高血壓性腦出血課內(nèi)學(xué)習(xí)課件

高血壓性腦出血

（HypertensiveIntracerebralHemorrhage，HICH）

王劍峰臺州醫(yī)院神經(jīng)外科一.概述高血壓腦出血（ＨＩＣＨ）是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。該病具有發(fā)病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點。我國：占所有腦血管意外約30%左右。西方：10%左右。我國年發(fā)病率50.6-80.7/10萬人，美國12-15/10萬人。30天死亡率:30-40%50%oftheseinfirst48hours二.出血部位PonsCortexBasalgangliaThalamusCerebellum二.出血部位ThalamusCerebellumPonsBasalGanglia三.病理生理學(xué)表現(xiàn)腦出血形成的急性膨脹，其機械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解產(chǎn)物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證明，出血30分鐘，其周圍實質(zhì)發(fā)生海綿樣變(海綿層)，6小時后緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。12小時后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時內(nèi)，其周圍組織呈現(xiàn)變性、出血、壞死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎(chǔ)。Intracranial

HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoidHemorrhage三.病理生理學(xué)表現(xiàn)三.診斷臨床表現(xiàn)高血壓CT：首選CTA、MRI、腦血管造影鑒別診斷：AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀粉樣變性、煙霧病等。四.血腫量的估算28mL43mL(ImagecourtesyT.Brott,MD)四.血腫量的估算橢圓體的體積公式：4/3π(A/2)(B/2)(C/2)SimplifiedA*B*C/2(Kothari,Stroke1996;27:1304-5)ABC治療非手術(shù)療法的指征：輕癥①患者的意識清醒，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，②位于大腦半球的血腫小于30mL，③中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm。特重癥①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、去腦強直；②心、肺、腎等臟器的功能嚴(yán)重?fù)p害，包括消化道出血。下列情況，可進一步觀察，同時作好手術(shù)準(zhǔn)備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在；②血腫量大腦半球30～50mL，小腦10mL以下；③中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1cm。?殼核出血為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個亞型：

Ⅰ：血腫擴展至外囊。

Ⅱ：血腫擴展至內(nèi)囊前肢。

Ⅲa：血腫擴展至內(nèi)囊后肢。

Ⅲb:血腫擴展至內(nèi)囊后肢，破入腦室。

Ⅳa:血腫擴展至內(nèi)囊前后肢。

Ⅳb:血腫擴展至內(nèi)囊前后肢，破入腦室。

Ⅴ：血腫擴展至內(nèi)囊、丘腦。治療方法的選擇

上述各型血腫量≤30mL，腦干池形態(tài)正常，采用內(nèi)科療法血腫量≥31mL，腦干池受壓，則需手術(shù)治療，手術(shù)方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數(shù)須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。?丘腦出血CT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦，破入腦室。

Ⅱa:血腫擴展至內(nèi)囊。

Ⅱb:血腫擴展至內(nèi)囊，破入腦室。

Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。治療方法的選擇血腫小，尤其在10mL以內(nèi)，無明顯癥狀，采用內(nèi)科治療。血腫≥15mL，癥狀進行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺或開顱清除手術(shù)。破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻認(rèn)為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預(yù)后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質(zhì)的壓迫。血腫≥30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，則需開顱清除手術(shù)。2.小骨窗血腫清除術(shù)骨窗范圍在４ｃｍ×５ｃｍ以下，手術(shù)切口一般選擇顳部，骨窗范圍不要小于３ｃｍ直徑，骨窗過小，不利于手術(shù)操作及術(shù)中意外情況處置。比較常用的有經(jīng)外側(cè)裂入路和經(jīng)皮質(zhì)入路。隨著顯微技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，顯微手術(shù)清除血腫更符合微創(chuàng)和安全的原則，其優(yōu)點漸顯：能提供良好的照明；能準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界；能清楚地辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿通血管，便其在術(shù)中得到保護而不致于造成新的出血點或加重腦損害；能準(zhǔn)確電凝出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。其缺點是顱內(nèi)高壓不能充分減壓，徹底止血難，對不穩(wěn)定出血手術(shù)難。對手術(shù)時機要求較高，一般6h內(nèi)。開顱手術(shù)入路：包括經(jīng)顳上回或顳中回皮層造瘺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂入路兩種方法。大部分學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)側(cè)裂入路無論從微創(chuàng)的意義上或患者的療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路。側(cè)裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，長１０－１４ｃｍ。外側(cè)裂為自然間隙，大多較易分離，而后切開島葉皮質(zhì)少許即達血腫，比之經(jīng)顳中回入路，具有路徑短、腦損傷小的特點。外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動脈及其分支血管和Ｓｙｌｖｉｅｎ靜脈，從外側(cè)裂入路顯微鏡下操作應(yīng)注意保護大腦中動脈及其分支、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈及供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動脈，以防術(shù)后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫。某神經(jīng)外科醫(yī)師外側(cè)裂分離體會：分外側(cè)裂關(guān)鍵是要找到一個界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進行分離，有時這個界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總能找到。分外側(cè)裂時不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概將之牽向顳側(cè)，最后的結(jié)果必須要犧牲掉一部分血管，否側(cè)無法充分打開側(cè)裂。所以對這些分支血管要仔細(xì)分辨是動脈還是靜脈，動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，往往能給你展示一個滿意的間隙，而不必要切斷過多的血管。一般在額葉側(cè)分開外側(cè)裂，分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷,最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,由淺入深,慢慢進入,建議使用自動牽開器輔助

