)的穿透動脈可形成微型動脈瘤。這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時，這個囊就破裂造成腦出血。

第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日高血壓形成腦出血的機(jī)理由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。

#：腦出血的原因除了高血壓外，還有腦血管的畸形(年輕人腦出血的主要原因)、腦外傷、腦腫瘤和血液病。

第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日高血壓形成腦出血的機(jī)理第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血的易患因素

高血壓，以收縮壓升高尤為重要；脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運(yùn)動。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血易發(fā)生的部位腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。但大多數(shù)高血壓腦動脈硬化性腦出血多為單發(fā)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊，所以稱之為內(nèi)囊出血，出血多發(fā)生在豆紋動脈，因此，有人稱豆紋動脈為“出血動脈”，其次為基底節(jié)，而外囊、橋腦、腦葉、小腦等部位出血相對較少。大腦基底節(jié)，占70%，包括外囊和丘腦；橋腦出血，占10%；腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)；小腦出血；腦室出血，靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血。

腦CT應(yīng)用于臨床后，腦出血的診斷和分型很細(xì)致，是為了選擇手術(shù)的適應(yīng)證和估計預(yù)后而劃分的。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血常見部位丘腦出血?dú)ず顺鲅X干出血小腦出血腦室出血腦葉出血腦出血第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日分級根據(jù)出血后的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)外科臨床上將腦出血分為五級。I級：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏癱或者失語；II級：嗜睡或朦朧，伴有不同程度的偏癱或失語；III級：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大；IV級：昏迷，伴偏癱，等大或不等大；V級：深昏迷，去腦強(qiáng)直或者四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日Suddenonsetofrt-sidedweaknessanddysarthria第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2002.0678yrMAmyloidangiopathy第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2003.0379yrMAmyloidangiopathy第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2003.3.31開刀後79yrMAmyloidangiopathy第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

Traumatichemorrhage第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血一般在體力和腦力緊張活動或情緒激動時容易發(fā)病。起病急，發(fā)展快，數(shù)十分鐘到數(shù)小時達(dá)到高峰。常見到腦出血病人倒在路邊、廁所里、床旁地上，意識不清，鼾聲大作，嘔吐胃內(nèi)容物，有時為咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。腦出血量較小的病人述頭痛較劇。眼底出血而視物不清。做CT檢查有高密度出血陰影。腦出血的程度與出血部位和出血量有很大關(guān)系。從一發(fā)病就出現(xiàn)意識不清，逐漸加重，說明出血部位不好，出血量大。

第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日常見部位的腦出血的表現(xiàn)殼核出血內(nèi)囊部出血出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲、失語。顳葉出血出血一側(cè)頭痛較劇，頸強(qiáng)直。也可出現(xiàn)偏癱，失語。腦室出血若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40℃以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。橋腦出血一開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。小腦出血以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血的院前急救原則安靜臥床，盡量減少搬動。呼叫急救車大夫出診，待病情較為穩(wěn)定后，立即送醫(yī)院急救。腦出血的最初的5分鐘內(nèi)，對于生命是至關(guān)重要的。由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。在救護(hù)車到來之前，采取措施保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。如果病人倒在廁所、浴池等狹小場所，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。具體做法因地制宜，原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日如何急救內(nèi)科治療

一般治療

控制血壓1將患者取平臥位2保持呼吸道通暢3吸氧4對癥治療如鎮(zhèn)靜緩瀉5觀察病情6遵醫(yī)囑早期引用抗生素防止感染1根據(jù)患者病情降低血壓在血壓>200/100mmHg維持血壓在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg降壓幅度不宜過大2血壓過低應(yīng)行升壓治療第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日有凝血功能障礙可用降低顱內(nèi)壓，抗腦水腫20%甘露醇復(fù)方甘油速尿，并注意觀察有無水電解質(zhì)紊亂局部亞低溫治療越早效果與愛好降低顱內(nèi)壓止血亞低溫治療第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日腦出血的一般治療與監(jiān)測首診處理應(yīng)保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或臥位，及時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；必要時應(yīng)予氣管插管或氣管切開術(shù)。病情觀察：嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。吸氧鼻飼第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日對癥治療：煩躁不安的患者應(yīng)尋找病因，給予鎮(zhèn)靜劑；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿；便秘應(yīng)選用緩瀉劑等。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，定時翻身拍背。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日血壓的監(jiān)測與處理血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵性問題。在腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或阻止血腫擴(kuò)大，也可以降低再出血的風(fēng)險，但是腦灌注壓降低，顱壓升高使腦血流量不足。目前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg,平均動脈壓維持在130mmHg以下。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的注意事項1.降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日4.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日5.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓升高的治療抬高床頭30度，可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓止痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療20%的甘露醇125-250mL快速靜脈滴注，每6-8小時1次。監(jiān)測電解質(zhì)、心腎功能第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日速尿：20-40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情調(diào)整。治療的目標(biāo)是將腦灌注壓維持在60~70mmHg。過度通氣：使二氧化碳分壓達(dá)到30~35mmHg，如果無效，提示預(yù)后差。如果以上無效，可以考慮應(yīng)用巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日癲癇的治療腦葉出血和少量出血的患者的癲癇發(fā)病率較高。癲癇常提示神經(jīng)功能惡化和中線移位。腦葉出血的患者可以酌情早期預(yù)防性給予抗癲癇治療，其他部位出血暫不推薦預(yù)防性治療。患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)積極給予抗癲癇治療。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日靜脈血栓的防治臥床或不能活動的患者，推薦使用彈力襪或低分子肝素。低分子肝素應(yīng)該充分權(quán)衡出血風(fēng)險，腦出血早期通常不用通常在無凝血機(jī)制障礙和血壓控制良好的情況下，只對DVT或者PE的高?；颊撸l(fā)病3~4天后應(yīng)用一半的劑量。第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日其他因素的防治上消化道出血的防治使用H2受體拮