有時候在手術(shù)過程中經(jīng)常會遇到一些細(xì)小血管擋住我們?nèi)ヂ罚腥苏J(rèn)為只有斷開方能到達病變。其實不然，我們可以沿著這些血管的走形分離一段，許多時候不用斷開也能顯露出一個間隙。但有時的確無法保留。記得yasargil的一篇文章說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢牢地長在一起，這時候沒有辦法分開側(cè)裂。所以只是說一般情況下分開側(cè)裂沒問題，遇到特例誰也沒辦法。3.微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血

（１）立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)：自Ｂａｃｋｌｕｎｄ等人于１９７８年首次報告使用ＣＴ引導(dǎo)的立體定向技術(shù)治療ＩＣＨ病人以來，國內(nèi)外眾多學(xué)者在這方面進行了大量的實驗和臨床研究。Ｄｏｉ等人于１９８８年首次報告使用立體定向技術(shù)清除血腫同時使用尿激酶（ＵＫ）輔助液化引流殘余血腫，隨后有較多研究證實該方法有效，可以完全清除血腫且無副作用，再出血的發(fā)生率在總體上低于開顱手術(shù)，因此術(shù)后臨床大多將尿激酶常規(guī)應(yīng)用于立體定向術(shù)后。國內(nèi)學(xué)者利用定向儀進行血腫穿刺，采用纖維蛋白原溶解劑（尿激酶等）將血腫直接吸除或液化后引流，在臨床研究中證實是有明顯療效的。目前應(yīng)用立體定向治療ＩＣＨ的主要方法有：應(yīng)用Ｂａｃｋｌｕｎｄ針?biāo)槲宄[；采用血腫抽吸針吸除血腫；以超聲吸引器清除血腫。但此種方法更多依賴于術(shù)者經(jīng)驗，手術(shù)精度可能會有一定誤差。由Ｔｅｅｒｎｓｔｒａ等［１７］人完成了一個多中心隨機化的立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療ＩＣＨ相對比的研究，經(jīng)過研究他們認(rèn)為立體定向手術(shù)輔以尿激酶液化引流較內(nèi)科治療可以明顯減小血腫體積并改善預(yù)后，優(yōu)于內(nèi)科治療。但是，立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)，其優(yōu)點：簡便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受。缺點：繁瑣，盲穿，不徹底，無法止血。（２）徒手定向硬通道穿刺技術(shù)：賈寶祥等在１９９４年研究完成ＹＬ－１型微創(chuàng)穿刺術(shù)，經(jīng)過多年來再國內(nèi)進行廣泛研究及推廣應(yīng)用，取得了重大進步。方法為應(yīng)用ＹＬ－１型微創(chuàng)穿刺針在電鉆驅(qū)動下，一次進入血腫，利用多形側(cè)孔、生化酶技術(shù)使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外。此后國家內(nèi)許多醫(yī)院開展了此項技術(shù)，均取得了較好療效。硬通道的優(yōu)點是在電鉆驅(qū)動下進針，速度較快，無需縫線固定。缺點是術(shù)中術(shù)后均需要沖洗，穿刺后不易調(diào)整引流管，有鋼制穿刺針對腦組織二次損傷的可能。因為，硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)為盲穿，易出血，無法止血，金屬管無法在顱內(nèi)預(yù)留時間太長，目前很少使用。（４）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：近年來，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。梁玉敏、趙鴻等報道了神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的經(jīng)驗，與傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)相比，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)點是：無需安置立體定向框架，把不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，具有微創(chuàng)性、精確性、直視性、簡便性、靈活性等優(yōu)點，可避免不必要的腦損傷，為腦出血的治療提供了廣闊的前景。由于此類病人病情重，需急診搶救，應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航費時，費用高，優(yōu)點少，繁瑣，該方面研究資料較少。（5）神經(jīng)內(nèi)鏡在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用：２０世紀(jì)８０年代，Ａｕｅｒ等率先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫獲得成功，開辟了腦內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的新途徑。洪遠、郭志波等利用神經(jīng)內(nèi)鏡通過ＣＴ引導(dǎo)立體定向技術(shù)清除腦內(nèi)血腫，認(rèn)為內(nèi)鏡可以避免開顱，在直視下操作，清除血腫較徹底，且能有效處理活動性出血。雖然內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫損傷小，特別對腦深部血腫，腦室血腫清除有利，其缺點：器械影響手術(shù)野，時間長，術(shù)野小，操作空間也小，不清晰，應(yīng)急手術(shù)能力差。4.側(cè)腦室外引流適用于丘腦出血破入腦室、小腦出血破入腦室伴幕上積水等。展望腦出血是采取內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者尚有較大分歧，無論從理論上，還是臨床上，外科干預(yù)無疑是更積極